Complicații ale cirozei hepatice: varice esofagiene, ascită și carcinom hepato-celular

rezumat

Tratamentul varicelor esofagiene care sângerează se bazează pe ligatura endoscopică. În profilaxia primară, beta-blocantele non-cardioselective sunt tratamentul de primă alegere.

Tratamentul ascitei se bazează pe o dietă redusă de sodiu și diuretice, în principal spironolactonă, care este combinată cu un diuretic buclă, dacă este necesar. În ascita refractară, paracenteza sau șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) reprezintă două tratamente posibile. Pacienții cu ciroză prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom hepato-celular. Chirurgia este posibilă numai într-un număr limitat de cazuri. Tehnicile de distrugere percutanată oferă supraviețuire similară cu cele obținute prin intervenție chirurgicală și ar trebui discutate la pacienții non-chirurgicali.

Varice esofagiene

Tratamentul sângerării acute de la varicele esofagiene rupte rămâne o provocare endoscopică. Un studiu prospectiv multicentric la 725 de pacienți cu hipertensiune portală indică o mortalitate la două săptămâni de numai 12,9%, o cifră semnificativ mai mică decât mortalitatea de 30-50% admisă în trecut. Această scădere a mortalității este probabil atribuită utilizării mai frecvente a endoscopiei de urgență, a substanțelor vasoactive și a TIPS. 2

Tratamentul sângerărilor acute

Scleroterapia endoscopică a fost mult timp tratamentul de primă alegere pentru sângerarea inițială. O meta-analiză recentă a comparat eficacitatea scleroterapiei de urgență cu tratamentul farmacologic (vasopresină, octreotidă, terlipresină, somatostatină). Scleroterapia nu s-a dovedit a fi superioară tratamentului farmacologic, dar a fost cauza mai multor complicații. În această meta-analiză, tratamentul farmacologic a controlat sângerarea la 83% dintre pacienți. Datorită siguranței cardiovasculare excelente, octreotida și somatostatina sunt acum preferate față de vasopresină. Terlipresina, un analog al vasopresinei, are o bună siguranță cardiovasculară și o eficacitate excelentă. O meta-analiză arată o reducere a mortalității și a numărului de endoscopii de urgență numai cu terlipresină; 4 O reducere a mortalității se observă atunci când terlipresina este utilizată în asociere cu terapia endoscopică. 4 Terlipresina este singurul medicament din această meta-analiză care a demonstrat o reducere a mortalității în sângerările acute de la varicele esofagiene rupte.

Astăzi, ligarea varicelor a devenit standardul de aur pentru sângerările acute datorită eficienței hemostatice îmbunătățite și a unei rate mai mici de complicații. Este util să combinați tratamentul endoscopic cu tratamentul farmacologic. O meta-analiză publicată în 2002 5 arată într-adevăr un control inițial mai bun al sângerării atunci când tratamentele endoscopice și farmacologice sunt combinate imediat, mai degrabă decât recurgerea la endoscopie singură. În schimb, mortalitatea este comparabilă între cele două grupuri.

Amplasarea clemelor și aplicarea endoscopică a unei bucle (Endoloop) pe varice au făcut obiectul unor mici studii promițătoare 6,7 care trebuie verificate la scară mai mare.

În hipertensiunea portală, varicele se pot forma în afara esofagului sau stomacului. Un studiu recent 8 arată eficiența TIPS cu sau fără embolizare suplimentară în cazurile de hemoragie acută de la varice ectopice. Sângerarea a fost tratată cu succes la optsprezece din cei nouăsprezece pacienți incluși.

Profilaxia secundară

Scopul principal al profilaxiei secundare este de a reduce episoadele de sângerare ulterioare și nevoia de transfuzii, dar niciun tratament nu poate îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung. Beta-blocantele non-cardioselective, asociate sau nu cu nitrații, sunt utilizate în mod obișnuit, dar nu pot fi utilizate la toți pacienții. Ligarea în combinație sau nu cu terapia beta-blocantă este tratamentul endoscopic la alegere. Ligarea a fost comparată cu beta-blocante într-un studiu randomizat la 121 de pacienți. După douăzeci și cinci de luni de urmărire, s-a observat o recidivă sângerantă la ruperea varicelor esofagiene la 20% dintre pacienți după ligare și la 42% la beta-blocante. 9 Un alt studiu randomizat se încheie în echivalența beta-blocantelor și a ligaturilor varicoase. 10 Rata recurenței la un an a fost totuși relativ ridicată în acest studiu (54% după ligare, 44% pe beta-blocante). Sângerările recurente după ligare apar mai des la pacienții cu ciroză avansată (copil C, 41,7%) decât în stadiul copilului A/B (20,2%). 11

Combinația de ligaturi și scleroterapie nu oferă niciun avantaj față de ligatură. Dimpotrivă, numărul de stricturi esofagiene este mai mare în grupul combinat. 12

Injectarea histoacrilului în varicele fundale nu a fost dovedită ca profilaxie secundară din cauza unei rate inacceptabile de complicații (50% într-un studiu care a implicat 41 de pacienți). Nu oferă niciun avantaj în ceea ce privește mortalitatea față de beta-blocante. 13 TIPS nu este, de asemenea, justificat ca profilaxie secundară din cauza riscului de encefalopatie și a lipsei de îmbunătățire a supraviețuirii. 14 Ar trebui rezervat pentru eșecurile tratamentelor farmacologice și endoscopice.

Predictori ai sângerării din vene varicoase

Un studiu prospectiv la pacienții cu ciroză a identificat parametri clinici simpli care pot prezice prezența varicelor esofagiene. Relația dintre numărul de trombocite și dimensiunea splinei sa dovedit a fi singurul factor asociat independent cu prezența varicelor esofagiene. 15 Endoscopia de screening ar putea fi evitată la acești pacienți. Un alt studiu a constatat că 83% dintre persoanele cu vene varicoase au trombocitopenie 16

Profilaxie primară

Tratamentul cu beta-blocante non-cardioselective (propranolol, nadolol) rămâne cea mai eficientă și mai puțin costisitoare strategie terapeutică pentru prevenirea unui prim episod de sângerare. Din păcate, 30% dintre pacienți nu susțin sau răspund la acest tratament. Adăugarea de nitrați la beta-blocante nu este justificată și este însoțită de un număr mai mare de efecte secundare. 17,18 Tratamentul profilactic cu beta-blocante la pacienții cirotici cu varice mici reduce riscul de progresie la varice mari (riscul de progresie după cinci ani de urmărire de 20% la beta-blocante împotriva 51% la placebo, p 18

Două studii recente au arătat că ligaturile sunt la fel de eficiente ca beta-blocantele în prevenirea sângerării. 19,20 În primul studiu efectuat pe 100 de pacienți cu varice esofagiene mari, sângerarea de varice rupte a fost observată la zece pacienți (20%) din grupul de ligare și la șaisprezece pacienți (32%) din grupul cu nadolol (p = 0,23). Mortalitatea a fost similară în cele două grupuri. 19 Al doilea studiu care a implicat 152 de pacienți a ajuns la aceeași concluzie. După o urmărire medie de treizeci și patru de luni, a fost observat un prim episod de sângerare la 25% dintre pacienții cu ligatură și 29% la propranolol. 20

Pe scurt, tratamentul sângerărilor gastro-intestinale acute de la varicele esofagiene rupte se bazează întotdeauna pe ligatura endoscopică combinată cu tratamentul farmacologic. Terlipresina și somatostatina sunt eficiente în această indicație și sunt sigure de utilizat. În profilaxia secundară, ligaturile, asociate sau nu cu beta-blocante, rămân tratamentul la alegere. În profilaxia primară, beta-blocantele neserio-selective reprezintă o strategie eficientă și ieftină. În această indicație, ligaturile au o eficacitate comparabilă cu cea a beta-blocantelor.

Ascita

Debutul ascitei întunecă prognosticul pentru ciroză, iar supraviețuirea pacientului la cinci ani este de 30-40%. 21 În acest context, orice pacient cu ascită trebuie evaluat pentru posibilul transplant hepatic.

Evaluarea pacientului cu ascită cirotică trebuie să includă nu numai evaluarea funcției hepatice, ci și evaluarea funcției renale și circulatorii (Tabelul 1). Orice ascită trebuie perforată pentru a exclude peritonita bacteriană spontană la pacienții cu o primă apariție și la pacienții cu semne de infecție, dureri abdominale, encefalopatie, sângerări gastro-intestinale sau deteriorarea corpului.

Tratamentul ascitei cirotice se bazează pe restricția de sodiu și utilizarea diureticelor. În practică, dieta cu conținut scăzut de sodiu va fi puțin restrictivă, oferind 2 până la 3 g sare/zi (30 până la 50 mmol/zi sodiu). Restricția fluidelor nu este eficientă ca tratament pentru ascită. Acesta trebuie luat în considerare numai în caz de hiponatremie de diluare (Na

Pacienții cu ascită moderată pot fi tratați în ambulatoriu și nu necesită spitalizare decât dacă au alte complicații ale cirozei. Diureticul de primă linie este spironolactona, care va fi administrată în doză de 50 până la 200 mg/zi. 22 Doza de aldactonă va fi ajustată în funcție de răspunsul măsurat prin pierderea în greutate. Aceasta nu trebuie să depășească 300 până la 500 g/zi la pacienții fără edem și 800 până la 1000 g/zi la pacienții cu edem periferic. 23 Dincolo de aceste valori, există riscul insuficienței renale funcționale. În absența răspunsului la doze crescute de spironolactonă, un diuretic de buclă, de exemplu furosemid, trebuie combinat cu o doză inițială de 40 până la 80 mg/zi de furosemid până la o doză maximă de 160 mg.

Atunci când ascita este mare și sub tensiune, poate fi responsabilă de disconfort semnificativ pentru pacient. Într-o astfel de situație, se pot folosi diuretice în doze crescânde, sau se pot efectua puncții de ascită evacuatoare (paracenteza). Două studii prospective, randomizate, au arătat că paracenteza a fost tratamentul preferat pentru ascita voluminoasă, chiar dacă nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea pe termen lung. 24,25 Paracenteza este mai rapidă, mai eficientă și este asociată cu mai puține efecte secundare decât tratamentul cu diuretice. Paracenteza cauzează disfuncții circulatorii care pot fi asociate cu dezvoltarea sindromului hepatorenal. Această disfuncție circulatorie poate fi prevenită prin administrarea de albumină la o rată de 8 până la 10 g pe litru de ascită retrasă. 26 Complicațiile paracentezei, cum ar fi infecția, perforația intestinală, hemoragia la locul puncției, sunt rare.

Ascita refractară apare la 5-10% dintre pacienții cu ascită. Este definit ca o absență a răspunsului la doze mari de diuretice (400 mg spironolactonă + 160 mg furosemid). Se consideră că pacienții cu ascită în care utilizarea diureticelor este eficientă, dar este însoțită de complicații severe (encefalopatie hepatică, hiponatremie, azotemie), prezintă ascită refractară. Șunturile peritoneo-jugulare, de exemplu șuntul LeVeen, sunt din ce în ce mai abandonate datorită ratei lor ridicate de complicații: anastomoza chirurgicală laterală. Scade mecanismele de retenție a sodiului și îmbunătățește răspunsul renal la diuretice. TIPS nu complică transplantul hepatic ulterior. Comparativ cu paracenteza iterativă, TIPS nu îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu ascită refractară. 31,32 Singurul tratament curativ pentru ascita refractară este transplantul de ficat cu o rată de supraviețuire de 70 până la 80% la cinci ani.

Sindromul hepato-renal este o insuficiență renală funcțională datorată hipoperfuziei renale prin vasoconstricție severă. Diagnosticul sindromului hepatorenal se bazează pe prezența creatininei> 130 mmol/L sau a clearance-ului creatininei 27

Există două tipuri de sindrom hepato-renal: tipul I este definit de insuficiență renală rapid progresivă (creatinină> 230 mmol/l) în mai puțin de cincisprezece zile. Tipul II se caracterizează prin insuficiență renală mai puțin severă și lent progresivă. Supraviețuirea spontană mediană este mai mică de o lună pentru tipul I fără tratament. 33 Anumite medicamente vasoconstrictoare, cum ar fi terlipresina în combinație cu perfuzii de albumină, sunt eficiente la aproximativ două treimi dintre acești pacienți. 34,35 Terlipressin este administrat sub formă de bolus intravenos, în doză de 0,5 până la 2 mg la fiecare patru până la 12 ore, în combinație cu o perfuzie de albumină la o rată de 1 g/kg în prima zi, urmată de 20 până la 40 g/d zilele următoare. Durata tratamentului este de cinci până la cincisprezece zile. SFATURILE ar putea fi utile în tratamentul sindromului hepatorenal. 36,37 Sistemul MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) combină dializa pe albumină și adsorbția pe o coloană de rășină schimbătoare de carbon și ioni. Se pare că este eficient în studiile preliminare. 38 Singurul tratament curativ pentru sindromul hepato-renal este transplantul de ficat

În rezumat, ascita este cea mai frecventă complicație a cirozei și semnele unei agravări a procesului cirotic. Tratamentul ascitei ușoare și moderate se bazează întotdeauna pe limitarea aportului de sodiu la 2 până la 3 g de sare pe zi în combinație cu diuretice. Diureticul ales este spironolactona, care este combinată cu un diuretic buclă, dacă este necesar. Tratamentul ascitei voluminoase se bazează pe evacuarea paracentezei asociată cu perfuzii de albumină și continuarea diureticelor. Ascita refractară este tratată cu paracenteză iterativă sau cu plasarea TIPS. Transplantul hepatic, dacă este posibil, este tratamentul la alegere pentru ascita refractară.

Carcinomul hepato-celular: spre opțiuni mai curative ?

Carcinomul hepatocelular (HCC) a devenit o problemă majoră de sănătate publică. La nivel global, este al cincilea cel mai frecvent cancer. Se situează pe locul al treilea ca fiind cauza morții cauzate de cancer. 39 Este principala cauză de deces la pacienții cu ciroză. 40 Incidența sa variază de la o țară la alta, oscilând între 5 și 15 cazuri/an la 100.000 de locuitori. Aceasta crește brusc în țările industrializate și se așteaptă să crească în continuare în următorii douăzeci de ani din cauza epidemiei de hepatită C.

Conform recomandărilor Societății Europene pentru Studii hepatice (EASL), screeningul pentru HCC se face prin ultrasunete abdominale și teste serice de alfa-fetoproteină la fiecare șase luni. 41 Un astfel de screening trebuie efectuat la pacienții cărora li se poate oferi tratament: 42 de obicei aceștia sunt pacienți cu un scor Copil A sau anumiți pacienți cu un scor Copil B selectat. La pacienții cu copil C, numai cei aflați într-un program de transplant ar trebui să fie examinați, deoarece pot beneficia de tratament în timp ce se află pe lista de așteptare a transplantului sau pot fi recuzați dacă un HCC nu îndeplinește criteriile acceptate.

Operația de rezecție hepatică la pacienții cu ciroză rămâne o procedură dificilă și trebuie aplicate criterii stricte de selecție pentru a obține rezultate bune de supraviețuire pe termen lung. Absența hipertensiunii portale și a unui nivel normal de bilirubină ne permit să sperăm la o supraviețuire de 70% la cinci ani, în ciuda riscului de reapariție a bolii de aproximativ 70% în acești cinci ani. 49 Prin aplicarea acestor criterii de selecție, numai 5-10% dintre pacienți pot suferi această intervenție. La pacienții cu hipertensiune portală și bilirubină ridicată, supraviețuirea la cinci ani nu depășește 50%, iar mortalitatea perioperatorie crește semnificativ.

În cele din urmă, trebuie menționat că revista americană Gastroenterology a dedicat recent un număr special carcinomului hepato-celular și Jay Hoofnagle a scris rezumatul și recomandările. 52

Ce trebuie să faceți când descoperiți un CHC ?

Dacă pacientul are un scor Child A, alegerea terapeutică este largă și variază de la operație la transplant prin radiofrecvență. Alegerea se va face în funcție de caracteristicile tumorii, de boala hepatică de bază, de existența hipertensiunii portale și de starea generală a pacientului. Din acest motiv, la CHUV, deciziile terapeutice referitoare la acești pacienți sunt luate în timpul întâlnirilor multidisciplinare în care sunt prezenți toți jucătorii pentru a propune cele mai bune opțiuni terapeutice. Transplantul este întotdeauna favorizat datorită rezultatelor sale excelente, apoi celelalte opțiuni curative sunt discutate ținând cont de diferiți factori, obiectivul nostru fiind întotdeauna să oferim pacienților cât mai des opțiuni curative.