Evaluarea preoperatorie a hepatectomiei majore

rezumat

Introducere

Numărul rezecțiilor hepatice pentru tratamentul cancerelor hepatice primare sau secundare a crescut dramatic în ultimele două decenii. Progresele în anestezie, tehnici chirurgicale și radiologice, precum și managementul perioperator au permis o selecție mai largă de pacienți cu siguranță crescută. Seria rezecțiilor hepatice de la centrele de experți raportează o mortalitate perioperatorie între 0 și 3%. 1,2 La CHUV, acesta din urmă se ridică la 2,2% (serie nepublicată).

Există multe indicații pentru hepatectomii. Majoritatea se referă la patologiile maligne, în principal bolile metastatice cu o predominanță puternică a cancerului colorectal (57%). Tumorile primare sunt mai puțin frecvente și reprezintă aproximativ 21% din rezecțiile hepatice, în special cu carcinom hepatocelular (10%) și colangiocarcinom (6%). Patologiile benigne reprezintă doar 9% din rezecții (echinococoză alveolară, hemangiom, adenom, cistadenom, hiperplazie nodulară focală, boala Caroli). 1

Datorită prezenței frecvente a bolilor hepatice subiacente, cum ar fi fibroza, ciroza sau modificările țesuturilor după chimioterapie, rezecțiile hepatice trebuie să includă margini de rezecție sănătoase, păstrând în același timp cât mai mult posibil parenchim hepatic fără tumori. Fiecare caz trebuie prezentat și discutat în timpul conferințelor multidisciplinare. Prezicerea riscului de insuficiență hepatocelulară postoperatorie este esențială pentru planificarea rezecțiilor chirurgicale. Obiectivul acestui articol este de a descrie pregătirea preoperatorie pentru hepatectomie majoră și de a propune un algoritm de decizie.

Definiția hepatectomie majoră

Anatomia segmentară hepatică descrisă de Couinaud este universal acceptată (figura 1). 3 O hepatectomie majoră este definită clasic ca rezecția a cel puțin trei segmente hepatice. Cu toate acestea, odată cu progresul tehnic, este acum posibilă rezecția unor volume mai mari de parenchim hepatic fără modificări semnificative ale funcției sintetice, ceea ce îi determină pe unii autori să îl definească prin rezecția a patru sau chiar cinci segmente. 5.6

Anatomia segmentară a ficatului conform Couinaud

Insuficiență hepatocelulară

Insuficiența hepatocelulară sau sindromul de dimensiuni mici după hepatectomie majoră se caracterizează printr-o insuficiență a volumului hepatic rezidual rămas, absolut sau funcțional, cu deteriorarea dobândită a capacității ficatului de a-și menține funcțiile sintetice, de excreție și detoxifiere. 7 Consecințele sunt dezvoltarea disfuncției hepatice cu colestază, coagulopatie, hipertensiune portală, ascită, hemoragie gastro-intestinală și sepsis. 8 Incidența sa este cuprinsă între 1 și 5% după hepatectomia majoră. 9 În prezent, este descris printr-o combinație de factori clinici și biologici, dar nu este acceptată sau utilizată nicio definiție universală. Apariția insuficienței hepatocelulare poate fi prezisă postoperator prin regula „50-50” descrisă în 2005. 10 Conceptul este după cum urmează: în a cincea zi postoperatorie, prezența simultană a unui PT mai mic (timpul de protrombină). o bilirubină din sânge mai mare de 50 µmol/l este un predictor de peste 50% din mortalitate în cele 30 de zile după operație.

Evaluarea parametrilor biologici

Diferitele teste de sânge sunt utilizate în principal pentru a evalua prezența și gradul de disfuncție hepatică și fac parte integrantă din scorurile clinice. Scorul Child-Pugh, propus inițial pentru a stabili prognosticul de supraviețuire la un an la pacienții cu ciroză, a fost aplicat pe scară largă în evaluarea rezervei funcției hepatice la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice. 2 Mai multe studii au arătat că acest scor a fost semnificativ corelat cu morbiditatea și mortalitatea intraoperatorie și postoperatorie la pacienții cu ciroză. 11,12 Cu toate acestea, această clasificare nu permite o estimare a cantității de parenchim hepatic care poate fi rezecată. Cu toate acestea, utilizarea sa este necesară în cadrul procesului preoperator în combinație cu alte examinări și este o parte integrantă a algoritmului de decizie. Se bazează pe cinci parametri: bilirubină, albumină, PT, ascită și encefalopatie (tabelul 1).

Scorul Child-Pugh

Biopsiile ficatului sănătos sunt, de asemenea, esențiale și pot detecta bolile hepatice de bază. Fibroza hepatică este cuantificată prin analize histopatologice în funcție de scorul METAVIR. 13 Acest scor cuantifică doi parametri: activitatea hepatitei (inflamație și necroză) și fibroza (masa 2). Biopsia este încă standardul de aur, dar există și metode neinvazive, cum ar fi elastometria pulsată (FibroScan) sau elastometria RMN. În prezent, aceste teste nu sunt utilizate în mod obișnuit și avantajele lor cost/beneficiu față de biopsia hepatică standard rămân de dovedit.

Evaluare volumetrică

Volumul viitorului ficat rezidual după hepatectomie majoră este evaluat prin tomografie computerizată și utilizând un software de măsurare care delimitează segmentele hepatice pe baza reperelor anatomice definite de arborizarea portală și arterială, precum și a venelor hepatice, ceea ce oferă raportul: volumul hepatic rămas/(volumul total al ficatului - volumul tumorii) (figura 2). Nu există un consens clar în literatura de specialitate cu privire la volumul minim rezidual necesar. Ca regulă generală, se recomandă să aveți un volum rezidual de 30% pentru un ficat sănătos, 40% pentru chimioterapie și ficat fibrotic (F1/F2) și 50% pentru ficat cirotic (F3/F4). Chimioterapia neoadjuvantă pentru metastazele colorectale crește riscul de insuficiență hepatocelulară și de mortalitate postoperatorie. 14,15 Vorbim despre sindromul de obstrucție sinusoidală (SOS) sau sindromul ficatului albastru în chimioterapiile pe bază de oxaliplatină, în timp ce cele pe bază de 5-fluorouracil sau irinotecan induc, respectiv, steatoză hepatică și steatohepatită (ficat galben). 16.17

Evaluare volumetrică prin tomografie computerizată

(Synapse ® 3D, Fujifilm).

Evaluarea funcțională

Test de retenție a indocianinei verzi

Funcția hepatică poate fi evaluată prin retenție de verde de indocianină (ICG). 18 Acest colorant este metabolizat de hepatocite și excretat în bilă fără conjugare sau reabsorbție. Se injectează intravenos (0,5 mg/kg) și concentrația sa reziduală este măsurată după cincisprezece minute și exprimată ca procent (%) față de concentrația inițială, permițând astfel o măsurare indirectă a debitului hepatic și, prin urmare, a funcției parenchim. 19 Această evaluare preoperatorie a fost dezvoltată de o echipă japoneză la mijlocul anilor 1990 (criteriile Makuuchi). 20 Măsura rezecției se bazează pe rezultatele testului ICG:

2 La CHUV, urmăm un algoritm decizional bazat pe parametrii biologici, volumetrici și funcționali ai ficatului (figura 3).

Algoritm de decizie pentru o hepatectomie majoră

(Adaptat din ref. 35).

Măsurarea presiunii

Hipertensiunea portală este definită ca o creștere patologică a presiunii venoase portal (PVP), cu un gradient portal-sistemic peste valorile normale cuprinse între 2 și 6 mmHg. 21 Hipertensiunea portală relevantă din punct de vedere clinic necesită un gradient mai mare de 10 mmHg. Gradientul portosistemic este măsurat prin ruta transjugulară prin măsurarea presiunii hepatice libere și blocate într-o venă hepatică. 22 Pacienții cirotici cu presiune crescută prezintă un risc crescut de decompensare hepatică după rezecția hepatică. În acest context, managementul chirurgical ar trebui limitat la pacienții fără hipertensiune portală. 23-25

Evaluarea funcțională și volumetrică

Scintigrafie hepatobiliară

Scintigrafia ser galactozil-seric albumină (99mTc-GSA) marcată cu tehneci-99m a fost dezvoltată și utilizată clinic pentru a evalua funcția ficatului. 26 Această examinare combinată cu SPECT (tomografie cu emisie de fotoni unici) este mai eficientă decât volumetria convențională în prezicerea insuficienței hepatice postoperatorii în caz de ciroză, steatoză sau colestază. 27 Scintigrafia se poate face și cu mebrofenină marcată cu tehneziu-99m, un izotop excretat biliar fără un ciclu enterohepatic. 28 În prezent, aceste examinări sunt folosite ocazional în centre de experți și ca parte a protocoalelor de studiu, dar nu fac parte din pregătirea standard preoperatorie pentru hepatectomie majoră.

Embolizarea portalului

Concluzie

Fibroza hepatică, ciroza și modificările țesuturilor după chimioterapie pot limita amploarea hepatectomiilor majore din cauza riscului de insuficiență hepatocelulară. Preoperator, fiecare caz trebuie discutat în timpul conferințelor multidisciplinare și evaluarea trebuie să includă o evaluare a parametrilor biologici, volumetric și funcțional. În ultimii ani, progresele în radiologia intervențională au permis dezvoltarea embolizărilor portale preoperatorii care determină hipertrofie hepatică contralaterală, permițând astfel efectuarea de hepatectomii din ce în ce mai extinse.

Conflict de interese:

Autorii nu au declarat conflicte de interese în legătură cu acest articol.

implicatii practice

▪ O hepatectomie majoră este definită prin rezecția a cel puțin trei segmente hepatice

▪ Evaluarea riscului de insuficiență hepatocelulară este importantă în planificarea hepatectomiilor majore și include parametri biologici, volumetrici și funcționali

▪ Embolizarea portalului nu complică rezecția chirurgicală și scade riscul de insuficiență hepatocelulară postoperatorie prin blocarea fluxului venos portal pe partea laterală a ficatului care conține leziunea pentru a determina mărirea ficatului contralateral