Apendicita cronică la copii

rezumat

Întrebare

În timp ce diagnosticul de apendicită acută este relativ simplu, cel al apendicitei cronice poate fi controversat și adesea slab făcut. Cum și când ar trebui clinicii să investigheze apendicita cronică ca fiind cauza durerii abdominale cronice și recidivante la populația pediatrică?

Răspuns

Apendicita cronică este o inflamație sau fibroză de lungă durată a apendicelui cu dureri abdominale prelungite sau intermitente. Diagnosticul său este adesea dificil de realizat și poate duce la complicații precum infecții intra-abdominale sau obstrucție sau perforație a intestinului. Tabloul clinic, împreună cu studiile imagistice, îl pot ajuta pe medic să excludă alte afecțiuni, iar la pacienții diagnosticați, inclusiv mulți copii, apendicectomia ameliorează parțial sau complet durerea.

Apendicita acută este o cauză frecventă a durerii abdominale la copii și include inflamația canalului apendicular secundar unei obstrucții 1. Este o afecțiune acută care necesită adesea o intervenție chirurgicală urgentă, iar incidența acesteia este de aproximativ 18 până la 29 la 10.000 de copii 2. De obicei, se caracterizează prin apariția bruscă a durerii ombilicale care radiază către cadranul inferior drept și este asociată cu: febră, anorexie, greață, vărsături, letargie, markeri crescuți de inflamație, sensibilitate la punctul McBurney, protecție și sensibilitate. La decompresie 1, 3 .

Deși rară, apendicita cronică este menționată în multe rapoarte de caz 1, 4. A fost raportată pentru prima dată de Crymble și Forsythe în 1949 5 ca o afecțiune cu cel puțin un atac de apendicită ușoară care apare într-o secvență care poate include atacuri mai severe. Definiția s-a schimbat foarte puțin de-a lungul anilor și starea este acum definită ca inflamație de lungă durată sau fibroză a apendicelui care se prezintă clinic ca durere abdominală prelungită (> 48h) sau intermitentă 6, 7. Diagnosticul este adesea dificil 8 și poate duce la complicații precum infecții intraabdominale și obstrucție sau perforație a intestinului 9. Clinicienii ar trebui să suspecteze apendicita cronică la pacienții cu dureri abdominale cronice sau recurente în cadranul inferior drept.

Existența însăși a apendicitei cronice a făcut obiectul unor controverse în deceniile anterioare, iar dezbaterea contemporană se învârte în jurul definiției și investigației acestei condiții 10-12. Într-un spital din Altenburg, Germania, rata apendicectomiilor a crescut dramatic din cauza cerințelor părinților pentru un diagnostic în cazurile de simptome prelungite ale durerii abdominale. Majoritatea (83%) dintre copii ale căror rezultate histologice după intervenția chirurgicală includeau „modificări legate de apendicita cronică” nu mai aveau dureri abdominale 10 .

Incidența apendicitei cronice este de aproximativ 1,5% la pacienții din populația generală cu simptome comparabile cu cea a apendicitei acute 4. Într-un studiu 7, trei sferturi dintre pacienții care au suferit dureri în cadranul inferior drept, dar care nu au prezentat semne severe de inflamație, au avut criterii histologice pentru apendicita cronică.

Fiziopatologia apendicitei cronice este legată de ocluzia parțială sau cronică apendiculară; diagnosticul se face adesea după apendicectomie și se bazează pe constatări histologice care indică modificări inflamatorii cronice 6, 12. Rezultatele care confirmă apendicita cronică sunt estimate a fi prezente la aproximativ 14-30% dintre pacienții care suferă apendicectomie 3, 13. Este important să recunoaștem apendicita cronică la copii, deoarece investigația și tratamentul atent pot atenua simptomele și pot reduce riscul de complicații 14 .

Tablou clinic

Rapoartele de apendicită cronică indică o variabilitate substanțială a simptomatologiei 1, 6. Pacienții raportează cel mai adesea dureri abdominale care persistă de obicei mai mult de 48 de ore sau dureri episodice recurente 12, 15. Durerea este de obicei descrisă ca fiind ușoară până la moderată, în special în cadranul inferior drept și poate persista luni sau chiar 14, 15 ani. Durerea poate fi sau nu însoțită de febră sau alte simptome sistemice asociate, de obicei observate în apendicita acută, iar testele de laborator pot evidenția un număr normal de celule albe din sânge 9, 15 .

Din 44 de pacienți din Wisconsin care au avut dureri abdominale în cadranul inferior drept mai mult de o lună și care au fost supuși unei explorări laparoscopice și apendectomie, 28 (63,6%) au avut histologie anormală identificată la examinarea apendicelui și 14 (31,8%) au avut alte anomalii 16. Simptomele s-au rezolvat parțial sau complet cu 2 ani până la 31 (70,5%) dintre aceștia 11. Dintre cei 112 pacienți cu semne clinice de apendicită non-acută care au suferit apendicectomie în München, Germania, apendicele a fost inflamat cronic la 42%, iar fibroza la 51% dintre ei 6 .

Apendicita cronică trebuie luată în considerare la un pacient cu durere recurentă sau cronică și sensibilitate în cadranul inferior drept, în absența constatărilor peritoneale sau a rezultatelor anormale de laborator.

Imagistica

Studiile de imagistică ar fi utile în stabilirea unui diagnostic de apendicită cronică. Ecografia poate fi utilă pentru identificarea altor posibile diagnostice, cum ar fi apendicita acută, diagnosticele urogenitale sau afecțiunile inflamatorii intestinale sau mezenterice 4 .

Când ultrasunetele sunt echivoce (nu sunt diagnostice sau nu prezintă țesut normal), clinicienii ar trebui să se bazeze pe tabloul clinic pentru a determina necesitatea testelor avansate de imagistică, cum ar fi tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică sau imagistica. 'Endoscopie 4, 12 .

Descoperirile apendicitei cronice la tomografia computerizată includ: prindere pericecală, dilatarea apendicelui, îngroșare apicală, limfadenopatie, litiază apendiculară, abces, semn de vârf de săgeată, flegmon și fluid 7, 12. La populația pediatrică, clinicianul ar trebui să ia în considerare imagistica prin rezonanță magnetică, dacă este disponibilă 16 .

Sprijinit

Metoda de management preferată pentru apendicita cronică este explorarea chirurgicală, de obicei laparoscopie, urmată de apendicectomie atunci când nu este identificată nicio altă patologie evidentă 8, 17 - 19. În 2 studii care au implicat 43 de pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 17 ani, 89% dintre copii au raportat ameliorarea completă a simptomelor la un an după apendicectomie 20, 21. La 2 ani, ameliorarea simptomelor a persistat la 70% dintre copii în 2 studii 11, 21 .

Concluzie

Apendicita cronică este un diagnostic caracterizat prin durere sau sensibilitate de lungă durată sau recurentă în cadranul inferior drept, asociată cu modificări histopatologice sugestive de modificări inflamatorii cronice. Appendectomia ameliorează simptomele la majoritatea pacienților. Atunci când se evaluează un copil cu dureri abdominale cronice, în special în cadranul inferior drept, apendicita cronică trebuie inclusă în diagnosticul diferențial și trebuie luată în considerare o consultație chirurgicală.