Adevăratele indicații ale nutriției parenterale

obiective educaționale

Cunoașteți riscurile asociate cu nutriția enterală și nutriția parenterală
Cunoașteți criteriile de alegere între nutriția enterală și nutriția parenterală
Specificați indicațiile pentru nutriția parenterală periferică
Identificați indicațiile incontestabile pentru nutriția parenterală ?

Introducere

Spre deosebire de terminologia anglo-saxonă care încorporează și suplimentarea orală sub denumirea de „nutriție enterală”, vom rezerva termenul de „nutriție enterală” (EN) pentru administrarea soluțiilor prin tub, situs gastric sau jejunal.

Criterii pentru alegerea între NP și NE

Indicația nutriției enterale sau parenterale este ghidată de colectarea celor patru parametri principali care sunt evaluarea stării nutriționale, nivelul de ingestie din ultimele două săptămâni, posibila existență a hipermetabolismului și pierderile digestive. Alegerea unei căi de nutriție parenterală este rezultatul a două întrebări succesive: există o indicație pentru nutriția artificială? Dacă da: de ce nu se poate alege nutriția enterală ?

Nutriția enterală, dezvoltată inițial în Franța de Étienne Levy la începutul anilor 1970, s-a impus rapid ca o tehnică majoră de renutriție. Mai fiziologic decât nutriția parenterală, este tehnica de alegere atunci când tractul digestiv este funcțional. Mai multe studii și-au demonstrat superioritatea față de nutriția parenterală în diferite situații, reducând rata complicațiilor infecțioase. Spre deosebire de nutriția parenterală, aceasta previne atrofia viloasă intestinală și translocația potențial bacteriană [2]. În plus, ar avea un efect benefic asupra stimulării sistemului imunitar și asupra răspunsului inflamator sistemic la un atac [3].

Contraindicațiile formale pentru NE sunt următoarele: obstrucție intestinală organică, vărsături repetate sau incoercibile, suprafață intestinală funcțională insuficientă. În afară de aceste contraindicații, existența unei patologii digestive nu ar trebui să însemne renunțarea la utilizarea căii enterale. Astfel, prezența leziunilor rectului sau colonului sau chiar a intestinului subțire nu este în sine o contraindicație. Ocluzia funcțională și pseudo-obstrucția se pot îmbunătăți odată cu tratamentul și pot deveni compatibile cu nutriția enterală. Nici diareea nu trebuie considerată un eșec, dar ar trebui să conducă la o investigație a cauzei acesteia sau la respectarea slabă a regulilor de administrare. Atunci când există maldigestie, în special în cazul gastrectomiei sau insuficienței pancreatice, NE rămâne eficient deoarece fluxul continuu scăzut îmbunătățește condițiile de digestie și absorbție. În cele din urmă, dacă hrănirea orală este imposibilă din cauza unei obstrucții esofagiene sau gastrice sau a unei tulburări de înghițire, este posibil să se depășească acest lucru prin plasarea unui stomă de hrănire.

Poziția de principiu în favoarea nutriției enterale, deoarece tractul digestiv este funcțional, trebuie totuși calificată în anumite situații pe care le vom specifica mai târziu.

Complicațiile nutriției enterale

Complicațiile sunt rare, dar sunt adesea cauza reducerii sau opririi rezervelor enterale. Dintre aceste complicații, un anumit număr este legat de o indicație slabă de NE sau de conduita acestuia fără corecția cofactorilor asociați. Regulile pentru administrarea NE sunt rezumate în Tabelul (1). Criteriile pentru alegerea primului traseu sunt prezentate în figura (1).

Complicații digestive

Intoleranță digestivă ridicată: boală de reflux gastroesofagian și vărsături

Mai mulți factori favorizează aceste complicații: poziționarea slabă a sondei, rata de perfuzie prea rapidă în timpul inițierii NE, existența unei încetiniri a golirii gastrice, poziția culcată a pacientului. Verificarea sistematică a poziționării sondei de alimentare după introducere, instilația inițială la un debit scăzut și continuu, poziția pe jumătate așezată și utilizarea procineticii reduc frecvența acestui tip de complicații.

Diaree

Incidența sa variază în funcție de populația studiată și de definiția utilizată (între 2 și 70%). Medicația enterală, prezența substanțelor osmolare neabsorbabile, infuzia cu flux mare, implicarea mucoasei intestinale sau golirea gastrică crescută pot duce la diaree [4]. Tratamentul preventiv se bazează pe respectarea bunelor practici privind administrarea NE. Întârzierea tranzitului intestinal, precum și prescrierea unei diete bogate în fibre alimentare fac parte integrantă din gestionarea acestor situații. De asemenea, trebuie exclusă colita pseudomembranoasă [5].

Complicații infecțioase

Pneumopatii

Incidența bolilor pulmonare la pacienții cu terapie intensivă enterală variază de la studiu la studiu (5 până la 60%), deoarece implicația directă a NE în fiziopatologia bolilor pulmonare este dificil de stabilit. Sunt descrise două mecanisme: inhalarea masivă a substanței nutritive rare, și inhalările oculte repetate. Au fost identificați mai mulți factori de risc: culcat, vârstă avansată, tulburări de conștiență, gastropareză asociată cu anumite patologii și anumite tratamente (opioide, sedative, curare) [5]. Metodele tehnice permit prevenirea acestei complicații: poziția semi-așezată, perfuzia la volume mici și debitele inițiale, măsurarea reziduului gastric la pacienții cu risc. Factorii de risc de inhalare sunt prezentați în Tabelul 2.

Implicarea orofaringiană

NE prin tubul nazogastric poate fi complicat de procesele nazofaringiene și sinusale inflamatorii sau infecțioase. Utilizarea unui cateter de calibru mic, fixarea bună pe piele fără presiune pe nară și utilizarea cateterelor nazogastrice pentru o perioadă limitată de timp, reduc aceste complicații ale evoluției benigne.

Infecții în care cateterul trece prin piele

Incidența lor scade după implementarea protocoalelor de profilaxie a antibioticelor în timpul plasării tuburilor de gastrostomie și jejunostomie.

Au fost descrise abcese partiționate de-a lungul traseului sondei sau peritonită localizată. Îndepărtarea cateterului este adesea necesară. Este asociat cu un tratament sistemic cu antibiotice, precum și cu drenarea oricăror colecții.

Complicații metabolice

Mai rare decât în timpul PN, complicațiile metabolice, cum ar fi hiperglicemia sau hipoglicemia, hiper- sau hiponatremia, precum și deficiențele de vitamine și minerale etc. sunt totuși posibile și justifică monitorizarea biologică.

Complicațiile nutriției parenterale

Complicațiile PN se încadrează în două mari categorii: tehnică și metabolică. Primele sunt mecanice (secundare cateterelor, pompelor, liniilor, conectorilor) și infecțioase (secundare riscului septic legat de prezența cateterului venos). A doua este metabolică sau nutrițională, legată de aporturile intravenoase [6, 7]. Principiile principale de administrare a PN sunt rezumate în tabelul (3).

Complicații tehnice

Acestea sunt legate în principal de accesul venos central. Complicațiile imediate, secundare puncției și cateterizării, sunt răni venoase sau arteriale, pneumotorax, malpoziție a cateterului și alte multiple complicații, inclusiv leziuni ale nervilor, leziuni ale canalelor limfatice.

Blocajele cateterului au ca rezultat incapacitatea de a perfuza lichid prin cateter și/sau de a extrage sângele. Ele pot fi secundare unui cheag, malpoziție, răsucire sau obstrucție a lumenului printr-un depozit de lipide sau substanță minerală. Acestea sunt prevenite prin clătirea cateterului sub presiune pozitivă la sfârșitul perfuziei cu nutrienți. În afară de complicațiile comune oricărei cateterizări venoase, complicațiile specifice camerelor implantabile sunt complicațiile cutanate de lângă cameră: absența vindecării, ulcerarea, necroza cutanată în cazul perfuziei subcutanate.

Complicații infecțioase

Ele sunt prima complicație asociată cu nutriția parenterală la domiciliu (NPAD). Incidența infecțiilor cu NPAD este de aproximativ 0,8 la 1.000 de zile de cateter, în funcție de centru și țară. Există 4 surse de contaminare a unui cateter: flora cutanată, introducerea germenilor în timpul diferitelor manipulări, sângele în timpul bacteriemiei de către un centru septic îndepărtat și, în mod excepțional, substanțele nutritive. Aplicarea protocoalelor terapeutice face posibilă evitarea retragerii sistematice a cateterelor în caz de infecție, a cărei gestionare va depinde de prezența semnelor locale, generale, de starea hemodinamică a pacientului și de germenul în cauză [5, 8].

Tromboza venoasă

Tromboza venoasă a liniei centrale este o complicație potențial gravă și probabil subestimată. O prevalență a trombozei cu 20% a fost găsită în sepsisul legat de cateter. Incidența trombozei venoase este de aproximativ 0,027 cazuri/cateter/an (IC 0,02-0,034), dar incidența reală este mai mare, deoarece în multe cazuri este asimptomatică. Doza mică de anticoagulante orale (warfarină) poate reduce riscul de tromboză venoasă centrală la pacienții cu NPAD pe termen lung. Cu toate acestea, studiile sunt rare, se referă în principal la populațiile cu cancer și găsesc rezultate discordante. În NPAD pe termen lung pentru insuficiența intestinală benignă, protocoalele sunt multiple și foarte variabile de la o echipă la alta. Studiile randomizate vor fi utile în determinarea celor mai eficiente protocoale de prevenire. Semnele evocative sunt febra izolată, disfuncția cateterului, greutatea membrului superior, durerea umărului, cianoza, edemul mâinii, distensia venoasă sau circulația hemi-toracică colaterală.

Complicații metabolice

Indicațiile formale ale PN

PN centrală este necesară doar la câțiva pacienți. Este indicat atunci când nutriția enterală este contraindicată sau când toleranța sa nu acoperă complet necesitățile energetice și/sau hidroelectrolitice. Schematic, se mențin următoarele indicații: obstrucție intestinală acută sau cronică, vărsături repetate sau incoercibile, insuficiență intestinală, eșecul unui NE bine condus sau neoptim. Insuficiența intestinală este definită ca incapacitatea de a menține autonomia din punctul de vedere al stării nutriționale sau a fluidului-electrolit. Etiologiile sunt reprezentate de sindromul intestinului scurt, tulburări motorii, boli intestinale precum enterita postradică. Cel mai adesea, PN este complementară căii orale sau enterale, a cărei toleranță sau absorbție este insuficientă pentru a asigura menținerea sau corectarea subnutriției [7, 10]. În caz de sindrom de malabsorbție, trebuie luat în considerare coeficientul de utilizare digestivă în evaluarea intrărilor, astfel încât să permită reducerea aporturilor de PN cât mai curând posibil.

PN exclusiv se realizează, „mâna forțată”, în unele situații: a) obstrucție intestinală organică, b) vărsături repetate sau incoercibile, c) pseudo-obstrucție cu intoleranță alimentară completă. Algoritmul decizional pentru tipul de asistență nutrițională este prezentat în Figura 2.

Indicarea PN pe ruta venoasă periferică

Factorii care limitează utilizarea căii NP periferice sunt capitalul venos disponibil și osmolaritatea fluidelor care trebuie perfuzate, care trebuie să fie mai mică de 800 mosm/l. Aceste constrângeri limitează utilizarea căii venoase periferice la PN pe termen scurt, în general sărace în calorii. Nu există studii care să demonstreze eficacitatea nutriției parenterale periferice. Cu toate acestea, indicațiile trebuie discutate de la caz la caz, în special în așteptarea reluării rapide a unei diete normale (chirurgie digestivă simplă) sau în așteptarea eficacității depline a nutriției enterale începute treptat simultan. Astfel, decizia de a efectua PN prin calea venoasă periferică sau centrală depinde în mare măsură de durata previzibilă. Practic, PN de două săptămâni sau mai puțin poate fi efectuat pe calea venoasă periferică, în timp ce un PN mai lung trebuie efectuat pe calea venoasă centrală [5]. Alegerea nutriției ar trebui să se concentreze pe cel mai mic hiperosmolar posibil (

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie