Apendicita - Chirurgie pediatrică

APENDICITA ACUTĂ A COPILULUI

1. INTRODUCERE

Excepțional înainte de 1 an, rar (dar posibil) la copiii cu vârsta sub 3-4 ani, unde are un aspect înșelător, frecvent după 5-6 ani.

Dacă durerea abdominală a copilului mic ar trebui să caute în mod sistematic o invaginație acută, la copilul mai mare orice durere abdominală tinde să fie etichetată „apendicită” de către familii sau chiar de unii medici.

Prin urmare, problema aproape zilnică pentru medic și chirurg va fi aceea de a nu rata diagnosticul, care este îngreunat de natura adesea înșelătoare a simptomelor, dar și de a nu opera pentru „apendicită” orice copil care are dureri în stomac.

Existența apendicitei cronice este foarte dezbătută și pare îndoielnică.

2 ANATOMO-PATOLOGIE

Apendicele este un organ limfoid orb atașat la cecum.

Apendicita apare atunci când lumenul său este obstrucționat (stercolit, paraziți, hiperplazie limfoidă, constipație etc.), rezultând stază și suprainfecție.

Sunt descrise mai multe etape:

2.1 Apendicita acută catarală

-Inflamația limitată la mucoasă
-Apendicele congestiv, roșu, umflat și inflamator
-Reacție frecventă a ganglionilor limfatici vecini

2.2 Apendicita acută supurativă

-Anexă mărită, membrane false
Prezența celulelor polimorfonucleare în straturile musculare

2,2,1 Apendicită flegmonă

Apendice mare, infiltrată

2,2,2 Abces de apendicită

Colecție purulentă în lumen, aderentă la organele vecine

2,3 Apendicita acută gangrenoasă

-Parțial sau total, perforație timpurie
-Necroză ischemică

Peritonită localizată cu aglutinare a buclelor subțiri și a omentului

2.5 Abcese peri-apendiculare

-Modalitatea evolutivă a plastronului

2.6 Peritonită generalizată

Prin perforarea bruscă a apendicelui în peritoneul liber sau prin difuzie.

3 CLINICĂ

3.1 Forma tipică de apendicită iliacă acută dreaptă la copii cu vârsta peste 4 ani

3,1,1 Semne funcționale

-Durere cu debut progresiv în fosa iliacă dreaptă
-Greață sau vărsături sau anorexie simplă
-Constipație

3,1,2 Semne generale

-Febra moderată la 38 ° -38 ° 5
-Puls accelerat

3,1,3 Semne fizice

Durere rafinată în fosa iliacă dreaptă (punctul Mac Burney)
Apărare ulterioară a peretelui abdominal și uneori chiar contractură
Limba Saburral
Examen rectal (dificil de efectuat la copii): durere localizată în dreapta și deasupra
3.2 Tabelele atipice

3,2,1 Datorită locației

Poziția apendicelui prezintă numeroase variații anatomice datorate, pe de o parte, rotației embriologice mai mult sau mai puțin complete a cecului și, pe de altă parte, localizării capătului apendicular în raport cu cecul.

3,2,1,1 Apendicită retro-cecală

-Durere mai posterioară, deasupra creastei iliace, chiar lombară dreaptă cu psoită, fără apărare

3,2,1,2 Apendicita pelviană

-Durere suprapubiană, semne de iritare a vezicii urinare sau rectale (diaree), fără apărare

3,2,1,3 Apendicită subhepatică

-Durere superioară în hipocondrul drept

3,2,1,4 Celelalte forme sunt rare: apendicita hernială, apendicita stângă (situs inversus)

3,2,2 Din cauza vârstei: apendicită la copii sub 3 ani

-semnele de debut sunt adesea foarte înșelătoare: tabel de gastroenterită febrilă, ORL sau infecție respiratorie

-Într-o etapă ulterioară, adesea revelatoare, sunt asociate: deteriorarea stării generale, febră mare, diaree, abdomen meteorizat, apărare sau chiar contractură.

3,2,3 Din cauza simptomatologiei

3,2,3,1 Forme aspre

-Doar durerea este prezentă, uneori scaun ectopic. Febra poate lipsi și greața înlocuită de lipsa de aparență simplă. Aceste forme pot corespunde uneori unei apendicite de început.

3,2,3,2 Semne înșelătoare

-Diareea poate înlocui constipația
-ORL sau semne pulmonare (tuse etc.)
-Locație neobișnuită a durerii
3.3 Formulare avansate

3.3.1 Plastronul apendicular

Febra, masă dureroasă limitată a IDF, ecranare parietală

3,3,2 Abcese apendiculare

În urma unui plastron cu semne clinice marcate, apărare sau contractură localizată.
Abcesul din bazinul mic este o formă deosebit de înșelătoare și o sursă de diagnostic greșit. Valoarea examinării rectale digitale

3,3,3 Peritonită apendiculară

Prezența puroiului în cavitatea peritoneală, fie prin difuzia unui abces apendicular, fie prin perforarea apendicelui în cavitatea peritoneală
Semnele clinice sunt marcate cu contractură generalizată a peretelui abdominal

4 EXAMENE SUPLIMENTARE

Aceste examinări vor fi solicitate în funcție de simptome. În fața unei picturi tipice, acestea nu prezintă niciun interes, dar vor fi utile în fața picturilor atipice.

4,1,1 CRP: cel mai bun marker biologic al sepsisului (cu toate acestea, trebuie amintit că acesta este un marker întârziat care crește la numai 24 de ore de la apariția semnelor)

4,1,2 CBC: creșterea PNN (dar multe falsuri pozitive datorate demarginării leucocitelor legate de stres și durere)

4,1,3 Celelalte examinări nu prezintă un interes diagnostic pozitiv, dar pot fi utile în căutarea diagnosticelor diferențiale pe de o parte și în contextul evaluării preoperatorii pe de altă parte: BES, BH, grup Rh, ficat și enzime pancreatice

4,2,1 ASP: poate fi normal, dar poate prezenta și semne cel mai adesea indirecte
-Nivel hidroeric mic al IDF (reflex ileus)
-Cenușia IDF
-Stercolit apendicular (imagine calcificată a IDF)

4,2,2 Ecografie abdominală: (Această examinare are o rată de fiabilitate în funcție de sonograf de până la 90%. Uneori există falsuri pozitive și este important să ne amintim să comparăm întotdeauna rezultatele cu clinica; nu operăm un ecografie!)

Apendicele a crescut în volum, rigid, localizat la extremitatea sau în întregime, posibil abces
Prezența unui coprolit
Anexă dureroasă la trecerea sondei
Îngroșarea mezosurilor în contact cu apendicele
Revărsarea jgheabului parieto-colic și a culorii sacului Douglas

Cu toate acestea, această examinare este uneori îngreunată de morfotipul copilului (obezitate etc.) și interpretarea va fi dificilă

4,2,3 Tomografie computerizată: rezervată copiilor mari, plinuți sau în caz de îndoială la ultrasunete.

-Arată creșterea volumului apendicelui și mai ales infiltrarea grăsimii peri-apendiculare.

5 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL = CAPTE DE DIAGNOSTIC

5.1 Adenită mezenterică (în principal cauze virale)

5.2 Infecția tractului urinar

5.3 Pneumonie dreaptă

5.4 Mai rar: hepatită virală, purpură reumatoidă, gastroenterită incipientă, cauză ovariană (chist, torsiune), paraziți (giardia, viermi rotunzi etc.), diverticul meckel, pancreatită

5.5 Constipație: trebuie să fie un diagnostic de eliminare.

Aceste diagnostice diferite se găsesc în cel puțin 50% din cazurile de durere etichetată inițial „apendicită”. Acesta este motivul pentru care o serie de examinări suplimentare își pot lua întregul sens atunci când există suspiciunea de apendicită:

-Radiografie pulmonară
-ECBU
-Enzime hepatice
-Cultura scaunului, parazitologia scaunului
Ecografie abdominală care caută limfadenopatie mezenterică
Ecografie pelviană la fata mare (ovar)

6 TRATAMENT

Tratamentul este chirurgical. Se efectuează urgent de îndată ce se confirmă diagnosticul de apendicită acută. În caz de diagnostic dubios și în absența oricărui semn de seriozitate, este recomandabil să amânați intervenția și să monitorizați evoluția cu examinări clinice repetate, ceea ce va face posibilă perfecționarea diagnosticului și va evita într-un număr mare de cazuri.caz de eliminare a anexelor sănătoase.

6,1,1 Incizie transversală în IDF (nu Mac Burney)

Această incizie poate fi mărită la cerere, în funcție de leziuni.
-Prelevare de lichide pentru analize bacteriologice
-Ana-cale examinarea camerei
-Spălarea și drenajul peritoneal pentru leziunile supurative

-Laparoscopie deschisă (întotdeauna la copii)
Permite o igienă peritoneală mai bună, mai ales în caz de abces apendicular sau peritonită
În cazul unei erori de diagnostic, este posibilă explorarea cavității peritoneale

6,1,3 laparotomie mediană

Excepțional, utilizat în cazurile de peritonită cu incertitudine cu privire la origine (apendicită? Primară? ...)

6.2 Suitele operative

6,2,1,1 Terapie mono, bi sau triplă cu antibiotice în funcție de gravitate:

Forme simple: Beta Lactamină (augmentin R) + sau - aminoglicozid (amiklin R) în forme simple

Forme severe: cefalosporină de generația a treia (claforan R) combinată cu un aminoglicozid și metronidazol (Flagyl R)

6,2,1,2 Durată: 48 ore până la 8 zile, în funcție de gravitate

6,2,1,3 Adaptare conform antibiogramei

În special, feriți-vă de posibila prezență a enterococilor, care sunt adesea sensibili doar la amoxicilină și rezistenți la terapia inițială cu antibiotice.

În funcție de reluarea tranzitului intestinal, progresiv

7 COMPLICAȚII DE APENDICITĂ ȘI APENDICECTOMII

Aceste complicații nu sunt neobișnuite, necesitând o monitorizare postoperatorie suficientă.

7.1 Complicații infecțioase, cele mai frecvente

7.1.1 Peritonită localizată

Corespunde unui focar infectat într-o parte a cavității abdominale (abces subfrenic, abces Douglas-brad etc.)

7,1,2 Eliberarea butucului apendicular

Rar. Provoacă abcesul în IDF

7.1.3 Sindromul zilei 5

Patologie specifică a copilului, adesea o complicație a apendicectomiei la un apendice sănătos, rezultând dureri bruște în a 5-a zi cu febră mare, apărare și ileus paralitic. (legat de peritonită)

Necesită reoperarea de urgență pentru a efectua toaleta peritoneală.

7,1,4 Peritonită focare multiple generalizate

Grav, corespund unei apendicite insuficient drenate sau sindromului neglijat de ziua a 5-a. Acestea combină un sindrom infecțios sever, un sindrom ocluziv și un sindrom peritoneal. Acestea necesită tratament chirurgical prin laparotomie de linie mediană.
7.2 Complicații ocluzive

Fie prin aglutinarea buclelor, fie prin invaginarea acută clasică postoperatorie.

Ocluzia bridei care poate apărea în orice moment după orice intervenție chirurgicală abdominală.

8 CONCLUZIE

Apendicita acută la copii este o patologie frecventă, adesea cu o imagine clinică înșelătoare, în special la copiii sub 3 ani, care necesită o vigilență mare pentru a opera fără întârziere pentru a evita formele grave, dar și pentru a nu opera pe apendicele sănătoase, ținând cont de risc a complicațiilor postoperatorii.