Institutul Danone, Food for Health

Lăsați alcoolicul să nu mai bea și să-și ia rămas bun. Subiectul este de fapt mult mai captivant. Ficatul este organul cheie în metabolismul nutrienților (și toxinelor): este trecerea lor obligatorie, între tractul digestiv și circulația generală. Nu există nicio îndoială că orice toxic provenit din tractul digestiv îi poate modifica funcția. De asemenea, nu există nicio îndoială că un ficat cu funcție afectată poate participa la o deteriorare a stării nutriționale.

I- DE LA DIETĂ LA CIROZĂ

1 - Alcool
Toată lumea știe că consumul excesiv de alcool provoacă ciroză. „Consumul de prag” variază semnificativ în funcție de sex: ar putea fi de 20 g/zi pentru femei și de 40 g/zi pentru bărbați.

Riscul de ciroză crește mult mai repede decât consumul de alcool (Figura 1), deoarece efectul toxic al alcoolului este cumulativ. Ar apărea în jurul celui de-al 10-lea an de consum sau chiar mai devreme în cazuri rare (5 ani). Frecvența cirozei, pentru „consumul de prag”, se dublează după 20 de ani și de patru ori după 30 de ani. Aproximativ 30% dintre consumatorii de grăsimi (> 80g/zi) au ciroză la un moment dat sau altul. Efectul toxic al alcoolului nu se reduce prin aportul concomitent de alimente: „a mânca bine” sau „a bea în timp ce mănâncă” nu protejează împotriva cirozei.

În anii 1950, în Statele Unite, oamenii de știință credeau că numai alcoolicii cu o dietă dezechilibrată au dezvoltat ciroză: această idee este falsă. Știm acum că dieta alcoolică (necirotică) se schimbă puțin. În Europa, alcoolicii consumă energie, lipide și carbohidrați echivalenți cu cei ai celor care nu beau. Alcoolul nu este un inhibitor eficient al apetitului! Alcoolul, in vivo, nu „numără” la fel de multe calorii ca in vitro (1g alcool pur = 7 kcal): alcoolicii care își înlocuiesc caloriile alcoolice cu caloriile carbohidrați se îngrașă; reintroducerea alcoolului pentru a înlocui caloriile de carbohidrați sau grăsimi te face să slăbești. O părere comună, la fel de falsă, este că alcoolicul, mai puțin muscular decât alții, mănâncă mai puțină carne pentru a bea mai mult. Nu este asa. În Europa și Franța, aportul de proteine al alcoolicilor și, în cele din urmă, al cirozelor în faza compensată, sunt similare cu cele ale unei populații de non-băutori sau foști băutori. Prin urmare, alcoolul induce ciroza chiar și în absența deficitului de proteine.

2 - Vitamina A
Prea multă vitamină A (sau retinoizi) poate provoca leziuni hepatice. Doza-prag pare a fi de ordinul a 30.000 UI/zi timp de câteva săptămâni. Dar anomaliile histologice par a fi excepționale sub 100.000 UI/zi timp de câteva luni: acestea sunt observate numai cu aportul prelungit de „mega-doze” de vitamine. Leziunile inițiale: necroza hepatocitară și depozitarea lipidelor (steatoză), sunt urmate de fibroză reactivă, în cele din urmă scleroza venelor centrilobulare și ciroză. În plus, alcoolul potențează efectul toxic al vitaminei A.

figura 1

tabelul 1

1 - Dieta și ciroza
Dieta persoanelor cu ciroză este de obicei puțin modificată înainte de apariția semnelor de severitate. Cu toate acestea, un număr mic de pacienți au un aport insuficient de energie și mai ales de proteine, care trebuie compensat, în special în cazurile de ciroză complicată de hepatită alcoolică în care creșterea insuficienței hepato-celulare afectează starea nutrițională. Prin urmare, este de dorit, în special în cazurile de ascită semnificativă, să se evalueze starea nutrițională și să se caute semne de subnutriție (a se vedea Obiectivul nutrițional nr. 7)

2 - Nutriție și ciroză asistată
La pacientul cu ciroză subnutrit, starea nutrițională necesită o dietă bogată în proteine, în timp ce insuficiența hepatică expune riscul de encefalopatie hepatică! Utilizarea suplimentelor proteice îmbogățite cu aminoacizi cu lanț ramificat a depășit în unele cazuri această dificultate. Aporturile nutriționale trebuie calculate pe baza greutății în cazurile de ascită și edem.

În caz de ciroză cu hepatită alcoolică, pare de dorit să se asigure un aport adecvat de azot și energie (puțin mai mare decât în mod normal) de ordinul a 1,4 g proteine / kg greutate uscată/zi și de la 35 la 40 kcal/kg uscat greutate/zi).

INTERESUL RETRAGERII ALCOOLICE ÎN DIVERSE SITUAȚII CU HEPATOPATII
-	Băutorii	EX-BĂUTORI
Hepatita cronică activă B sau C	risc crescut de ciroza *	-
Steatoza alcoolică	10% ciroză la 5 ani	0,2% ciroză la 5 ani
Hepatita alcoolică	50-59% ciroză la 5 ani	Ciroza 18-30% la 5 ani
Ciroza compensată	40% supraviețuire la 5 ani	60% supraviețuire la 5 ani
Riscuri de hepatocarcinom	crescut	scade
Supraviețuirea după anastomoza portocava	40% supraviețuire la 5 ani	75% supraviețuire la 5 ani

masa 2
* în comparație cu foștii băutori

CONCLUZIE

Dacă doriți să evitați ciroza, mai ales dacă sunteți femeie, nu este rezonabil să beți mai mult de 50 g de alcool pur pe zi (5 pahare de vin). Dacă bei mai mult, nu este rezonabil să bei mai mult de 10 ani. Este de dorit să nu-i asociați niciun virus B sau C, nici trunchi de obezitate, nici malnutriție, nici antecedente familiale de hemocromatoză.

În caz de afectare hepatică legată de alcool, oprirea alcoolului este inevitabilă odată cu creșterea speranței de viață, cu excepția după diagnosticul de hepatocarcinom. Prin urmare, nu este nerezonabil să facem tot posibilul pentru a realiza retragerea. Ceea ce nu este niciodată ușor !

Dr. Daniel RIGAUD
Departamentul Hepato-Gastro-Enterologie și Nutriție
Spitalul Bichat - Paris

Bibliografie

Rueff Bernard - Alcool și ficat. În „Alcoologie clinique” Ed. Rueff B. Flammarion Médecine Science (Paris) 1989: 82-90.

Morgan MY - Aspecte nutriționale ale bolilor hepatice și biliare. În „Hepatologie clinică”. Ed. Benhamou JP, Bircher J, McIntyre N, Rizzeto M, Rodes J. Flammarion Médecine Science (Paris) 1993: 1340-85.

„Comportament alimentar dezordonat și complicații microvasculare la femeile tinere cu diabet zaharat insulino-dependent”.
Rydall AC. și colab., N Engl. J Med 1997; 336: 1849-54.

Diabetul de tip 1 afectează grav o adolescentă. I se spune să nu mănânce prea mult, nici prea mult zahăr. Acest lucru poate deranja comportamentul alimentar și poate modifica echilibrul pe termen lung al diabetului. Pentru a evalua relația dintre tulburările de alimentație și impactul microvascular al diabetului, acești autori din Toronto (Canada) au urmărit 91 de fete tinere în vârstă de 15 +/- 2 ani timp de 5 ani.

Douăzeci și nouă la sută dintre aceste fete au avut tulburări alimentare. A existat o asociere statistică între tulburările de alimentație la începutul studiului și severitatea retinopatiei 5 ani mai târziu. Progresia retinopatiei a fost observată la 24% dintre pacienții fără tulburări de alimentație, la 43% dintre pacienții cu tulburări moderate și la 86% dintre pacienții cu tulburări severe. Atunci când sunteți o fată tânără cu diabet zaharat, este, prin urmare, mai bine să vă adaptați insulina la dieta dvs., mai degrabă decât să creșteți insulina și să vă restricționați prea mult dieta în zaharuri și grăsimi.

Mult mai multe vitamine, puțin mai puțină speranță de viață

„Studiu randomizat alfa tocoferol și suplimente de beta caroten cu privire la incidența evenimentelor coronariene majore la bărbații cu infarct miocardic anterior”.
Reamintește JM și colab., Lancet 1997; 349: 1715-20.

O dietă bogată în fructe și legume, deci în alfa-tocoferol și beta-caroten, substanțe legate de vitaminele A și E, este asociată cu un risc mai scăzut de cancer (colon) și boli coronariene, aceste vitamine având proprietăți antioxidante. Într-un studiu prospectiv finlandez cu extragere aleatorie și placebo dublu, autorii au urmărit 1.862 de bărbați de vârstă mijlocie (60 +/- 4 ani) supuși inițial suplimentării cu alfa-tocoferol (50 mg/zi), beta-caroten (20 mg/d), ambele sau nici una. Pacienții au fost fumători (40 de pachete/an), destul de grele (indicele de greutate/înălțime2: 26,5), au avut deja un infarct miocardic și au fost urmăriți timp de 5 ani.

Cele 424 de accidente coronare care au avut loc au fost distribuite armonios între cele 4 grupuri. Infarctele miocardice fatale au fost, totuși, mai frecvente cu suplimentarea cu vitamina A sau A și E decât cu placebo. Riscul relativ corectat a fost 1,75 (vitamina A) și respectiv 1,6 (vitaminele A + E) (p

Uimirea pacienților cu hepatită cărora li se spune că pot mânca ouă sau ciocolată fără niciun risc pentru ficat, arată că multe concepții greșite circulă în ceea ce privește alimentele în lume.cursul hepatitei. Trei recomandări simple rezumă ce să sfătuim.

În primul rând, în cazul hepatitei acute, nu există niciun motiv pentru a impune o dietă restrictivă cu conținut scăzut de calorii. O astfel de dietă nu beneficiază de evoluția hepatitei. Are dezavantajul agravării asteniei și pierderii în greutate, prelungind astfel inutil convalescența. Dimpotrivă, este recomandabil să recomandați o dietă bogată în calorii. Deoarece pacienții sunt adesea greați seara (cel puțin inițial), li se poate recomanda să mănânce mai mult dimineața, mai ales că, în general, preferă alimentele și băuturile cu zahăr. În icter, datorită scăderii secreției de săruri biliare, alimentele grase pot fi greu de digerat. În cazurile în care sunt bine tolerate, nu există niciun motiv pentru a le interzice.

În al doilea rând, în hepatitele cronice (cauzate în principal de virusurile B și C), dieta ar trebui să fie complet normală, deoarece ficatul funcționează normal. A merge fără ciocolată, ouă sau foie gras nu are nicio justificare. Dacă aceste alimente sunt uneori slab tolerate, se datorează tulburărilor „dispeptice” sau colopatiei funcționale care nu au legătură cu hepatita.

A treia recomandare este evitarea alcoolului. În hepatitele acute, pacienții nu doresc de obicei să bea băuturi alcoolice. Deși alcoolul în cantități moderate nu a fost niciodată dovedit științific că este dăunător în această situație, abstinența este rezonabilă. În hepatitele cronice B sau C, sa demonstrat că alcoolul crește activitatea histologică, promovează fibroza și progresează spre ciroză. În plus, în hepatita C, alcoolul crește viremia. Prin urmare, pacientul trebuie încurajat să se abțină.

Sfaturile esențiale privind dieta în timpul hepatitei pot fi, prin urmare, rezumate în aceste trei recomandări: urmați o dietă bogată în calorii, mai degrabă carbohidrați, în timpul hepatitei acute, mâncați o dietă normală în caz de hepatită cronică și evitați alcoolul în ambele cazuri.

Profesorul Serge ERLINGER
Șef secție Hepatologie
Spitalul Beaujon - Clichy