Ocluzia postoperatorie la sfârșit de săptămână: întârzierea tratamentului, decesul pacientului - Caz clinic

Trimite unui prieten

clinic

O ilustrare a riscurilor perioperatorii în weekend și a eșecurilor de coordonare între chirurg și anestezist (eșecul salvării).

  • Chirurg
  • Sala de operație
  • Timp de lucru și odihnă

rezumat

Caz clinic

Trimiterea către CRCI, în mai 2013, de către beneficiarii pacientului pentru a obține

despăgubiri pentru prejudiciul pe care l-au suferit.

Analiză și judecată

HOTĂRÂRE

Expertiză (decembrie 2013)

Pentru experți, un chirurg visceral care practică în practica privată și celălalt, practicant de spital în anestezie-resuscitare, secvența cronologică a fost următoarea: „(...) o ocluzie postoperatorie a cărei persistență a condus la acumularea de lichide.

  • în intestine rezultând hipovolemie care afectează circulația sângelui și distensia abdominală reducând eficiența respirației în stomac, rezultând vărsături
  • vărsături abundente, cauzate probabil de un reflex gag, în timpul unei încercări (tardive) de a introduce un tub gastric pe stomacul plin
  • inhalare gastrică în momentul acestei vărsături care a provocat
  • stop cardiac urmat de insuficiență multiplă de organe din cauza întârzierii în recuperarea ritmului cardiac sinusal (cel puțin cincisprezece minute) și a nevoii de a recurge la doze mari de adrenalină, responsabile de moarte (...) "

Experții au reamintit că: „(...) Paralizia motilității intestinale este un eveniment constant după o intervenție chirurgicală abdominală. Vorbim de ileus postoperator, a cărui durată este în mod normal mai mică de trei zile. Calea laparoscopică poate, de regulă, reduce durata ileusului la 24 de ore. Dincolo de această perioadă, apare problema originii sale, ocluzia funcțională simplă prelungind ileusul sau ocluzia simptomatică a unei complicații intraabdominale (peritonită, căpăstru sau aderență, hernie internă) ...

La pacient, diagnosticul de obstrucție intestinală a fost dobândit începând de sâmbătă 31.03.2012) (D3) din cauza distensiei abdominale, absenței gazelor și a cinci vărsături, dintre care trei s-au calificat ca un miros fecal. Această ocluzie a fost însoțită de tahicardie, un prim semn al toleranței sale slabe. Până atunci, era necesar să introduceți un tub gastric: ar fi făcut posibilă reducerea conținutului stomacului sau chiar golirea acestuia, reducând astfel riscul de vărsături sau limitarea abundenței. Pacientului îi lipsise respirația în seara de 31.03.2012. El era încă pe 04/01/2012 (D4) toată ziua (chiar dacă ar fi putut rătăci) și, de asemenea, pe 04/02/2012 (D5) dimineața: în fiecare dintre aceste momente a fost un argument suplimentar timp pentru a introduce tubul gastric, deoarece această scurtare a respirației reflectă toleranța clinică slabă a ocluziei. Introducerea cateterului a fost „încercată” târziu, când stomacul era în mare distensie provocând vărsături de mare abundență cu consecințele pe care le știm (...)

Experții au dedus din aceasta că: „(...) Pacientul nu a beneficiat de o monitorizare postoperatorie atentă și diligentă. Funcționarea echipei medicale a trebuit criticată:

  • în ziua de 31/03, dacă anestezistul de gardă, solicitat dar indisponibil, a solicitat în mod normal să fie contactat chirurgul de gardă, el nu era sigur că acest lucru a fost făcut
  • în dimineața zilei de 02.02.2012, anestezistul a chemat pacientul, în ciuda constatărilor sale, nu a contactat chirurgul
  • atunci, același anestezist, înainte de a părăsi clinica, nu făcuse nicio transmisie colegilor săi (anestezisti și chirurg), în timp ce era informat despre noile dificultăți ale pacientului, fusese condus să prescrie terapie cu oxigen și o radiografie toracică (... ) ".

Pentru experți, pierderea șanselor de a evita inundațiile bronșice prin introducerea unui tub nazogastric pe data de 31 sau cel târziu în dimineața zilei de 2 aprilie a fost de 80%.

Această pierdere a norocului a fost atribuită:

  • 1/3 pentru chirurgul pacientului din cauza comportamentului său din dimineața zilei de 02.02.2012,
  • 1/3 la anestezistul chemat la pacient în dimineața zilei de 02.02.2012
  • 1/6 către chirurgul de gardă pentru conduita sa pe 01.01.2012,
  • 1/6 către anestezistul de gardă pentru conduita sa din 31.03.2012.

Pe de altă parte, ei au considerat că: „(...) Responsabilitatea clinicii sau a centrului spitalicesc la care a fost transferat pacientul nu a fost angajată, deoarece nu s-a putut demonstra nici o disfuncționalitate în aceste două unități, al căror personal de asistență medicală nu era„ avut, în plus, nu a comis nicio încălcare (...) "

Opinia CRCI (februarie 2014)

CRCI a adoptat, în toate punctele, concluziile experților.

Comentarii

  • Pe site-ul web La Prévention Médicale, este posibil să accesați selectând fila „Recenzii de întrebări” la o analiză completă a literaturii legate de acest caz: „Sur-riscuri în weekend, noaptea, vara, cu elevii”
  • Această observație confirmă, dacă este necesar, concluziile a două articole des citate de GHAFERI și colab. (1,2) În prima publicație din octombrie 2009 (1), acești autori au prezentat ipoteza că scăderea mortalității postoperatorii nu depind de reducerea numărului de complicații postoperatorii, dar de precoce și calitatea managementului acestora. În cea de-a doua, publicată în decembrie 2009 (2), au confirmat această ipoteză printr-un studiu care a inclus toți pacienții Medicare care au suferit una dintre următoarele 6 intervenții majore în 2005-2006: pancreatectomie, esofagectomie, tratamentul anevrismului aortei abdominale, operație de bypass coronarian, înlocuirea valvei aortice sau mitrale. Spitalele au fost clasificate, în funcție de mortalitatea postoperatorie, în 5 grupuri de personal echivalent. Studiul a constat în compararea frecvenței complicațiilor postoperatorii și a condițiilor de gestionare a acestora între 20% din spitale cu cea mai mică mortalitate postoperatorie („cea mai bună”) și 20% cu cea mai mare („cea mai gravă”). Pentru cele 6 operații, cele mai rele spitale au avut o mortalitate de 2,5 ori mai mare decât cea a celor mai bune unități (8% față de 3%). Cu toate acestea, rata complicațiilor postoperatorii a fost similară (36,4% față de 32,7%) în cele două grupuri. Doar ratele de detectare și recuperare pentru aceste complicații au fost diferite, 16,7% în spitale bune și 6,8% în cele rele.

În cazul raportat, dacă, de îndată ce asistenta a sunat pentru a raporta vărsăturile cu miros fecal al pacientului (sâmbătă după-amiază), s-a pus un tub de aspirație gastrică, un gest posibil urmat de un examen abdominal CT dacă starea pacientului a avut nu s-a îmbunătățit rapid, cu o posibilă reintervenție în funcție de rezultatele examenului radiologic, pacientul ar fi supraviețuit probabil.

Luni după-amiază, aceleași proceduri (plasarea unui tub de aspirație gastrică, examen CT abdominal, reintervenție) nu au putut preveni moartea pacientului, deoarece acestea au fost implementate la 48 de ore după apariția semnelor.clinici care au confirmat diagnosticul de ocluzie.

Bibliografie

GHAFERI A A, BIRKMEYER J D, DIMICK J B. Variația mortalității spitalicești asociată cu chirurgia internată. N Engl J Med 2009; 361: 1368-75

GHAFERY A A, BIRKMEYER J D, DIMICK JB. Complicații, eșecul salvării și mortalitatea cu intervenții chirurgicale majore la pacienții cu asistență medicală. Ann Surg 2009; 250: 1029- 34