Evaluarea pre-terapeutică și tratamentul perioperator al adenocarcinomului stomacului

obiective educaționale

Cunoașteți evaluarea pre-terapeutică și locul endoscopiei
Cunoașteți indicațiile și metodele tratamentului perioperator
Cunoașteți indicațiile și modalitățile tratamentului postoperator exclusiv

Testează-te

Cele 5 puncte tari

În Franța, incidența cancerului gastric scade constant, în timp ce cea a cancerelor de joncțiune gastrico-gastrică crește.
Evaluarea extensiei trebuie să includă o scanare abdomino-pelviană.
Se efectuează o endoscopie cu ultrasunete digestivă superioară care evaluează extensia peretelui și a ganglionilor limfatici pentru a confirma diagnosticul de tumoră T1.
Tratamentul standard pentru cancerele gastrice nemetastatice> T1 sau cu afectarea ganglionilor limfatici este chimioterapia perioperatorie utilizând protocolul FLOT.
La pacienții operați de la început (ocluzie sau hemoragie) cu o tumoare ≥ T3 și/sau N + și/sau R1, se propune radioterapie post-operatorie sau chimioterapie.

LEGĂTURI DE INTERES

Amgen, Baxter, Lilly, Merck Serono, MSD, Sanofi, Roche, Servier

CUVINTE CHEIE

Cancer gastric, chimioterapie, radioterapie

ABREVIERI

JOG: joncțiune esogastrică RCT: radio-chimioterapie FU: 5-fluorouracil

TNCD: Tezaurul național al cancerului MSI: microsateliți instabili

SSR: supraviețuire fără recurență SG: supraviețuire generală

Introducere

Evaluare pre-terapeutică

Metodele de dezvăluire a cancerului gastric pot avea ca rezultat un sindrom de ulcer, dispepsie, o alterare a stării generale, un sindrom paraneoplazic (flebită, acantoză nigricans), o complicație a tipului de ocluzie (în special pentru tumorile JOG sau prepiloric), hemoragie (anemie feriprivă, hematemeză/melenă) sau perforație (peritonită), sau prin manifestarea unei boli metastatice (hepatomegalie, ascită, ganglionul lui Troisier). Trebuie remarcat faptul că semnele revelatoare ale bolii sunt adesea târzii și nu foarte specifice.

Evaluarea inițială include o etapă de diagnostic, o evaluare a extensiei și o evaluare pre-terapeutică (figura 1).
Abrevieri: M +, metastatic; T, tumoare; ATCD, antecedent; TT, procesare

Figura 1: Evaluarea pre-terapeutică a cancerului de stomac (extras din tezaurul național de oncologie: www.snfge.org/tncd)

Evaluarea diagnosticului

Diagnosticul cancerului gastric se face în timpul unei endoscopii gastro-intestinale superioare, ceea ce face posibilă descrierea macroscopică a leziunii și evaluarea localizării acesteia în raport cu cardia și pilorul (informații necesare pentru tipul de intervenție chirurgicală).

Diagnosticul histologic se bazează pe efectuarea a cel puțin 8 biopsii pentru a defini diferențierea tumorii și tipul histologic (conform clasificării lui Lauren) și pentru a determina starea HER2 (pentru tratamentul formelor metastatice cu trastuzumab) [3]. Datele recente ne încurajează, de asemenea, să determinăm starea MSI (instabilitatea microsateliților) din cauza impactului probabil asupra tratamentului perioperator [4], a tratamentului posibil cu imunoterapie (într-o situație metastatică) sau a screeningului pentru sindromul Lynch în caz de suspiciune de predispoziție genetică.

Dacă se suspectează linita cu biopsii standard negative, se recomandă efectuarea unor biopsii bune pentru a ajunge la submucoasă, macrobiopsii cu buclă sau o puncție sub ultrasunete endoscopică.

În cazul unei tumori superficiale suspectate, se recomandă efectuarea mai multor biopsii ale antrului și fundului pentru a verifica infecția cu Helicobacter pylori și posibila metaplazie cu displazie care ar putea justifica prima intervenție chirurgicală. Numărul de biopsii la nivelul leziunii superficiale ar trebui să fie limitat pentru a reduce riscul de fibroză care ar putea compromite tratamentul endoscopic [3].

Evaluarea extensiei

Evaluarea extensiei se bazează în principal pe efectuarea unei scanări CT toraco-abdominale-pelvine cu injecție de produs de contrast și, dacă este posibil, cu repletie gastrică cu apă. Această examinare este esențială pentru evaluarea resectabilității și pentru căutarea metastazelor la distanță (hepatic, pulmonar etc.). Performanța sa în determinarea extensiei parietale locale și a ganglionilor limfatici este inferioară celei cu ultrasunete endoscopice. Dilatarea gastrică cu apă crește sensibilitatea examenului pentru a evalua infiltrarea tumorii parietale și a detecta limfadenopatia perigastrică.

Endoscopia cu ultrasunete este un examen dependent de operator cu următoarele indicații:

Suspiciune de linită fără histologie pozitivă
Suspiciunea de linită pentru a evalua întinderea leziunilor pe esofag, pilor și duoden
Determinați indicațiile pentru tratamentul endoscopic prin mucosectomie sau disecție submucoasă în cazul unei tumori superficiale
Evaluarea extensiei locoregionale (infiltrarea parietală și a ganglionilor limfatici) a unei tumori nemetastatice pentru tratamentul perioperator. Pe de altă parte, endoscopia nu ar trebui să întârzie gestionarea terapeutică și nu este utilă pentru tumorile evaluate ca T3 sau T4 pe scanarea CT, care este suficientă pentru a indica indicația chimioterapiei perioperatorii.

Alte explorări calificate ca opționale de tezaurul național de cercetare a cancerului (TNCD) pot fi discutate într-o reuniune de consultare multidisciplinară [3]:

Laparoscopie exploratorie cu spălare pentru citologie peritoneală: utilă pentru tumorile mari a căror rezecabilitate este îndoielnică la CT și pentru căutarea carcinomului peritoneal. În toate cazurile, primul pas chirurgical va fi o laparoscopie exploratorie.
Ecografie abdominală: utilă pentru caracterizarea imaginilor hepatice detectate prin CT sau pentru detectarea carcinomului peritoneal (ascită, noduli peritoneali).
RMN hepatic: nu este indicat sistematic în prelungirea locoregională, dar poate ajuta la diagnosticul leziunilor care nu sunt caracteristice
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET): locul său în gestionarea adenocarcinoamelor gastrice nu a fost definit și prescripția sa trebuie discutată de la caz la caz (sensibilitate scăzută pentru tumorile mucinoase).

Evaluare pre-terapeutică

Evaluarea pre-terapeutică include mai mulți pași (evaluarea clinico-biologică, evaluarea operabilității, cercetarea predispoziției la cancer) care sunt esențiale pentru gestionarea pacientului:

Stare generală (indicele OMS sau Karnofsky);
Evaluare onco-geriatrică (scor G8 pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani);
Evaluarea nutrițională (procentul pierderii în greutate, IMC, nivelul hemoglobinei, proteinemia, albuminemia, prealbuminemia, evaluarea fierului);
Evaluare renală, hepatică, pulmonară (EFR, gaze din sânge) și cardiologică (ECG, ecocardiografie sau scintigrafie cardiacă) în funcție de locație, comorbidități și tratamentele avute în vedere (protocol de chimioterapie, radioterapie, tip de intervenție chirurgicală).

Începând din 2018, Agenția Națională pentru Siguranța Medicamentelor și a Produselor de Sănătate (ANSM), Institutul Național al Cancerului (INCa) și Înalta Autoritate pentru Sănătate (HAS) recomandă efectuarea, înainte de tratamentul cu fluoropirimidine, a căutării „unei deficiențe a dihidropirimidinei dehidrogenază (DPD) prin măsurarea uracilemiei:

În caz de uracilemie mai mare sau egală cu 150 ng/ml (sugestiv pentru un deficit complet de DPD), tratamentul cu fluoropirimidine este contraindicat;
În caz de uracilemie cuprinsă între 16 ng/ml și 150 ng/ml (sugerând un deficit parțial de DPD), ajustarea dozei trebuie efectuată, luând în considerare și ceilalți factori de risc pentru toxicitate (protocolul tratamentului, vârsta, starea generală a pacientul etc.).