Institutul Danone, Food for Health

Dr. Martine PELLAË

Excesul de greutate și obezitatea la femeile gravide, dar și subțierea constituțională sau dobândită, pot fi o sursă de sarcină sau complicații neonatale. Îmbunătățirea situației nutriționale a mamei înainte de concepție ar putea face posibilă limitarea riscurilor care compromit viitorul nou-născutului.

Un sondaj național efectuat în 1998 la 14.088 de femei arată că situația sănătății în timpul nașterii continuă să se îmbunătățească. Prematuritatea și hipotrofia reprezintă încă 40% din motivele spitalizării.

Printre numeroșii factori implicați în progresul lin al sarcinii și al nașterii, există un factor determinant: adecvarea adecvată a aportului alimentar la necesități. Creșterea suficientă în greutate indică un aport caloric adecvat, cel puțin cantitativ. Deși nu este necesară întreruperea dietei femeilor însărcinate cu greutate normală, va fi totuși necesară reechilibrarea tiparului alimentar al femeilor cu risc. Într-adevăr, supraponderalitatea și obezitatea, dar și subțierea constituțională sau dobândită, pot fi o sursă de sarcină sau complicații neonatale.

I - COSTUL ENERGETIC AL SĂRNĂNII

În timpul sarcinii, aportul de energie trebuie să asigure menținerea de țesuturi materne și fetale noi, creșterea metabolismului de bază legată de creșterea masei țesuturilor, creșterea rezervelor materne (lipide în țesutul adipos matern) și acoperirea nevoilor fătului anexele sale (uter, placenta, lichid amniotic).

În timpul fazei anabolice (primele două trimestre ale sarcinii), costul caloric al creșterii fetale rămâne scăzut și mai ales datorită expansiunii volumului și stocării de energie și azot în anumite țesuturi (sâni, uter, anexe). La șase luni, fătul cântărește puțin mai mult de un kilogram, de unde și posibilitatea mamei de a acumula rezerve de grăsime până în a 6-a lună pentru al treilea trimestru de sarcină.

În timpul fazei catabolice (al treilea trimestru), fătul ia parte din energia necesară creșterii sale din rezervele materne. Începând cu săptămâna 25, creșterea greutății apendicelor și a fătului este exponențială. Un făt care a luat anterior 5 până la 6 g pe zi va câștiga în medie 20 până la 25 g pe zi (Tabelul 1).

Creștere în greutate	A 10-a săptămână	A 20-a săptămână	A 30-a săptămână	A 40-a săptămână
Fetus (g)	15	320	1.500	3.500
Placentă și lichid amniotic (g)	40	400	1.050	1.250
Uter și sâni (g)	150	750	1.100	1.300
Sânge (g)	100	500	1.100- 1.300	1.100 - 1200
Fluide interstițiale (g)	100	200-400	400-800	1.000 - 1.200
Rezerve de grăsime (g)	200-300	800-1.600	2.000 - 3.500	2.000 - 4.000
TOTAL	600-700	3.000 - 4.000	7.000 - 9.000	12.000 - 12.500

Din cele 12 kg luate în timpul sarcinii, doar 2 până la 4 kg sunt țesut adipos.

Conform Importanței nutriției prenatale, p34-48 în „Nutriție și renutriție în practica pediatrică”, C. POLONOVSKI și colab., Expansion Scientifique Française, 1992.

II - ADAPTAREA METABOLICĂ A SARCINII

Unele femei sunt supraponderale la momentul concepției sau au o creștere în greutate de 20 kg în timpul sarcinii; dimpotrivă, femeile cu un nivel scăzut de construcție, cu puține rezerve, pot pierde țesut adipos în timpul gestației. Cum fac aceste femei gravide cu un statut nutrițional atât de diferit față de această situație anabolică dinamică a sarcinii? Sunt posibile trei mecanisme de adaptare: creșterea masei grase (+ 3 până la 5 kg), reducerea activității fizice sau modularea metabolismului bazal.

Diferența dintre o femeie bine hrănită și o femeie subnutrită constă în stocul de grăsime acumulat până în a 20-a săptămână: 3 până la 4 kg sunt suficiente pentru a acoperi cheltuielile de întreținere. În timpul fazei anabolice a sarcinii, creșterea masivă a secreției de progesteron duce la o scădere a cheltuielilor energetice de odihnă cu aproximativ 10%: nevoile scăzute sunt asociate cu economia de energie. Astfel, în primele două trimestre, dacă dieta este normală, variată, echilibrată, nerestrictivă, nu este necesar să se sfătuiască creșterea aportului de alimente pentru a asigura o dezvoltare armonioasă a fătului și menținerea unei stări. sănătate în viitoarea mamă. Prin urmare, suntem departe de zicala clasică: „O femeie însărcinată trebuie să mănânce pentru doi”. Doar în cazurile de subnutriție ar trebui crescut aportul de energie, deoarece există o relație între greutatea mamei înainte de concepție, creșterea în greutate în timpul sarcinii și greutatea copilului la naștere.

În timpul celui de-al treilea trimestru, energia fetală necesară în timp ce crește, rămân reduse (100 până la 120 kcal/zi în cursul celei de-a 9-a luni). Femeile însărcinate pot fi, prin urmare, satisfăcute cu creșterea moderată a aportului caloric zilnic (cu aproximativ 150 kcal/zi) în ultimul trimestru de sarcină. Apoi recomandă doar o gustare suplimentară în timpul zilei.

III - LIMITELE ADAPTĂRII

Numeroase studii epidemiologice au arătat că aportul prea mic de energie duce la un risc mai mare de hipotrofie fetală (greutatea la naștere mai mică de 2,5 kg). Cu toate acestea, mortalitatea perinatală este cu atât mai importantă cu cât greutatea la naștere este mică. Această situație frecventă în țările în curs de dezvoltare nu este excepțională în Franța în rândul femeilor din medii defavorizate sau care au urmat diete foarte restrictive sau prost adaptate nevoilor nutriționale ale sarcinii lor.

Pe termen mai lung, este posibil ca adaptarea fetală la deficiențe nutriționale să inducă sechele metabolice: studiile sugerează originea fetală a anumitor boli care apar la vârsta adultă.

De fapt, bebelușii mamelor subnutriți ar putea dezvolta un metabolism scrupulos, „gospodar”, predispunându-i la o mulțime de patologii, deoarece nu sunt adecvate pentru excesul nutrițional ulterior.

Incapacitatea femeilor subnutrite de a acumula suficiente stocuri de grăsime explică parțial disparitatea geografică a hipotrofiei fetale: 6% în Europa, mai mult decât dublu în Africa (14%) și de cinci ori mai mare în Asia de Sud-Vest. (31%). Bolile infecțioase și parazitare, sarcinile precoce sau apropiate sunt factori etiologici, dar dieta joacă un rol major.

IV - Sarcina și creșterea greutății ideale

În primele nouă săptămâni, creșterea în greutate este scăzută, deoarece fătul cântărește doar 5 grame la sfârșitul acestei perioade! De obicei, este lent până la a 18-a săptămână, apoi accelerează până la a 28-a săptămână pentru a încetini înainte de naștere.

Indiferent de creșterea totală în greutate, creșterea insuficientă în greutate până la sfârșitul celui de-al doilea trimestru dublează riscul de întârziere a creșterii intrauterine și triplează cea a hipotrofiei fetale. În ultimul trimestru, creșterea în greutate prea mică dublează riscul de prematuritate.

În timp ce o femeie cu greutate normală și o dietă echilibrată nu trebuie să-și schimbe dieta în timpul sarcinii, la fel nu se aplică femeilor supraponderale și subnutrite. În caz de supraponderalitate sau obezitate, ar fi de dorit a priori să se obțină o dietă mai echilibrată și o pierdere în greutate înainte de concepție. Dacă acest lucru nu a fost posibil, nu ar trebui să încercăm să o facem pe gravidă să piardă în greutate, deoarece ar fi dificil să se acopere nevoile de micronutrienți: este, prin urmare, necesar să se evite modelele alimentare prea restrictive (mai puțin de 1700 kcal/zi). Pe de altă parte, este relevant să se limiteze creșterea în greutate, deoarece kilogramele acumulate în timpul sarcinii cresc riscul de complicații medico-obstetricale și tind să persiste postpartum la femeile cu un indice de masă corporală ridicat.

În schimb, la femeile cu risc nutrițional (Caseta 1) și la femeile slabe, este imperativ să se promoveze creșterea în greutate în timpul gestației, pentru a împiedica să aibă un copil cu o greutate prea mică la naștere (Tabelul 2).

IMC	Greutatea de luat (în kg peste 9 luni)
29	6-10

Conform lui Abrams B. și colab., Am. J. Clin. Nutr. 2000, 71: 1233S - 1241S.

V - DIETE RESTRICTIVE ȘI VIITORUL NOU-NĂSUTULUI

O dietă restrictivă este o sursă de riscuri, în special pentru femeile care continuă în timpul sarcinii, obsesia lor pentru subțire și pentru pacienții cu greutate normală, „victime ale sindromului croitorului”, un croitor pe care doresc să-l poată pune din nou după naştere.

Monitorizarea aproape obsesivă a unei diete inadecvate nevoilor materne și fetale poate induce malnutriția fetală, expunând riscul de întârziere a creșterii intrauterine și, prin urmare, a copiilor hipotrofi. Studiile arată că, pe lângă riscurile neonatale imediate, sugarii cu hipotrofe la naștere sunt mai expuși la vârsta adultă la hipertensiune arterială, anomalii ale metabolismului glucidic, boli coronariene.

Primul și al doilea sfert	Riscul de hipotrofie fetală și întârzierea creșterii intrauterine.
Al treilea trimestru	Risc crescut de prematuritate.

VI - CONCLUZIE

În ciuda posibilităților considerabile de adaptare fiziologică, un aport adecvat de energie este esențial pentru a optimiza greutatea la naștere, un criteriu esențial al morbidității și mortalității neonatale.

O consultare individuală va lua în considerare starea nutrițională și IMC-ul femeii în momentul concepției, istoricul medical, stilul ei de viață și obiceiurile alimentare înainte și în timpul sarcinii. În mod ideal, starea nutrițională a mamei ar trebui îmbunătățită înainte de concepție.

BIBLIOGRAFIE

Bringer J., Galtier-Dereure F., Boegner C., Boulot P. Influența greutății asupra sarcinii. Reproducerea umană și hormoni.
1998; 11: 533 - 539.

Papiernik E., Potier de Courcy G.Hrana în timpul sarcinii și alăptării. Nutriția umană.
INSERM. Nathan, Paris. 1996; 105 - 110.

Putet G. Nevoile nutriționale ale femeilor însărcinate.
Arc. Medic pediatru. 1997 (supl. 2): 131-134.

Valat A.S. Consecințele subțirii și obezității asupra sarcinii și nașterii.
Rev. Pr. Gynecol. Obstet. 1999; 94: 384 - 387.

Hrănirea gravidei. Recomandări și sfaturi practice.
Brosura CERIN.

Tendințe privind incidența bolilor coronariene și modificări ale dietei și stilului de viață la femei. HU F.B. și colab., N. Engl. J. Med., 2000; 343: 530-537.

În ultimii treizeci de ani, mortalitatea prin infarct miocardic a scăzut considerabil în țările dezvoltate. Cauzele acestei scăderi nu sunt încă pe deplin înțelese: incidență mai mică a infarctului miocardic, supraviețuire mai bună după infarct? Autorii acestui studiu au folosit datele din Studiul de sănătate al asistenților medicali pentru a studia longitudinal, la aceeași populație de femei, evoluția incidenței infarctului miocardic și a stilului de viață.

85.941 de femei inițial libere de cancer și patologii cardiovasculare au fost astfel urmărite din 1980 până în 1994, cu o colecție regulată a obiceiurilor lor alimentare și a factorilor non-alimentari de risc cardiovascular (fumat, menopauză, greutate, terapie de substituție hormonală). Vârstele acestor femei la includerea în studiu au variat de la 34 la 59 de ani.

În timpul urmăririi de 14 ani, s-au produs 1.304 infarcturi miocardice (946 non-letale și 358 letale). După ajustarea în funcție de vârstă, incidența infarctului miocardic la această populație a scăzut cu 31% între 1980 și 1994.

În aceeași perioadă, proporția fumătorilor a scăzut cu 41%, cea a femeilor supuse terapiei de substituție hormonală a crescut cu 175%, iar cea a femeilor supraponderale (IMC = 25 kg/(m) 2) a crescut cu 38%. Dieta s-a îmbunătățit considerabil, în special cu o creștere semnificativă statistic a aportului de fibre, folat și acizi grași polinesaturați.

Împreună, aceste modificări ale stilului de viață au reprezentat 68% din scăderea numărului de infarcturi miocardice. Această scădere ar fi fost mai accentuată dacă schimbările favorabile ale stilului de viață nu ar fi fost parțial compensate de creșterea numărului de femei supraponderale.

Modificările stilului de viață recomandate de obicei pentru prevenirea infarctului miocardic par, așadar, eficiente, cel puțin la femei ... anglo-saxoni și asistenți medicali.

Dintr-o varietate de cicoare sălbatică, andive, așa cum o știm, a fost cultivată pentru prima dată în 1850 în Belgia.

Un aliment cu consum redus de energie (8-9 kcal/100 g), andive se caracterizează mai ales prin conținutul foarte ridicat de apă (94-95%). În ceea ce privește macro-nutrienții, andivele sunt complet lipsite de grăsimi și conțin foarte puține proteine (1%) și carbohidrați (aproximativ 1%). Avantajele sale? Un aport foarte interesant de fibre: 2,5 g/100 g. Fibrele de andive sunt formate în principal din celuloze și hemiceluloză, care îi conferă textura crocantă. Gătite, aceste fibre sunt foarte bine tolerate, dar probabil mai puțin eficiente.

Endive este, de asemenea, o sursă excelentă de minerale și oligoelemente, în special potasiu și seleniu. Endive se caracterizează și prin niveluri apreciabile de vitamina C (5-10 mg/100 g) și acid folic (50 µg/100 g).

Gestionarea obezității este un proces foarte lung. Mulți pacienți și medici se uzează și caută, împreună sau separat, „tratamentul ușor” la îndemâna tuturor. Cu toate acestea, o intervenție chirurgicală are o latură „radicală” atractivă. Gastroplastiile sunt, prin urmare, atractive, dar la ce ne putem aștepta cu adevărat de la ele? ?

Gastroplastia este o recalibrare a stomacului, menită să-i reducă volumul „util” la aproximativ 60 ml. Există mai multe tipuri: bypass gastric (bypass gastric) în care o buclă jejunală este anastomozată în partea superioară a stomacului, gastroplastie verticală (capsare) și cea mai recentă, banda gastrică care acționează ca o centură gonflabilă în jurul părții superioare a stomac.

Nu există nicio îndoială că pacienții, după gastroplastie, pierd în greutate și chiar slăbesc mult în primii 2 ani (15-20 kg). Ei pierd masa de grăsime (60-70%) și, de asemenea, masa slabă (30-40%). Își reduc masiv ingesta, cu unele anorexii reale și aporturi mai mici de 800 kcal și 40 g de proteine pe zi.

Frecvent, mesele devin imposibile, canalul inferior lățime de 7 până la 9 mm tolerând numai alimentele mestecate mult timp sau nu prea tari (legumele crude, fructele și, desigur, unele carne merg destul de prost). Nu mai este atât de ușor să bei în timp ce mănânci, deoarece distensia pungii generează dureri descurajante. Deci, unii pacienți mănâncă „băând sau sugând” (băuturi răcoritoare, înghețată, tartine).

Unul din cinci pacienți trebuie re-operat în termen de 5 ani, pentru tulburări de alimentație sau complicații chirurgicale. Potrivit seriei, 30 până la 50% dintre pacienți se întorc în greutate, iar 20% și-au recâștigat greutatea anterioară 10 ani mai târziu.

Deci ce să fac? Nu operați la pacienți cu obezitate necomplicată, cum ar fi obezitate moderată (IMC între 30 și 40 kg/(m) 2) sau ginoid la o femeie tânără, rețineți că gastroplastia, prin contracararea unei tulburări alimentare, poate provoca destabilizare mentală ( iritabilitate, anxietate, depresie). Explicați pacientului că consecințele operației de bypass gastric pe termen foarte lung sunt încă necunoscute și că, prin urmare, trebuie să accepte continuarea sprijinului dietetic și nutrițional de către o echipă competentă! Într-adevăr, acești pacienți care „s-au saturat” să încerce consultații medicale și doresc „să scape” de obezitate, nu respectă cu ușurință supravegherea medicală.

Prin urmare, un serviciu foarte specializat în tratamentul obezității nu ar trebui să opereze mai mult de 0,3% din pacienții săi obezi !

Prof. Daniel RIGAUD
CHU Le Bocage, Dijon