Sarcoidoză extrapulmonară: o entitate necunoscută ?

rezumat

Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică de etiologie necunoscută, caracterizată pe histologie prin prezența granuloamelor non-cazeoase. Suspiciunea de diagnostic se bazează pe elemente clinice, epidemiologice, biologice și radiologice. Confirmarea bolii este asigurată de o histologie evocatoare și de excluderea tuturor celorlalte patologii granulomatoase.

Scopul acestui articol este de a aminti - pe baza unei revizuiri a literaturii - unele manifestări clinice extrapulmonare ale sarcoidozei, în special formele cardiace și abdominale.

De asemenea, a fost analizat un registru al cazurilor de sarcoidoză diagnosticate în cadrul CHUV între 2000 și 2009. Aceasta din urmă demonstrează raritatea bolii la latitudinile noastre și confirmă existența formelor exclusiv extra-pulmonare.

Introducere

Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică caracterizată histologic de granuloame non-cazeoase, a căror etiologie este încă necunoscută. Se poate prezenta cu o multitudine de simptome nespecifice, iar diagnosticul său rămâne dificil de realizat.

Prevalența bolii este de ordinul a 20 la 100.000 de locuitori. Poate varia în funcție de sex, etnie și locul de reședință, cu pacienții de origine africană mai des și mai grav bolnavi decât caucazienii. Incidența maximă a vârstei este cuprinsă între 20 și 40 de ani. 1 Aproape 50% din cazurile de sarcoidoză diagnosticate pe bază histopatologică la autopsie nu au fost sugerate clinic. 2

Manifestările clinice ale sarcoidozei sunt multiple. Asimptomatică în 30 până la 60% din cazuri, această boală este adesea descoperită întâmplător pe o radiografie toracică. 3 Pot fi prezente simptome respiratorii persistente, cum ar fi dispnee, tuse uscată sau durere toracică. Simptomele de debut sunt însoțite de manifestări sistemice la o treime din pacienți. 4

Celelalte manifestări cele mai frecvente se datorează leziunilor dermatologice (erupții cutanate maculopapulare faciale, eritem nodos), oftalmologice (uveite) și neurologice.

Diagnosticul se bazează pe criterii clinice și/sau radiologice concordante, care trebuie confirmate printr-un examen histologic care relevă granuloame necazice (Figura 1) și prin excluderea tuturor celorlalte patologii granulomatoase. Radiografia toracică prezintă de obicei limfadenopatie ilară sau un infiltrat interstițial. La scanarea CT toracică, cele mai frecvente observații sunt micronodulii, îngroșarea peribronchovasculară sau o imagine de șir pe fisuri.

Din punct de vedere biologic, o creștere a vitezei de sedimentare (VS) și a proteinei C reactive (CRP), însoțită de o creștere a enzimei de conversie a angiotensinei (60% dintre pacienți), sau chiar hipergamaglobulinemie (30-80% dintre pacienți) 4 sau hipercalcemie (11) % din pacienți) 1 sunt, de asemenea, descrise.

Scopul acestei lucrări este de a oferi o descriere clinică - bazată pe o revizuire a literaturii - a formelor extrapulmonare de sarcoidoză. Formele neurologice, oculare, osoase și cutanate ale bolii vor fi excluse din această revizuire.

Sarcoidoză cardiacă

Sarcoidoza cardiacă este evidentă clinic doar la 5% dintre pacienții cu sarcoidoză, 1 cu o prevalență crescută la japonezi. Mai multe studii au raportat o coincidență între afectarea cardiacă și neurologică a sarcoidozei. 5

Manifestari clinice

Strategia de diagnostic pentru o formă cardiacă de sarcoidoză include:

Descoperirea sarcoidozei cardiace necesită tratament imunosupresor al afecțiunii și, uneori, implantarea unui stimulator cardiac și/sau a unui defibrilator cardiac.

Sarcoidoză hepatică

Granuloamele cazeoase se găsesc în 60-90% din biopsiile hepatice de la pacienții cu sarcoidoză, făcându-l a treia manifestare cea mai frecventă, după afectarea pulmonară și ganglionară. 13

Deși deseori asimptomatice, leziunile hepatice se pot prezenta cu dureri abdominale, prurit sau febră. Febra cu artralgie este prezentă la 60% dintre pacienții cu manifestare hepatică. Unul dintre cele mai grăitoare semne este hepatomegalia. 13

La ultrasunete, ficatul este deosebit de ecogen și poate dezvălui noduli și calcificări. La scanarea CT, granuloamele au o imagine hipodensă. RMN poate prezenta mai mulți noduli difuzi care au un semnal ușor crescut. Imaginile ponderate T2 prezintă un ficat cu un semnal scăzut, spre deosebire de leziunile maligne care au un semnal T2 crescut. 14

Sarcoidoză splenică

Implicarea splenică este însoțită frecvent de deteriorarea stării generale: febră prelungită inexplicabilă, scădere în greutate și oboseală. 15

La examenul clinic, poate fi detectată o splenomegalie de dimensiuni moderate însoțită de hepatomegalie. Biopsia poate dezvălui granuloame care nu sunt cazante în 24-53% din cazuri. 16

Sarcoidoză digestivă

Fiind simptomatică doar în 0,6% din cazuri, sarcoidoza tractului gastro-intestinal rămâne o manifestare foarte rară a afecțiunii. 17

În sarcoidoza esofagiană, principalele simptome includ disfagia și pierderea în greutate. Granuloamele se pot infiltra în mucoasa superficială, în mușchiul scheletic sau în plexul lui Auerbach. Aceste infiltrații sunt responsabile de dismotilitate. Esofagul poate fi comprimat și prin limfadenopatie mediastinală. 17

Cavitatea stomacală este locul tractului digestiv cel mai afectat de sarcoidoză. Cel mai frecvent simptom este durerea epigastrică (75%) predominant postprandială. Pot fi prezente și alte simptome, cum ar fi greață, vărsături, sațietate timpurie sau pierderea în greutate. În 25% din cazuri, leziunile intestinului subțire proximal sunt asociate cu acesta. Aceasta poate fi prezentată prin diaree, melenă sau sângerare rectală. 17

Cel mai bun instrument de diagnosticare este încă endoscopia. În funcție de stadiile bolii, mucoasa poate fi normală, hiperhemizată, ulcerată sau plastică cu aspect cu infiltrare localizată sau difuză. Concentrația enzimei de conversie a angiotensinei în sucul gastric este mai mare decât în ser. 14

Sarcoidoza intestinului subțire este cea mai rară formă de sarcoidoză digestivă. Granuloamele pot fi limitate într-un singur loc sau împrăștiate. Manifestările clinice includ diaree cronică, dureri abdominale, greață, vărsături, malabsorbție, edem periferic sau hemoragie digestivă. 17 În literatura de specialitate, o asociere cu boala celiacă a fost sugerată de prezența anticorpilor anti-gliadină la 15-41% dintre pacienții cu sarcoidoză. 14

Durerile abdominale însoțite de diaree, tenesm sau hematochézia sunt cele mai frecvente simptome (50%). 14 Noduli multipli, polipi, stricturi, leziuni aftoase sau sângerări pot fi aparente macroscopic, cu colonul sigmoid ca locul predilecției. 17 Obstrucția intestinală se datorează de obicei comprimării extrinseci prin limfadenopatie.

Pancreasul este foarte rar simptomatic, deși la autopsie, implicarea se găsește în 5% din cazurile de sarcoidoză sistemică. 18

Orice simptom se datorează invaziei parenchimatoase sau obstrucției canalului Wirsung și a canalului biliar. Pot imita pancreatita sau cancerul pancreatic. La RMN, se poate găsi un semnal slab în T1, un semnal de intensitate medie în T2 și o îmbunătățire în timpul injecției de gadoliniu. 14 În majoritatea cazurilor, ar trebui efectuată o pancreato-duodenectomie (operația Whipple) pentru a exclude în siguranță cancerul pancreatic.

Sarcoidoză renală

Implicarea rinichilor din sarcoidoză include un spectru larg de patologii: nefrocalcinoză sau nefrolitiază datorată perturbării metabolismului calciului, nefrită interstițială granulomatoasă, afectare a tractului glomerular, vascular și urinar.

Hipercalcemie și hipercalciurie

Hipercalcemia se găsește la aproximativ 11% dintre pacienții cu sarcoidoză și hipercalciurie la aproximativ 40% din cazuri. 1 Macrofagele activate din granuloame asigură 1-hidroxilare a 25-OHVitD3. Această vitamină biologic activă mărește absorbția intestinală a calciului, resorbția osoasă și reduce secreția de PTH. Lipsa de PTH determină scurgerea calciului în urină. Acest efect poate fi exacerbat de aportul ridicat de calciu din dietă și de expunerea la UV. Din punct de vedere clinic, această perturbare a metabolismului calciului poate duce la nefrocalcinoză (datorită hipercalcemiei: 19

Nefrită interstițială granulomatoasă (GIN)

Nefrita interstițială granulomatoasă este frecventă (7-23% din cazuri găsite la autopsie), dar este adesea tăcută și foarte rar duce la insuficiență renală. 19 Sindromul de nefrită și uveită tubulointerstițială (TINU) descrie asocierea GIN cu uveita fără hipercalcemie, hipocalciurie sau anomalii ale radiografiei toracice.

Implicarea glomerulară

Această afecțiune este foarte rară. În studiile caz-control s-a observat că pacienții cu sarcoidoză au o incidență semnificativ mai mare a nefropatiei membranare decât cazurile de control (60% vs. 12%). 19 Cu toate acestea, nu există caracteristici clinice sau biologice care să diferențieze glomerulopatia sarcoidozei de glomerulopatia primară.

Implicare vasculară și obstructivă

Sunt descrise cazuri rare de anevrism aortic sau stenoza arterei renale cauzate de invazia granuloamelor. 20 În mod similar pentru tractul urinar, este excepțional ca granuloamele să invadeze uretra, vezica urinară sau ureterul.

Studiu de caz asupra orașului spital CHUV (2000-2009)

În ciuda impreciziei cifrelor doar din mediul academic, putem vedea în continuare că sarcoidoza rămâne o boală rară în regiunea noastră. Acest lucru poate fi explicat de o populație predominant caucaziană și, de asemenea, de o expunere mai mică la poluanții din industria prelucrării metalelor care au fost implicați în patogeneza bolii.

În concluzie, sarcoidoza rămâne o boală relativ rară de etiologie necunoscută, ale cărei manifestări clinice, biologice și radiologice sunt adesea nespecifice. Diagnosticul sarcoidozei este adesea târziu și studiul de caz din orașul nostru spital a identificat forme pur extra-pulmonare în timpul manifestării inițiale. ■

implicatii practice

> Sarcoidoza este o boală rară, prevalența ei fiind la latitudinile noastre de 20 la 100.000 de locuitori. Se poate prezenta cu o multitudine de imagini clinice nespecifice, variind de la forma asimptomatică la insuficiența organelor

> Sarcoidoza cardiacă se poate prezenta cu tulburări de ritm, în special sub formă de blocuri atrioventriculare și tahicardii ventriculare. Fiind cauza morții subite, pare necesară examinarea sistematică a acestui tip de atac la fiecare pacient cu sarcoidoză. RMN cardiac este testul la alegere, iar scintigrafia de perfuzie sau PET cu F-18-FDG este o alternativă

> Din punct de vedere biologic, se pot găsi hipercalcemie sau hipercalciurie. Acestea sunt rezultatul 1-hidroxilării 25-OHVitD3 de către macrofagele activate prezente în granuloame. Această întrerupere a metabolismului calciului poate duce la nefrolitiază sau nefrocalcinoză

> Deși este predominantă afectarea pulmonară, există forme rare de sarcoidoză pur extrapulmonară

Bibliografie

Abstract

Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică de etiologie necunoscută, caracterizată histologic prin prezența granuloamelor care nu prezintă caz. Suspiciunea de diagnostic se bazează pe elemente clinice, epidemiologice, biologice și radiologice. Este confirmat de o histologie evocatoare și de excluderea altor patologii granulomatoase.

Scopul acestui articol este de a expune unele manifestări clinice ale sarcoidozei extrapulmonare, în special involutiile cardiace și abdominale.

S-a făcut un registru al cazurilor de sarcoidoză diagnosticate în CHUV din 2000 până în 2009. Acesta demonstrează raritatea bolii în regiunea Lausanne și confirmă existența afecțiunilor pur extra-toracice.