Ascita

Ascita este un revărsat fluid în cavitatea peritoneală (sângele și puroiul sunt excluși).

Diagnostic pozitiv:

Ascita se manifestă printr-o creștere treptată a dimensiunii abdomenului și creșterea în greutate.

Din punct de vedere clinic, există pernețe ale flancurilor pe percuția abdomenului; această matitate este o concavitate mai mare, care înconjoară sunetul peri-ombilical; este înclinat, colectându-se în flancul inferior când pacientul se află în decubit lateral.

Este detectabil în clinică atunci când volumul său atinge aproximativ 2,5 L.

Puncția exploratorie confirmă diagnosticul atunci când aduce înapoi lichid.

Se efectuează la patul pacientului, pacientul nefiind pe stomacul gol, după dezinfectarea pielii cu Betadine.

Puncția este făcută de un medic înmănușat, la nivelul fosei iliace stângi, într-un punct între treimea externă și cele două treimi interne ale unei linii care unește coloana vertebrală iliacă anterosuperioară și ombilicul, în deplină matitate.

Acul utilizat este un ac intramuscular, de cele mai multe ori 40 mm lungime și 0,8 mm diametru, cu o seringă de 50 ml.

În mod sistematic, lichidul este colectat pe 4 tuburi diferite: un tub pentru analiza proteinelor trimise în biochimie (tub uscat de 10 ml), un tub pentru citologie (tub heparinizat de 10 ml) pentru numărul de celule și formula lor, un tub pentru bacteriologie (tub steril uscat de 10 ml) și inoculare într-o sticlă de hemocultură (aerobă și anaerobă).

Celelalte examinări depind de orientarea etiologică a ascitei.

Când ascita este de mică abundență, ecografia este cea mai sensibilă examinare pentru a pune diagnosticul și, posibil, permite o puncție ghidată cu ultrasunete.

În schimb, atunci când nu există ascită pe ultrasunete, putem fi siguri că ascita nu există.

Diagnostic diferentiat:

Un chist ovarian mare este cea mai frecventă capcană de diagnostic.

Obezitatea convexă în sus permite diagnosticarea diferențială.

Retenția urinară caracterizată printr-un glob suprapubic convex în sus este de obicei ușor diagnosticată.

Diagnosticul poate fi dificil la persoanele obeze.

Dacă aveți dubii, ecografia confirmă sau elimină diagnosticul.

De asemenea, deversările intraperitoneale non-citrine trebuie eliminate:

- hemoperitoneu; se caracterizează printr-o revărsare sângeroasă a cărei măsurare a hematocritului fluidului este mai mare de 5%.

În afară de un carcinom hepatocelular rupt în cavitatea peritoneală și complicând ciroza de 9 ori din 10, trebuie căutată o cauză ginecologică.

Hemoperitoneul trebuie distins de ascita hemoragică.

În ascita hemoragică, deseori corespunzătoare leziunii unui vas mic, hematocritul este de aproximativ 0,5%;

- ascită chiloasă; se distinge de ascita chiliformă prin conținutul său ridicat de lipide, mai mare de 1 g/L, incluzând mai mult de 75% din trigliceride.

Este necesar să căutați o comprimare a limfaticelor de către limfatice sau o tumoare (în special cancer pancreatic) sau o cauză traumatică;

- boala gelatinoasă a peritoneului.

Aceasta este o boală excepțională.

Când este perforat, lichidul are o consistență vâscoasă. Se datorează ruperii în cavitatea peritoneală a mucusului, de origine ovariană sau apendiculară.

Diagnostic etiologic:

Ascita din ciroză și carcinomul peritoneal sunt cele două cauze principale ale ascitei.

A - Ascita la pacienții cu ciroză:

1- Fiziopatologie:

Ascita se datorează în principal hipertensiunii portale.

Acest lucru este asociat cu manifestări hemodinamice sistemice, splanchnice și renale, mai importante la pacienții cu ascită decât la cirotici fără ascită.

Astfel, se observă la acești pacienți, hipercinezie cu ritm cardiac crescut, vasodilatație periferică, scăderea presiunii arteriale, scăderea fluxului sanguin renal și rata filtrării glomerulare.

Retenția hidrosodică, datorită creșterii anormale a reabsorbției tubulare de sodiu, este al doilea element important fiziopatologic.

2- Clinica:

Căutăm semnele asociate cu ascita și în favoarea cirozei care este prezența semnelor de insuficiență hepatocelulară clinică: angioame stelate, eritroză palmară, unghii albe și, eventual, alte manifestări ale cirozei de decompensare a encefalopatiei și icterului.

Căutăm alte semne de hipertensiune portală, cum ar fi prezența circulației epigastrice colaterale, splenomegalie.

Uneori este posibil să percepem ficatul dur care dă semnul cubului de gheață: depresiunea bruscă a peretelui împinge ficatul înapoi și creșterea acestuia este percepută sub mâna examinatorului.

Factorii declanșatori pentru apariția apariției ascitei sunt hemoragia digestivă, carcinomul hepatocelular, o apariție progresivă a bolilor hepatice cronice (hepatită alcoolică acută ...), orice agresiune (intervenție chirurgicală ...).

Ascita poate fi însoțită de edem al membrelor inferioare, inconsistent și adesea de importanță moderată în raport cu volumul ascitei.

Poate fi însoțit de un revărsat pleural numit hidrotorax (5% din cazuri), localizat la dreapta în mai mult de două treimi din cazuri.

Analiza lichidului, pe lângă biochimia, citologia și bacteriologia standard, trebuie să includă o probă dintr-un balon de hemocultură pentru efectuarea asciculturii, dată fiind frecvența infecției lichidului ascitic în această zonă, care poate fi asimptomatică.

3- ascită „obișnuită” sau necomplicată:

Rezultatele lichidului ascitic: ascita are caracteristicile unui transudat, adică nivelul său de proteine este scăzut, mai mic de 25 g/L și cel mai adesea mai mic de 20 g/L.

Examenul citologic arată o concentrație celulară scăzută, mai mică de 200 de elemente pe mm3, constând în principal din celule mezoteliale.

În absența infecției, concentrația neutrofilelor polinucleare este mai mică de 250/mm3, iar ascicultura este negativă.

Atunci când există un revărsat pleural asociat, compoziția este aceeași cu cea a ascitei.

Cu toate acestea, se întâmplă ca pe parcursul cursului, nivelul de proteină al revărsatului pleural să crească.

4- Ascita cirotică complicată:

Complicații infecțioase: infecția lichidului ascitic este o complicație gravă, care apare în 5-10% din cazuri.

Este cel mai adesea spontan.

- Fiziopatologie: translocarea bacteriană, definită de trecerea bacteriilor din intestin în cavitatea abdominală, fără ruperea membranei intestinale, este un mecanism esențial. Al doilea mecanism implică colonizarea ascitei în timpul unui episod de bacteremie.

Scăderea răspunsului imun, caracterizată prin scăderea activității fagocitare a sistemului reticuloendotelial, activitatea opsonizantă deficitară a lichidului ascitic și întreruperea funcției neutrofilelor polinucleare, favorizează infecția lichidului ascitic.

Predictorii infecției spontane cu lichid ascitic sunt severitatea bolilor hepatice, hemoragia digestivă, concentrația scăzută de proteine ( B - Cauze ale hipertensiunii portale necirotice:

Ascita poate fi secundară sindromului Budd-Chiari (tromboza venelor hepatice) sau a bolii veno-ocluzive (ocluzia non-trombotică a venelor hepatice de calibru mic, cauzată de endoflebită fibroasă).

În mod excepțional, ascita poate fi legată de metastaze hepatice.

De asemenea, în mod excepțional, tromboza portală poate fi complicată de ascită.

De obicei, urmează un episod de sângerare gastro-intestinală, este de dimensiuni mici și se retrage rapid.

C - Carcinoza peritoneală:

1- Fiziopatologie:

Obstrucția limfatică joacă un rol major în carcinomul peritoneal.

Există, de asemenea, o creștere a permeabilității albuminei microvaselelor, sub acțiunea factorilor de permeabilitate vasculară secretați de tumoră.

2- Clinica:

Carcinomatoza peritoneală apare la un pacient cu cancer cunoscut sau cunoscut.

Cancerul ovarian este cauza a aproximativ 50% din carcinomul peritoneal.

Celelalte tipuri de cancer sunt digestive (în special pancreasul și stomacul) sau mamare și limfoamele.

Principalele semne clinice includ distensie abdominală, durere, anorexie, uneori cu greață și vărsături și, uneori, o imagine a subocluziunii.

La examenul clinic, uneori este posibil să palpați noduli peritoneali, mai ales după evacuarea lichidului.

Acești noduli pot fi găsiți la examinarea rectală digitală.

Important negativ, nu există semne în favoarea cirozei.

Puncția arată un lichid bogat în proteine (cel mai adesea mai mare de 30 g/L).

Citologia relevă celule neoplazice în 60% din cazuri.

În alte cazuri, este adesea necesară confirmarea diagnosticului prin biopsie a granulațiilor peritoneale sub laparoscopie.

D - Alte cauze ale ascitei:

În ordinea descrescătoare a frecvenței, unele dintre ele fiind destul de excepționale.

- tuberculoza peritoneala; este adesea observat într-o anumită zonă: pacienți care au imigrat recent și provin dintr-o țară în curs de dezvoltare, pacienți care sunt imunocompromiși sau au ciroză alcoolică.

Ascita poate fi asociată cu o deteriorare a stării generale și o febră inconstantă.

Lichidul de ascită este sincer bogat în proteine, de obicei peste 30 g/L.

Conține între 1.000 și 3.000 de celule albe din sânge/mm3 cu predominanță clară a limfocitelor.

Testul pentru bacilii lui Koch atât la examinarea directă, cât și după cultura pe mediul Löwenstein este adesea negativ.

Sunt examinate două examinări biologice; acestea sunt testul ascitei adenozin deaminazei și testul pentru bacilul lui Koch prin reacția în lanț a polimerazei.

Adenozin deaminaza este o enzimă care transformă adenozina în inozină și este eliberată de macrofage și limfocite în timpul răspunsului imun.

Sensibilitatea sa apare ridicată atunci când tuberculoza apare în afara unui context de ciroză și specificitatea acesteia este, de asemenea, satisfăcătoare.

Valoarea de diagnostic a amplificării genei pentru micobacterii în ascită este în curs de investigare.

Cel mai adesea, certitudinea diagnosticului este asigurată de laparoscopie cu o probă pentru examinarea anatomopatologică a granulațiilor peritoneale sau, în absența lor, a leziunilor de fibrină;

- ascita pancreatică; sunt rare, reprezentând mai puțin de 5% din cauzele ascitei.

De obicei complică pancreatita severă. Cel mai adesea există o fistulă între canalul Wirsung și peritoneu (sau pleură) de aproximativ 1 din 2 ori printr-un pseudo-chist.

Lichidul de ascită este bogat în proteine și mai ales activitatea amilazei este foarte mare, de ordinul a 100 de ori activitatea amilazei serice, permițând ca această ascită să fie legată de pancreatită.

Nu există o tendință de regresie spontană;

- ascita cardiacă; se încadrează într-o imagine a insuficienței cardiace corecte sau globale cu, la examenul clinic, distensia venelor jugulare și reflux hepatojugular.

Ascita este bogată în proteine și săracă în celule;

- mezoteliomul peritoneal este o tumoare foarte rară, corespunzătoare cancerului primar al peritoneului, care apare cel mai adesea la subiecții expuși la azbest.

Masele peritoneale pot fi palpate.

Lichidul este bogat în proteine și acid hialuronic.

În absența localizărilor pleuropulmonare, biopsia sub laparoscopie este cea care permite confirmarea histologică;

- ascita în hipotiroidism; se observă cel mai adesea la pacienții cu hipotiroidism franc în stadiul de mixedem. Este mult mai rar indicativ de hipotiroidism.

Este cel mai adesea bogat în proteine și colesterol cu celularitate variabilă, dar predominant limfocit;

- ascita țesutului conjunctiv; ascita poate fi observată în lupus eritematos sistemic, sarcoidoză.

În timpul bolilor periodice, în timpul recidivelor, există adesea un revărsat ascitic minim, a cărui prezență susține diagnosticul;

- ascita eozinofilă; gastroenterita eozinofilă afectează cele 3 tunici ale tractului digestiv.

Când boala predomină pe seroza, rezultă ascită bogată în proteine și eozinofile.