Embolizarea preoperatorie selectivă a angiomiolipomului renal permițând o intervenție chirurgicală conservatoare

Angiomiolipomul gigant cu dezvoltare peri-renală este o tumoare a rinichiului al cărei diagnostic poate fi diferențiat de liposarcoame peri-renale prin caracteristici imagistice [9]. Această precizie permite planificarea unei strategii radiologice și chirurgicale în vederea unui tratament conservator. Raportăm un caz de angiomiolipom care evidențiază rolul embolizării selective a ramurilor arterei renale înainte de nefrectomia parțială a unei tumori benigne.

Caz clinic

O femeie de 42 de ani, fără antecedente medicale cunoscute (fără scleroză tuberoasă de Bourneville (TBS)), nici chirurgicală, nici traumatică, a prezentat dureri abdominale nespecifice. Examenul clinic a constatat o masă palpabilă, moale, care revarsă copertina costală stângă și coboară în pelvis, fără nicio altă anomalie. Întreaga evaluare biologică a fost normală. Ecografia a găsit o masă mare situată în hipocondrul stâng. Structura sa era eterogenă, predominant ecogenă. Această masă a forțat splina înapoi spre diafragmă. Restul examenului nu a fost remarcabil. Scannerul elicoidal a confirmat prezența unei mase grase (-60 HU) și a demonstrat absența invaziei locoregionale prin contururile sale clare și bine limitate și prin reprimarea armonioasă a structurilor adiacente (splina din partea de sus, împingând înapoi spre stomacul lateral drept și unghiul colicii stâng dincolo de linia mediană (Figura 1).

Figura 1: CT helicoidal cu injecție. Secțiunea axială într-un stadiu incipient: masă renală mare, în principal grasă (densitate negativă) cu structură vasculară mare (arteră? Venă?) Provenind din rinichi.

După injectarea timpurie, structurile de anevrism vascular intern au fost obiectivate. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), indicată ca un complement anatomic, a constatat prezența unui hipersemnal T1 global spontan al masei confirmând natura sa grasă (Figura 2).

Figura 2: Imagistica prin rezonanță magnetică. Felie coronariană în ecou gradient T1 fără injecție care arată în acest plan măsura în înălțime a masei renale stângi în hipersemnal spontan mărturisind caracterul său gras. Pentru înregistrare, chist hepatic banal.

Secvența cu injecție de gadoliniu în stadiul incipient a făcut posibilă obiectivarea unei neovascularizații provenind dintr-o arteră mare din partea mijlocie a rinichiului. Datorită volumului masei și a riscului de ruptură hemoragică, indicația pentru excizia chirurgicală a fost ridicată. Datorită detectării unei artere anevrismale trans-capsulare mari care ar putea duce la nefrectomie totală, în ciuda abordării pediculare, a fost necesară embolizarea preoperatorie a arterei principale. Arteriografia selectivă a reafirmat elementele structurale ale vascularizației masei, dezvăluind neovascularizarea în roșeața tumorii, provenind dintr-o ramură mediană a rinichiului (Figurile 3a, 3b).

Figura 3: Arteriografie digitală. a) Aortografie. Prezența unei mari artere ectatice centrale în partea de mijloc a rinichiului și a arterelor capsulare sinuoase.

Figura 3: Arteriografie digitală. b) Cateterism selectiv care demonstrează neovascularizarea leziunii dezvoltând extra-renal din artera anevrismală medio-renală.

O arteră polară accesorie superioară a apărut direct din aortă. Embolizarea a fost efectuată prin ocluzie vasculară proximală folosind bobine metalice cu diametrul de 5 și 8 mm în ramura mijlocie a rinichiului, întrerupând neovascularizația respectând în același timp ramurile rămase ale rinichiului (Figura 3c).

Figura 3: Arteriografie digitală. c) Controlul după embolizarea selectivă de către o bobină. Partea inferioară a rinichiului nu este opacificată din cauza divizării timpurii a ramurii inferioare. Întreruperea vascularizației tumorale este completă.

Abordul chirurgical, efectuat imediat, prin abord subcostal, a constatat o tumoare mare care ocupă întreg hipocondrul stâng. Explorarea chirurgicală a arătat că nu există niciun semn macroscopic în favoarea unei tumori maligne. În fața acestei tumori grase, nu a fost efectuată nicio examinare extemporană, probabilitatea de a distinge un liposarcom bine diferențiat de un angiomiolipom este scăzută. Timpul chirurgical nu a fost remarcabil, altul decât un timp de prindere arterială de 20 de minute. Examenul patologic a confirmat că a fost într-adevăr un angiomiolipom. Consecințele operative au fost simple. Scanarea computerizată efectuată la trei săptămâni a arătat un aspect post-terapeutic al rinichiului. A existat o crestătură triunghiulară medio-renală cu o bază periferică și în partea de sus a cărei bobină a fost lăsată în poziție (Figura 4).

Figura 4: CT helicoidal cu injecție postoperatorie. Infarct triunghiular crestătură hipodensă la baza corticală și în partea superioară centrată pe bobină. Restul parenchimului este păstrat. Pentru înregistrare, clipuri chirurgicale perirenale hiperdense.

Discuţie

Angiomiolipomele (LMA) ale rinichiului sunt tumori caracterizate printr-un amestec în proporții variate de contingente de țesut adipos diferențiat, țesut muscular neted și vase de sânge cu pereți groși. LMA se caracterizează prin CT sau RMN prin detectarea componentei grase din aceste tumori renale, deși există în literatura de specialitate carcinoame renale excepționale care conțin grăsimi [3]. LMA având tendința de rupere și sângerare sunt în general mai mari de 4 cm sau progresive la două examinări imagistice succesive [1]. Mărimea anevrismelor intratumorale este un alt predictor al sângerării atunci când anevrismul depășește 5 mm [9]. CT și RM permit diagnosticarea radiologică diferențială a LMA peri-renală cu liposarcoame retroperitoneale ale capsulei renale, ale căror semne principale sunt rezumate în Tabelul I [4].

Tabelul I: Semne distinctive ale tumorilor grase peri-renale.

Concluzie

Acest caz ilustrează interesul organizării unei embolizări anterioare pregătitoare, facilitând o procedură chirurgicală care vizează conservarea leziunilor benigne mari.

Referințe

1. Dickinson M., Ruckle H., Beaghler M., Hadley HR: angiomiolipom renal: tratament optim bazat pe dimensiune și simptome. Clin. Nefrol., 1998; 49: 281-286.

2. Hammadeh M.Y.: Calcificarea în cadrul angiomiolipomului. Radiografie 1998; 18: 4.

3. Hélénon O., Merran S., Paraf F., MELKI P., CORREAS J.M., CHRETIEN Y., MOREAU J.F. Tumori neobișnuite cu conținut de grăsime ale rinichiului: o dilemă diagnostică. Radiografie 1997; 17: 129-144.

4. Israel G.M., Bosniak M.A., Slywotzky C.M., Rosen R.J .: Diferențierea CT a angiomiolipomelor renale exofitice mari și a liposarcoamelor perirenale. AJR 2002; 179: 769-773.

5. Mourikis D., Chatziioannou A., Antoniou A., Kehagias D., Gikas D., Vlahos L.: Embolizarea arterială selectivă în gestionarea angiomiolipomelor renale simptomatice. Euro. J. Radiol., 1999; 32: 153-159.

6. Murphy D.P., Glazier D.B., Chenven E.S. și colab.: Angiomiolipom retroperitoneal extrarenal: management neoperator. J. Urol. 2000; 163: 234-235.

7. Roy C., Tuchmann C., Morel M., Saussine C., Jacqmin D., Tongio J.: Există încă un loc pentru angiografie în gestionarea leziunilor de masă renală? Euro. Radiol., 1999; 9: 329-335.

8. Wang L.J., Wong Y.C., Chen C.J., Vezi L.C .: Caracteristicile tomografiei computerizate care diferențiază angiomiolipomele de liposarcoame în spațiul perinefric. J. Urol., 2002; 167: 490-493.

9. Yamakado K., Tanaka N., Nakagawa T., KOBAYASMIS, YANAGAWA M., TAKEDA K. Angiomiolipom renal: relații între dimensiunea tumorii, formarea anevrismului și ruptura. Radiologie, 2002; 225: 78-82.