Articol

1 Având ocazia de a colabora la un manual privind urgențele psihiatrice, am vrut să împărtășesc o anumită parte din gândurile mele, care se agață de tabloul clinic foarte frecvent al pacienților care se plâng de nenumăratele lor suferințe și că vorbim în general în vasta captură semiologică. toată "plângerea depresivă".

2 Nu vom repeta aici tot ceea ce este scris despre criza suicidară. Plângerea depresivă există, dar apoi este asociată cu o inevitabilitate, un discurs care depășește plângerea către certitudinea unui impas. Această înțelegere a crizei suicidare ca o fundătură în care pacientul în cele din urmă nu se plânge, sau chiar nu se mai plânge, este cu siguranță o problemă cheie în abordarea „urgențelor”. Învățarea pentru a detecta mai bine criza suicidară (cf. conferința de consens) face posibilă confundarea plângerii mai puțin cu riscul de sinucidere.

3 În mod artificial, de asemenea, nu ne vom opri asupra imaginilor clinice în care reclamația este asociată cu alte simptome obiective care definesc stări depresive majore (oboseală, scădere în greutate, insomnie etc.). Diagnosticul clar al unei patologii depresive mai „clasice” (cu sau fără plângere) ar trebui să ducă la atitudini mai mult intervenționiste în contextul tratamentului.

4 Aici, vom reflecta asupra acelor cazuri în care plângerea este singurul element clinic, care ocupă întreaga scenă, neechivocă și uneori destul de monotonă, fără niciun alt criteriu de seriozitate asociat. Toți clinicienii cunosc aceste momente clinice în care pacientul și aproape se poate spune, indiferent de severitatea patologiei sale, permite să întrezărească sau să izbucnească o plângere care îi semnalează celuilalt sentimentul de pierdere. Această plângere este „depresivă”, deoarece vorbește despre o pierdere care nu este atât cea a obiectelor externe (muncă, familie, doliu al unei persoane apropiate) ... ci cea a obiectelor interne, acestea fiind în altă parte, în general legate de elemente externe . Pierderea internă este într-adevăr declanșată adesea de mișcările realității externe, dar nu neapărat. Este în spatele pierderii unui loc de muncă, de exemplu, pierderea abilităților, pofta de viață, stima de sine ...

5 În ciuda frecvenței acestui tabel, definiția „plângerii depresive” nu este prezentă în mod expres în manualele de diagnostic actuale; noi, cu J.-C. Pascal, ne-am întrebat despre statutul său într-un articol deja vechi [1] și am crezut că se încadrează mai degrabă în cadrul picturilor „distimice”. Dificultatea vine probabil din încurcarea sa relațională, împiedicându-l să fie definit ca o simptomatologie, dar într-o clinică interactivă, situând imediat pacientul într-un mod relațional cu celălalt. Pentru aceasta, acest tablou clinic rămâne polisemic și bogat în întrebări psihopatologice, mai degrabă decât certitudini clasificatoare.

6 Din plângerea astfel definită, obiectivul terapeuților este de a efectua o transformare care îi conferă statutul de cerere de ajutor, de îngrijire, nu lăsând-o într-un vid solipsistic, ci semnificând-o ca fiind începutul unui dialog cu terapeuții. Cu toate acestea, suntem, de asemenea, uneori conduși să vedem în el zidul netrecut al lamentărilor care fixează subiectul într-un prezent etern, cu refuzul oricărei propuneri modificatoare. Și am menționat deja potențialul relațional paradoxal al acestui tablou clinic în articolul citat.

7 Astăzi, este vorba de abordarea aceleiași situații clinice la un moment precis, cel al prezentării sale de urgență, în camera de urgență. Propun să urmăresc această reflecție psihopatologică care să arate aspectele paradoxale și specifice ale plângerii depresive care se prezintă în situații de urgență, printr-o reflecție clinică mai amplă asupra locului psihiatrilor și psihiatriei în lumea „urgenței”.

8 Există o diferență profundă în funcție de faptul dacă vorbim despre „urgențe” sau „vizite de urgență”. În situații de urgență (serviciul UAS în spitalele generale), o plângere depresivă este în mod excepțional un motiv pentru sosire. În situații de urgență, atâta timp cât există locuri psihiatrice dedicate cererilor „urgente”, este foarte frecvent. Prin urmare, această prezentare clinică există în funcție de dispozitivele de recepție. Credem că poate lua valoarea unui analizator pentru a înțelege diversitatea practicilor psihiatrice și concepțiile care stau la baza lor.

9 Atunci când serviciile de urgență sunt identificate în mod clar de către populație pentru a primi sindroame acute și vitale, vizitele de urgență pe motivul unei plângeri depresive sunt extrem de rare. Această afirmație se bazează pe datele înregistrate și pe experiența psihiatrilor echipei mele care lucrează direct în secția de urgență a UAS a spitalului general situat în zona noastră sectorială.

10 Cu toate acestea, sosirea în camera de urgență din diferite motive (și cel mai adesea somatică) este foarte frecvent încurcată, cel mai adesea într-un al doilea pas, cu o plângere depresivă. Colectarea acesteia este unul dintre rolurile consultării psihiatrilor în serviciile de urgență care deschid apoi o dimensiune psihică uitată în lumea neapărat tehnică și operațională a „urgenței”. Audierea acestei plângeri constă, în general, în stârnirea ei, în formarea ei. Cel mai adesea este o plângere ascunsă în spatele altor motive mai evidente și mai zgomotoase. Fără a cădea în mitul depresiei mascate, există, în multe dintre aceste situații urgente și vitale, o întreagă depresie care suprasolicită diferitele patologii. Abilitatea „micșorează” posibilitatea de a dialoga cu pacientul pe baza reclamației sale, sau chiar de a trata depresia reală care este cauza acesteia, este un beneficiu clinic incontestabil pentru pacienți ... și, probabil, și pentru „ eficiența "îngrijirii. somatic, care ar trebui să câștige simpatiile colegilor noștri și contabililor din fondurile de sănătate. Dar este atât de simplu ?

11 Evident, toate situațiile care evoluează spre autodistrugere și încercările de suicid a priori, trebuie, pentru a avea șansa de a fi oprite și modificate, să întâlnească acest spațiu de ascultare, vorbire, „psihizare”. Munca psihiatrică în camera de urgență va viza mai întâi transformarea adoptării nediscriminatorii a conduitei patologice într-o plângere. „Micsorarea” ar trebui să știe nu numai să trezească, ci și apoi să asculte, apoi să trateze în cele din urmă această apariție a depresiei, cu toate dificultățile cunoscute în fiecare etapă a unei astfel de îngrijiri.

13 Înțelegem aici importanța competenței psihiatrilor față de cea a altor „psihologi” sau a altor medici. Tocmai integrarea dublei lor formări medicale și psihologice (chiar psihanalitice) face posibilă înțelegerea întregii situații și, astfel, diferențierea, ajustarea, indicarea a ceea ce este esențial, necesar și, de asemenea, a ceea ce este de prisos, chiar și toxic.

14 Atenția clinică și critică asupra locului care trebuie acordat apariției unei plângeri depresive poate ajuta la o mai bună înțelegere și ghidare a practicilor noastre de urgență. Crearea unui spațiu-timp pentru a vorbi, permițând subiectului să-și exprime suferința asupra a ceea ce a pierdut sau a crezut că pierde nu este un scop în sine. Este o alegere terapeutică legitimată doar de așteptarea unor rezultate benefice. Acestea sunt cunoscute pe scară largă și pozitiv în anumite situații clinice (refuzul terapiei, comportament suicidar, victimizarea repetată etc.), dar absolut nu în alte.

15 Astfel, are loc „plângerea depresivă”, chiar absentă, ca motiv de brevet pentru venirea la camera de urgență, dar nu întotdeauna.

16Așa-numita situație de „urgență” este destul de diferită. Plângerea depresivă este totuși omniprezentă acolo, când pacienții au acces gratuit la un dispozitiv psihiatric permanent. Acesta este motivul invocat foarte frecvent de pacienții psihiatrici care vin în situații de urgență psihiatrică.

17 Este de datoria noastră să efectuăm mai întâi o întrebare atentă pentru a vedea ce se află în spatele acestei plângeri: îmbunătățiți screeningul, deja menționat, al riscurilor de sinucidere, apoi evaluați semnele evidente ale depresiei grave, care necesită inițierea unui psihiatru care tratează (și nu printr-o urgență răspuns care ar crede în imediatitatea și atotputernicia acestor medicamente) prescriind apoi tratamentul medicamentos.

18Dar există încă mulți pacienți, posibil deja mai mult sau mai puțin răspândiți (uneori bine și alteori prost) îngrijiți, care încearcă să aibă o „consultație” de urgență pentru a-și exprima depresia. Oricare ar fi structura patologică, mulți sunt copleșiți de anxietățile lor de pierdere, castrare, moarte.

Aici trebuie să punem la îndoială locul acestei plângeri în economia subiectului și condițiile de gestionare a acesteia pentru a avea șansa de a o transforma într-un moment fructuos, un eveniment în mobilizare psihică. Această îngrijire trebuie să fie un act terapeutic (permițând o deschidere, o evoluție ...) și nu doar un moment de compasiune umanitară.

20Pentru aceasta, plângerea nu trebuie doar să fie depusă, ascultată, ci trebuie să i se restituie un sens în ceea ce privește istoricul personal și traiectoria terapeutică. Cred că dispozitivele de urgență nu sunt instrumentele potrivite atunci, nu sunt cadrul potrivit. Într-adevăr, este nevoie de un interlocutor care să poată ști, să se intereseze de profunzimea trecutului și viitorului, să nu rămână în prezent, unde acest tablou clinic se blochează, ceea ce este, așa cum facem noi. articolul anterior [1], sub influența „dictaturii prezentului”.

21 A da sens acestei plângeri, uneori bazată pe pierderi irefutabile în realitatea externă, este aproape imposibilă atunci când vedem pacientul doar o dată sau de două ori; acest lucru necesită o investiție în temporalitate, o „continuitate” a îngrijirii. Condițiile nu sunt îndeplinite atunci când nu există un cadru care să asigure întâlnirea organizată cu o posibilă continuitate a relației; este necesar ca o poveste să se poată desfășura între terapeut (nu interschimbabil) și pacient. Acest cadru există în organizarea psihiatriei sectoriale sau a întâlnirii tradiționale medic-pacient a unei consultații private, dar cu siguranță nu în spațiul-timp întotdeauna aleatoriu al consultațiilor de urgență.

22Helas, organizarea psihiatriei, copierea serviciilor de urgență ale medicinei și idealizarea câmpului „crizei” confundă din ce în ce mai mult permanența și continuitatea. Au fost creați noi specialiști pentru a servi în această funcție de recepție. Deși, în general, își joacă bine rolul în screeningul riscurilor suicidare imediate, li se atribuie, de asemenea, impotență atunci când sunt urechea anonimă întâlnită întâmplător în care se revarsă litania suferinței și pierderii resimțite de toți subiecții psihotici sau nevrotici. Într-adevăr, toate bolile mintale implică o pierdere a stimei de sine, chiar dacă pacienții își dau seama că sunt „bolnavi”, că au nevoie de îngrijire și de alții.

O permanență este necesară pentru cazurile în care amenințarea sinucigașă copleșește subiectul care nu este în măsură să aștepte orele de prezență a celor care sunt sau pot deveni terapeuții săi, dar ar trebui să rămână ușoară și să trimită, în cadrul terapeutic marcat, toate celelalte cazuri. Inflația consumatorilor, promovată de autoritățile legale și administrative, a ajuns la psihiatrie, făcând-o inoperantă în numele operațiunii. Pentru că și toate statisticile alarmante privind blocarea urgențelor și „lipsa” paturilor psihiatrice ar trebui să asigure o conștientizare colectivă în fața acestei neputințe pe care nici un psihiatru nu poate rezista. Răspunsul devine multiplicarea așa-numitelor „acte” terapeutice, consultații (într-un loc care nu ar trebui să primească decât „urgențe”!), Prescripții și mai ales spitalizări.

24 Pe lângă costul său, această evaluare a „permanenței” de urgență psihiatrică induce o concepție eronată a vieții psihice, determinând pe toată lumea să creadă că suferința poate fi ușurată imediat de către profesioniști, că nici o așteptare, nici un vid, nu poate. (Sau nu ar trebui?) să fie asumată de indivizi umani. Aceasta este într-adevăr antiteza psihodinamicii freudiene, unde evoluția psihică este considerată în primul rând în dimensiunile sale conflictuale. O putem vedea cu adevărat ca pe o evoluție a civilizației sau pur și simplu ca rezultat al lipsei de cunoștințe datorită importanței decizionale a celor care concep mai întâi îngrijirea ca o deschidere umbrelă? ?

25 Anumite măsuri implementate sau dorite pentru a evita toate riscurile încurajează disponibilitatea de a interveni imediat; se bazează pe idealizări profesionale care copiază chirurgul imaginar care și-ar putea părăsi pacientul după ce și-a lăsat bisturiul. Această predilecție pentru „criza” patologică induce, de asemenea, o altă pierdere de identitate pentru psihiatrii care nu mai știu cum să pună la îndoială valoarea simptomelor într-o economie psihică. Cu toate acestea, acest lucru nu funcționează prin eclipse sau prin ofertă de preluare, ci ca o structurare continuă (sau destructurare).

26Sperând să nu fiu prins de nostalgie pentru un „trecut” presupus mai bun, consider că argumentul pragmatic (al celui mai bun raport calitate/preț) câștigă și că, în experiența mea profesională, în trecut, aceste situații erau adesea mai bine „gestionate” . Pacienții „în criză” au sunat telefonic, chiar și noaptea, asistentelor din sectorul lor (pe atunci legitim mândru de rolul lor) care i-au liniștit cu privire la continuarea îngrijirii. Acest lucru a făcut posibilă amânarea cererii lor și a fost deja o intervenție terapeutică pozitivă (mult mai puțin costisitoare!), Prin consolidarea pacientului în ideea că ar putea fi ajutat, dar și să aștepte cu propriile resurse.

27 Astăzi, ei merg la sisteme care nu sunt niciodată suficiente pentru a ... plânge, în timp ce accesul la structuri de îngrijire care nu sunt „de criză” devine din ce în ce mai rar.

Din fericire, există unele locuri care sunt încă legate de politica sectorială tradițională sau de buna practică privată. Observăm că plângerea este mai rară, dar mai ales mai puțin intruzivă, mai puțin „urgentă”. Psihiatrii terapeuți, deoarece cunosc mai bine situația contextuală sau pentru că urmăresc deja un anumit număr dintre acești pacienți, nu intervin neapărat nici prin spitalizare, nici printr-o consultație prea rapidă, fie prin tratament imediat (cu excepția cazului în care o amenințare vitală este prea prezentă ), dar propun să aloce timpul necesar pentru a-și ajuta pacienții-subiecți (și nu obiecte pe care este necesar să „opereze”) pentru a construi un sens, o istorie, suferinței lor. Refuzând presiunea „totul, imediat”, aceștia pot adopta un comportament variat, adaptat la patologia acestor reclamanți și nu la singurul caracter imperativ al cererii sale.

Prin urmare, reclamația nu ar trebui să devină un bilet de intrare, ci să rămână o expresie posibilă și semnificativă a unei suferințe care este atât internă pentru un subiect, cât și un mod de conectare la celălalt. Când rămâne constrâns să evolueze într-un spațiu relațional, construit între oameni identificați, acesta nu este întărit, ci conținut, care poate fi inclus în procesul de îngrijire și apoi promis că va fi modificat. Trebuie să afirmăm că o anumită frustrare a pacientului care nu a reușit să fuzioneze cu celălalt (îngrijitorul) îi crește șansele de a dezvolta probleme care îl împiedică de la repetarea patologică a pasajelor la act sau la plângerea grandioasă urmează răspuns magic, dar ineficient.

În concluzie, putem menționa importanța evaluării, în sensul original și puternic al termenului, ceea ce în anumite „comportamente terapeutice” devine uneori „fundaturi terapeutice”. Lipsa gândirii critice, cu acceptarea a ceea ce este impus de modă, aerul vremurilor, favorizează inflația plângerii colective, denumită de mass-media „depresia” generalizată și de sociologul Alain Erhenberg ca „ oboseala de a fi singur ”. Ar fi mai bine numit în cazul pacienților pe care îi cunoaștem și, de asemenea, în cazul „psihiatriei în criză”, ca oboseală de a nu fi însuși. !

31 Oportunitatea de a analiza gestionarea acestei reclamații oferă o articulație reflexivă care ne permite să ne orientăm mai bine practica și să alimentăm proiectele unei anumite restructurări a ofertei de asistență medicală: dacă nu putem ignora natura imperativă, urgentă a cererilor actuale, nu ar trebui să să simtă acest simptom întreaga scenă a psihiatriei, cu riscul să nu mai existe un răspuns.