Evaluarea clinică a stării nutriționale

rezumat

Malnutriția proteică-calorie (MPC) promovează apariția infecțiilor, întârzie vindecarea, prelungește șederea în spital și crește costurile globale. Prevalența MPC la internarea în spital în țările industrializate variază de la 30 la 50% și poate atinge valori mai mari în serviciile specializate (oncologie, geriatrie). Evaluarea stării nutriționale se bazează pe istoricul și examenul fizic, ale cărui rezultate sunt confirmate de examinări suplimentare. Acest proces trebuie să fie precoce pentru a optimiza șansele de succes ale suportului nutrițional. Face posibilă legarea evaluării nutriționale de dinamica patologiei și de a decide dacă sprijinul nutrițional ar trebui să fie imediat sau amânat, maxim sau parțial. Această revizuire descrie principalele metode cunoscute și sugerează modalitățile și atitudinile pentru evaluarea nutrițională în clinică. practică.

Malnutriția proteică-calorie (MPC) promovează apariția infecțiilor, întârzie vindecarea, prelungește șederea în spital și crește costurile globale. Prevalența MPC la internarea în spital în țările industrializate variază de la 30 la 50% 1 și poate atinge valori mai mari în serviciile specializate (oncologie, geriatrie). Apare în timpul patologiilor care afectează aportul de alimente, necesarul de proteine-energie și/sau absorbția intestinală a nutrienților, precum și în timpul anumitor boli cronice (neuromusculare, respiratorii etc.). 2-4 În viitor, se așteaptă ca îmbătrânirea populației, creșterea incidenței bolilor cronice și a procedurilor medico-chirurgicale din ce în ce mai invazive și prelungite să înrăutățească incidența și intensitatea PCM.

Această revizuire descrie principalele metode cunoscute și sugerează modalități și atitudini pentru evaluarea nutrițională în practica clinică.

Scopul evaluării nutriționale

Evaluarea stării nutriționale inițiale, apoi a evoluției acesteia în timpul bolii și/sau tratamentului, specifică adecvarea contribuțiilor în comparație cu nevoile nutriționale, rezervele organismului, funcțiile metabolice și imunologice. Această abordare trebuie să ia în considerare potențialul vital al pacientului și beneficiul presupus legat de sprijinul nutrițional în vederea controlului calității îngrijirii.

Evaluarea cuprinzătoare a stării nutriționale concluzionează dacă pacientul este bine hrănit, moderat sau sever subnutrit și dacă cauzele malnutriției existente vor dispărea, scădea sau crește. Face posibilă decizia dacă sprijinul nutrițional ar trebui să fie imediat sau amânat, maxim sau parțial (Tabelul 1).

Metode de evaluare a stării nutriționale

Nu există un singur parametru care să poată fi utilizat pentru a diagnostica existența și importanța PCM. Istoricul și examinarea fizică sunt extrem de importante în evaluarea nutrițională, în timp ce alți parametri permit în esență confirmarea evaluării clinice.

Istorie nutrițională

Amploarea pierderii în greutate este corelată cu morbiditatea și mortalitatea în patologiile medicale sau chirurgicale. Istoria nutrițională explorează mulți factori (Tabelul 1) și, în special, variațiile de greutate în timp. Astfel, o pierdere în greutate de 2% din greutatea obișnuită în șapte zile corespunde unei pierderi de 5% în 30 de zile sau 10% în 180 de zile. 5 Natura neintenționată a pierderii în greutate trebuie înregistrată deoarece sugerează existența unui proces de boală care duce la CPM (Tabelul 2).

Practicantul va nota, de asemenea, factorii care pot influența consumul de energie, cum ar fi patologiile asociate (tabelul 2), starea mentală și intelectuală (dispoziție, dificultăți de concentrare și memorare), calitatea somnului, tonusul vital (astenie) . Pentru a determina cauzele unui aport inadecvat de energie, practicantul va fi interesat de colaborare în timpul aportului alimentar oral. Se înregistrează tratamente medicamentoase (antipiretice, hormon tiroidian etc.) și chirurgicale (nivel de stres) deoarece acestea pot modifica metabolismul, absorbția și pierderile digestive ale alimentelor.

Semne clinice și antropometrie

MPC este asociat cu semne clinice corelate cu deficiențe specifice și modificări ale compartimentelor corpului (Tabelul 3).

Înălțimea și greutatea trebuie măsurate în timpul evaluării inițiale pentru a permite comparații ulterioare. Greutatea este cuantificată, de preferință, dimineața, pe stomacul gol, după urinare, în timp ce pacientul este desculț și îmbrăcat puțin. Variații de greutate fiziologică de ordinul 1 până la 1,5 kg sunt observate în mod normal la un adult care cântărește 60 până la 90 kg. Deoarece greutatea corporală este clar influențată de apa corporală (care reprezintă 60-70% din masa corporală), este important să se țină seama de aporturile (orale, enterale sau perfuzabile), pierderile (transpirație, vărsături, diaree, fistule digestive, drenuri chirurgicale, răni emanate, diureză spontană sau sub diuretice, filtrare renală extracorporală) și retenție de apă (edem subcutanat și pulmonar, ascită).

Indicele de masă corporală (greutatea în kg/înălțimea de 2 în cm) este util pentru clasificarea aproximativă a pacienților în diferite categorii de stare nutrițională: subnutriți, normali, supraponderali, obezi și obezi morbi (Tabelul 4). 6

Compozitia corpului

Măsurarea pliurilor pielii și a circumferinței mușchiului brahial

Depozitele de grăsime corporală și mușchi pot fi cuantificate prin măsurarea pliurilor cutanate (bicipital, tricipital, subscapular și suprailiac) utilizând o pensă calibrată și, respectiv, circumferința musculară a brațului. Valorile sunt transformate prin ecuații și raportate pe tabelele de referință. 7 Acuratețea acestor măsurători de către un investigator instruit este de maximum 5% la subiecții sănătoși normali. 8 Fiabilitatea lor la subiecții bolnavi este cu siguranță mult mai mică și îngreunează utilizarea lor ocazională.

Bioimpedanță electrică

Bioimpedanța electrică (BIA) este o metodă simplă, rapidă, neinvazivă și ieftină de măsurare a compoziției corpului. Electrozii autoadezivi ai pielii sunt lipiți pe mâna dreaptă, încheietura mâinii, gleznei și piciorului. Un generator aplică apoi un curent alternativ nedureros, de intensitate scăzută (0,8 mA), de înaltă frecvență (50 kHz). Acest curent trece cu ușurință prin țesuturile bogate în apă și electroliți, cum ar fi mușchii, dar este încetinit de țesutul gras. Rezistența țesuturilor la trecerea curentului este transformată în masă grasă și negrasă folosind formule, adaptate populației în cauză. 3.9

Rezultatele sunt influențate de poziția corpului, starea fluidului și electrolitului, temperatura pielii și geometria corpului. Prin urmare, standardizarea măsurării BIA este critică. Pacientul stă întins pe un pat de examinare cu brațele și picioarele ușor depărtate pentru a nu atinge nicio altă parte a corpului. El trebuie să fie bine hidratat și să nu fi făcut exerciții fizice notabile cu trei ore înainte de măsurare.

Metoda BIA de 50 kHz este fiabilă la subiecții sănătoși și la pacienții cu patologie cronică și/sau stabilă, utilizând ecuații de predicție adecvate. Monitorizarea acestor măsurători este deosebit de utilă în practica clinică (Fig. 1). La pacienții cu terapie intensivă, BIA la 50 kHz trebuie interpretată cu prudență. În contrast, un consens recent al Institutului Național de Sănătate sugerează că BIA oferă o evaluare fiabilă a stării nutriționale, a nivelului de hidratare și a adecvării hemodializei 10. În acest context, viitorul este probabil în dezvoltarea metodelor BIA mai fine bazate pe impedanța segmentară 11 sau utilizarea frecvențelor multiple (5 până la 200 kHz).

Alte metode utilizate în cercetarea clinică

Parametrii biologici

Testele biologice pot fi sânge, urină sau țesut. Variațiile observate reflectă stabilitatea compartimentului luat în considerare: sângele este deosebit de supus fluctuațiilor, urina integrează variațiile activității metabolice în perioada de recoltare, țesuturile, deși foarte dificil de accesat, oferă cele mai mici valori.

Hipoalbuminemia are o valoare predictivă pentru morbiditate și mortalitate, 13,14, dar este slab corelată cu masa proteică corporală, deoarece este prea influențată de starea inflamatorie și de nivelul de hidratare. O analiză similară se poate face pentru prealbuminemia și proteinemia totală. Mai recent, rata excreției urinare a factorului de creștere a insulinei-1 a fost corelată cu starea nutrițională. Markerii metabolismului proteinelor musculare (3-metilhistidina și creatinina urinară) sunt puternic influențați de aportul de carne, de masa musculară și de filtrarea glomerulară, ceea ce îngreunează interpretarea lor. 16 Bilanțul de azot, diferența dintre intrările și pierderile de azot, ne permite să concluzionăm dacă metabolismul proteinelor este echilibrat, pozitiv sau negativ. Valorile negative> = 10 g azot/zi indică catabolism sever. Azotul urinar poate fi măsurat direct prin chemiluminiscență sau extrapolat din uree urinară după cum urmează: azot urinar (g) = (uree (mmol) x volum de urină (litri/24 h) x 0,028) + 2 g.

Hipocalcemia/magnezemia/fosforemia sunt observate în timpul malnutriției semnificative și al renutrițiilor rapide. 17, 18 Sunt asociate cu tulburări ale funcției neuromusculare (tranzit gastro-intestinal, mușchi respiratori și periferici). Este util să se măsoare concentrațiile lor serice. Aceste teste sunt completate de o căutare de proteine, corpuri cetonice și zahăr în urină, pentru a evalua gradul existent de deficiențe organice, precum și pierderile în curs. Rezultatele testelor serice pentru vitamine și oligoelemente sunt de obicei întârziate și costisitoare. Sunt utile în special pentru confirmarea unei suspiciuni clinice de deficit.

Indici care califică starea nutrițională

Acești indici oferă o predicție a evoluției clinice, mai mult decât o evaluare unică a stării nutriționale. Cei trei indici principali, și anume Indicele nutrițional prognostic (PNI), 19 Indicele inflamator și nutrițional prognostic (PINI) 20 și Evaluarea nutrițională minimă (MNA) 21 sunt prezentați mai jos.

PNI

PNI este un indice de prognostic sensibil la evoluția spitalizării, ia în considerare nivelul seric al transferinei (TFN), albuminei (ALB), reacția de hipersensibilitate la o baterie de antigeni (HR) și grosimea pliului pielii tricepsului ( TSF), conform următoarei relații: PNI = 158 16,6 (ALB) 0,78 (TSF) 0,20 (TFN) 5,8 (HR). Mullen și colab. 19 au clasificat valorile PNI: risc ridicat> = 50; risc intermediar = 40-49; risc scăzut ¾ 39.

PINI

PINI utilizează patru proteine care reflectă inflamația (Proteina C-Reactivă (CRP), alfa-1-glicoproteina (GPA)) și metabolismul proteinelor (albumina (ALB), prealbumină care leagă tiroxina (TBPA)). Albumina are o specificitate bună, dar o sensibilitate redusă la starea nutrițională, deoarece timpul său de înjumătățire (20 de zile) este lung, ceea ce o face nepotrivită pentru urmăriri pe termen scurt. TBPA (timpul de înjumătățire de 48 de ore) reflectă mai mult sinteza proteinelor pe termen scurt. CRP (timp de înjumătățire de 4-6 ore) reflectă severitatea afecțiunii și GPA (timp de înjumătățire de 5-7 zile) reflectă răspunsul corpului la inflamație. PINI se calculează după cum urmează: (GPA (mg/l) x CRP (mg/l))/(ALB (g/l) x TBPA (mg/l)). Evaluarea PINI este următoarea: = 31: risc de deces. 20

MNA

MNA este un chestionar cu 21 de întrebări simple despre viața de zi cu zi, consumul de medicamente, mobilitatea fizică, măsurători antropometrice (greutate, înălțime și scădere în greutate), întrebări dietetice (numărul de mese, aport de lichide și solide, autonomie de a mânca) și o evaluare subiectivă de sănătate și nutriție. Interpretarea MNA este după cum urmează:> 24: stare nutrițională adecvată, 17-23,5: risc de malnutriție, ¾ 16,5: subnutriție. Acest scor are o sensibilitate de 96%, o specificitate de 98% și o valoare predictivă de 97%. MNA este destinat subiecților vârstnici care au tulburări funcționale (mobilitate sau cogniție), care trăiesc singuri sau în instituții.

Funcții corporale

Evaluarea funcțiilor corpului vizează integrarea funcției în masa corporală. De exemplu, într-o situație de deficit energetic acut, un mușchi cu masă normală, dar epuizat în glicogen are o performanță funcțională foarte redusă. În această situație, măsurarea funcțională face posibilă concluzia că există un deficit de energie la aportul insuficient fără măsurarea glicogenului tisular și apoi obiectivarea efectului corecției acestuia. Abordarea funcțională a stării nutriționale este deosebit de interesantă, deoarece este apropiată de criteriile care califică evoluția pacientului, dar este dificil de realizat.

Funcția musculară

Funcția musculară în timpul CPM este afectată până la un punct în care măsurătorile compoziției corpului rămân neschimbate 1. Măsurarea acestuia oferă posibilitatea detectării timpurii a MPC sau a obiectivării procesului inițial de realimentare. Măsurarea forței musculare poate fi subiectivă sau obiectivă. Forța manuală de strângere voluntară explorată folosind un dinamometru mecanic sau un vigorimetru cu pere este ușor de realizat. Pe de altă parte, depinde de colaborarea subiectului. Reproductibilitatea și precizia sa sunt variabile la subiectul bolnav. 22 Valorile de referință ale forței musculare au fost stabilite pentru multe grupuri musculare pentru a califica rezultatele înregistrate la un subiect dat. 23

Pentru a ocoli limitele metodologice legate de colaborarea subiectului, a fost dezvoltată stimularea electrică calibrată a nervului aferent mușchiului testat (de exemplu, nervul radial pentru mușchiul abductor al degetului mare). 1 Numeroase studii au corelat MPC și renutriția cu caracteristicile contractilității musculare (forță maximă, rată de relaxare, oboseală). O reducere semnificativă a forței musculare, în absența deficitului electrolitic sau neurologic, sugerează o amputare semnificativă a masei slabe și, prin urmare, a capitalului proteic. Recrutarea maximă a fibrelor musculare necesită un stimul electric de nivel nociceptiv, care este foarte neplăcut, în special pentru anumiți pacienți a căror toleranță la durere este redusă. Generarea unui curent electric calibrat și măsurarea forței generate necesită echipamente computerizate complexe care rezervă această metodă pentru cercetare. 1

Din punct de vedere clinic, forța musculară poate fi evaluată prin istoric sau prin observarea capacităților fizice ale pacientului (Tabelul 1). 24
Pe parcursul unei patologii, variațiile favorabile sau nefavorabile ale acestor parametri reprezintă o integrare aproximativă a tuturor parametrilor nutriționali care influențează funcția musculară (glicogen și ioni intracelulari). Desigur, un handicap fizic (retenție tencuită, vertij etc.), durerea în timpul mobilizării fizice, o stare depresivă adinamică influențează masiv rezultatul. Cu toate acestea, atunci când este cazul, această metodă este ușor de realizat la pat.

Semne de avertizare a subnutriției

Din punct de vedere practic, este posibil să se detecteze aproximativ malnutriția sau agravarea acesteia în câteva minute pe baza semnelor clinice de avertizare (Tabelul 5).

Concluzie

Evaluarea stării nutriționale se bazează în principal pe istoricul și examenul clinic, ale cărui rezultate sunt confirmate de examinări suplimentare. Permite specificarea dacă pacientul este bine hrănit, moderat sau sever subnutrit și dacă cauzele malnutriției existente vor dispărea, diminua sau crește. Acest proces trebuie să fie precoce pentru a optimiza șansele de succes ale suportului nutrițional. Face posibilă legarea evaluării nutriționale de dinamica patologiei și de a decide dacă sprijinul nutrițional ar trebui să fie imediat sau amânat, maxim sau parțial.