Capitolul 6 - Ficatul și căile biliare

6.6 - Hepatita virală și autoimună

6.6.1 Cunoașteți modurile de contaminare a hepatitei cauzate de virusurile A, B, C, D, E și G

Modurile de contaminare de către virușii A, B, C, D și E sunt:

pentru virusul A, contaminarea fecală-orală;
pentru virusul B, contaminarea în principal pe cale sexuală și pe cale parenterală (dependență intravenoasă de droguri). În țările în curs de dezvoltare, transmiterea de la mamă la copil este importantă;
pentru virusul C: contaminare prin transfuzie de sânge (înainte de martie 1990) și prin dependență de droguri intravenoase. În aproximativ o treime din cazuri, modul de contaminare nu poate fi specificat. Contaminarea sexuală și transmiterea de la mamă la copil sunt scăzute (0-5%) și depind de încărcătura virală;
pentru virusul D: contaminare în principal prin dependență de droguri intravenoase;
pentru virusul E: contaminare fecală-orală, limitată la anumite țări.

Tocmai au fost identificați virușii G și TTV.

6.6.2 Cunoașterea timpilor de incubație pentru hepatită

Incubația este de 15 până la 45 de zile pentru virusul A, de 50 până la 150 de zile pentru virusul B, de 30 până la 100 de zile pentru virusul C, de 15 până la 90 de zile pentru virusul E.

6.6.3 Cunoașteți celelalte virusuri ale hepatitei

Virușii cu tropism extrahepatic care pot fi responsabili de hepatită sunt virusurile mononucleozei infecțioase (frecvente), citomegalovirusul (destul de frecvent, dar de obicei puțin sau deloc icter), virusul herpesului și febrei galbene (excepțional).

Hepatita virală acută

6.6.4 Cunoașteți semnele clinice ale fazei pre-icterice a hepatitei virale acute

Semnele clinice ale fazei pre-icterice ale hepatitei virale acute sunt cefalee, astenie, anorexie, febră, mai rar artralgie, mialgie, greață, disconfort al hipocondrului drept, ficat la palpare, erupție cutanată. Acestea pot rata sau rămâne neobservate.

6.6.5 Descrieți semnul biologic al fazei pre-icterice a hepatitei virale acute

Semnul biologic al fazei pre-icterice este o creștere a transaminazelor mai mare de peste 10 ori limita normală.

6.6.6 Cunoașteți semnele clinice ale fazei icterului hepatitei virale acute benigne

Semnele clinice ale fazei de icter ale hepatitei virale acute benigne sunt icter de intensitate variabilă, urină închisă la culoare, scaune normale sau decolorate, prurit (foarte inconstant), care sunt asociate inițial cu semne de fază pre-icterică. Când icterul se instalează, febra dispare. Icterul durează 2 până la 6 săptămâni, la fel și astenia.

6.6.7 Știind ce markeri virali trebuie solicitați în hepatita acută

Ar trebui solicitați anticorpi direcți împotriva virusului C. IgM anti-HAV de primă linie, antigenul HBs și IgM anti-HBc. Aceste cunoștințe sunt utile pentru prezicerea unei posibile cronicități, determinarea modului de contaminare și evaluarea riscului și implementarea prevenirii pentru acei in jurul tau.

6.6.8 Cunoașteți evoluția markerilor virusului B (HBs, HBc) în timpul și în urma hepatitei virale acute benigne, progresând spre recuperare

Atât antigenul HBs, cât și ADN-ul VHB sunt prezenți cu mult înainte de icter și dispar la scurt timp după ce începe. Anticorpii anti-HBc apar la începutul cursului clinic. Cele de natură IgM persistă câteva luni, IgG-urile persistă pe viață. Anticorpul anti-HBs apare la câteva săptămâni sau luni după recuperare.

6.6.9 Indicați semnificația anticorpilor anti-virus A

Prezența anticorpilor anti-HAV de tip IgG indică o contaminare veche de către virus. În țările noastre, această contaminare are loc mai târziu decât acum câțiva ani (20% dintre tinerii de 20 de ani sunt imuni). Prin urmare, hepatita virală A simptomatică se observă în prezent la adulți. Doar prezența IgM anti-HAV poate confirma o infecție recentă.

6.6.10 Cunoașteți principalele forme clinice ale hepatitei virale acute benigne

Hepatita virală acută benignă poate lua forme asimptomatice (frecvente la copii), forme anicterice foarte frecvente și excepțional forme foarte colestatice; poate fi asociat cu manifestări extrahepatice, în principal articulare și cutanate.

6.6.11 Capacitatea de a recunoaște hepatita fulminantă

Semnele de avertizare pe care trebuie să le căutați în faza incipientă a hepatitei sunt encefalopatia caracterizată printr-o inversare a modului de somn, asterixis și delir asociate cu scăderea nivelului de protrombină și factorul V.

6.6.12 Cunoașterea prognosticului hepatitei fulminante de origine virală

Fără tratament, combinația de confuzie sau coma și un nivel al factorului V sub 30% este asociată cu 90% mortalitate.

6.6.13 Fiți conștienți de posibilitatea transplantului hepatic în caz de hepatită fulminantă

Transplantul hepatic de urgență a îmbunătățit semnificativ prognosticul pacienților cu hepatită fulminantă.

Supraviețuirea este de 60% până la 70% la 5 ani.

6.6.14 Cunoașteți criteriile pentru vindecarea hepatitei acute

Hepatita acută poate fi vindecată atunci când transaminazele sunt normale și asociate cu markeri virali care indică recuperarea și imunitatea.

După hepatita A, pacientul păstrează IgG anti-HAV.

După hepatita B, pacientul reține anticorpi anti-HBs, asociați cu anticorpi anti-HBc și anti-HBe.

După hepatita C, pacientul reține anticorpii anti-VHC, dar PCR pentru VHC este negativ.

Hepatita virală cronică

6.6.15 Cunoașteți principalii viruși care pot fi responsabili de hepatita cronică

Acestea sunt virusul B, posibil asociat cu virusul D și virusul C.

6.6.16 Știind cum să diagnosticați hepatita cronică

Creșterea transaminazelor este adesea moderată și fluctuează în timp și poate lipsi chiar uneori. Acesta este în special cazul hepatitei cronice cauzate de virusul C. Semnele clinice sunt de obicei absente. Diagnosticul definitiv se bazează pe puncția hepatică-biopsie și nu există nicio paralelă între creșterea transaminazelor și severitatea leziunilor histologice.

6.6.17 Cunoașteți markerii virologici care trebuie solicitați în cazul unei creșteri cronice a transaminazelor

Singurii doi markeri care trebuie întrebați sunt antigenul HBs și anticorpul anti-VHC.

Dacă antigenul HBs este pozitiv, atunci apar două întrebări: există replicare virală B? Există o superinfecție D ?

6.6.18 Descrieți anomaliile histologice ale ficatului în hepatita cronică

Leziunile de bază sunt de trei tipuri:

necroza hepatocitelor, fragmentară, periportală, dar și lobulară;
inflamația limfoplasmacitică în principal portală și periportală, dar și lobulară;
fibroza variind de la mărirea portalului până la ciroză.

Clasificarea ca persistentă (leziuni minore limitate la spațiul portal) și activă și-a pierdut relevanța odată cu cunoașterea virușilor.

În hepatita cronică C, activitatea este adesea foarte moderată, chiar minimă și, în toate cazurile, mai puțin importantă decât în hepatita cronică B. Anumite leziuni sugerează virusul C: steatoza, prezența în spațiile portale a nodulilor limfoizi, leziunile inflamatorii ale căile biliare interlobulare.

Există diferite clasificări anatomopatologice. Cele mai utilizate sunt clasificarea Knodell și clasificarea Metavir. Ei apreciază două lucruri: activitatea inflamatorie și fibroza. Acestea sunt utilizate pentru a stabili indicații terapeutice și pentru a evalua evoluția leziunilor fie în absența tratamentului, fie sub tratament.

Hepatita cronică B

6.6.19 Cunoașteți datele principale ale istoriei naturale a hepatitei cronice B

După contagiunea cu virusul B, mai mult de 90% dintre subiecții adulți neimunocompromiși se recuperează și dezvoltă anticorpi anti-HBs. Mai puțin de aproximativ 10% progresează către cronicitate. La debutul infecției, există replicare virală activă și leziuni histologice minime. După câțiva ani de dezvoltare, replicarea virală scade și apoi dispare și se formează leziuni de fibroză și apoi ciroză, cu riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular.

6.6.20 Cunoașteți markerii serici ai replicării virale B.

Markerul de replicare viral B este prezența ADN-ului viral B seric.

De obicei este prezent antigenul HBe, anticorpul anti-HBe este absent din ser. Această situație serologică corespunde virusului „sălbatic”. La unii pacienți, există replicare virală (prezența ADN-ului viral B) în absența antigenului HBe și în prezența anti-HBe. Această situație serologică corespunde unui virus „mutant”.

6.6.21 Cunoașteți indicațiile terapeutice virologice în hepatita cronică B

Doar pacienții cu replicare virală (ADN B viral prezent în ser) sunt tratați. Într-adevăr, scopul tratamentului este oprirea multiplicării virale, înainte de apariția cirozei.

6.6.22 Știind cum să recunoaștem un purtător sănătos al antigenului HBs

Există purtători cronici sănătoși ai antigenului HBs, astfel cum sunt definiți prin examenul clinic normal, având transaminaze normale în mod repetat, fără un marker de replicare virală. Dacă s-ar face o biopsie, aceasta ar prezenta un ficat histologic normal, cu hepatocite de sticlă măcinată și imunocolorare pozitivă pentru antigenul HBs.

Hepatita cronică C

6.6.23 Cunoașteți datele principale ale istoriei naturale a hepatitei cronice C

După contagiunea cu virusul C, 70% dintre subiecți progresează către cronicitate și aproximativ 30% se recuperează. În cazul progresiei către cronicitate, leziunile hepatitei cronice și apoi ale cirozei se formează în liniște, la 20 până la 30 de ani după contaminarea virală. Există un risc de carcinom hepatocelular la 5-10 ani de la debutul cirozei. Amploarea riscurilor este încă slab înțeleasă. Se estimează că riscul de ciroză este de aproximativ 20%. Incidența carcinomului hepatocelular în ficatul cirotic este de 3-5% pe an.

6.6.24 Cunoașteți metodele de testare a virusului C în ser

Diagnosticul hepatitei C se bazează pe un test serologic (ELISA), în căutarea anticorpilor. Dacă transaminazele sunt ridicate, pozitivitatea anticorpilor anti-VHC indică o infecție virală în curs. Dacă acestea sunt normale, diagnosticul infecției virale se bazează pe detectarea ARN-ului viral în ser prin PCR.

6.6.25 Știind cum să diagnosticați hepatita autoimună

Diagnosticul hepatitei autoimune cronice, care afectează femeile mai des decât bărbații, ar trebui pus înainte:

manifestări clinice, inclusiv icter, astenie, febră, hepatomegalie, semne extrahepatice (artralgii, erupții cutanate); aceste manifestări clinice sunt adesea absente. Dimpotrivă, se poate manifesta ca hepatită acută (creștere marcată a transaminazelor), care poate fi severă (scăderea nivelului de protrombină);
semne biologice, în principal hipertransaminazemie, IgG crescut, prezența auto-anticorpilor, negativitatea anticorpilor anti-VHC.

Hepatita autoimună de tip 1 se caracterizează prin prezența anticorpilor mușchilor netezi specifici anti-actină. Hepatita autoimună de tip 2 se caracterizează prin prezența anticorpilor microsomali antiliver-renali tip 1 (anti-LKM1) și a anticorpilor anticitosol.

Cursul este foarte prelungit, cu recidive frecvente atunci când tratamentul este oprit prea devreme (vezi 6.6.32).

6.6.26 Cunoașteți măsurile de precauție care trebuie luate în timpul hepatitei virale acute

Nu există un tratament specific pentru hepatita virală acută ușoară și nici nu există o dietă, dar sunt utile anumite măsuri de precauție (abținerea de la alcool și medicamente). Pacienții cu forme severe ar trebui spitalizați pentru monitorizare și decizie de transplant urgent în caz de agravare.

În cazul hepatitei C acute, deși interferonul nu are încă autorizația de introducere pe piață pentru această indicație, tratamentul la o doză de 3 milioane de unități (UM) de 3 ori pe săptămână timp de 3 până la 6 luni scade riscul de progresie către cronicitate.

Hepatita virală este o boală cu notificări. Sunt considerate boli profesionale în profesiile din domeniul sănătății.

6.6.27 Descrieți ce trebuie făcut cu o contaminare recentă de către sânge a unui subiect care poartă virusul B.

În fața contaminării recente cu sânge infectat cu virusul B, este necesar să:

dacă este posibil, solicitați un test de urgență pentru anticorpii anti-HBs și anti-HBs;
Procedați imediat cu vaccinarea împotriva hepatitei B și administrarea de imunoglobuline anti-HBs.

6.6.28 Descrieți acțiunea care trebuie luată în fața contaminării recente de către sânge a unui subiect care poartă virusul C

Serologia C trebuie verificată la subiectul contaminat și contaminat. Dacă contaminantul este pozitiv, monitorizați transaminazele la 2, 4, 6, 8 săptămâni, 3, 4, 5 și 6 luni, PCR C la 2 luni și serologia C la 3 și 6 luni.

6.6.29 Știind cum să preveniți contaminarea mamă-copil

Testarea antigenului HB face parte din antrenamentul oferit femeilor însărcinate din a 6-a lună de sarcină. Dacă este prezent Ag HBs, nou-născutul trebuie injectat în termen de 12 ore de la naștere cu imunoglobuline specifice, care trebuie repetate cu o lună mai târziu și combinate cu vaccinarea (0, 1, 2, 12 luni).

Rețineți că virusurile B și C nu cauzează boli fetale sau embriopatie.

6.6.30 Cunoașterea modalităților terapeutice ale hepatitei cronice B

În cazul hepatitei cronice B active, tratamentul este indicat numai în cazurile de replicare virală activă.

Se bazează în principal pe interferon pentru o perioadă de la 6 luni la 1 an.

Dozele recomandate sunt de 3 până la 6 UM/m 2 de trei ori pe săptămână pentru hepatita B și 9 UM pentru hepatita B + D. Lamivudina (cu autorizație temporară de utilizare [UAT]) poate fi asociată în caz de eșec.

Scopul tratamentului este de a opri multiplicarea virală, judecată după dispariția ADN-ului viral B din ser. Dispariția antigenului HBs, dacă apare, este ulterioară.

Dispariția markerilor de replicare virală are loc la aproximativ 35% dintre pacienții tratați (pe de altă parte, antigenul HBs este negativ la 8% dintre pacienții tratați, față de 2% dintre pacienții netratați).

6.6.31 Cunoașteți modalitățile terapeutice ale hepatitei cronice C

În cazul hepatitei C cronice active, tratamentul se bazează pe interferon, pentru o perioadă de un an, dozele recomandate sunt de 3 MU de trei ori pe săptămână.

Tratamentul este indicat atunci când există o creștere a transaminazelor care prezintă semne de activitate la examinarea histologică a ficatului.

Beneficiul tratamentului la pacienții viremici cu transaminaze normale și la pacienții cu leziuni histologice minime nu a fost stabilit.

Ciroza decompensată cel mai adesea nu răspunde la tratament.

Sub tratamentul cu interferon, există două categorii de pacienți: cei care nu răspund, care nu își normalizează transaminazele, și respondenții care îi normalizează rapid. Când tratamentul este oprit, individualizăm în continuare: respondenții recidivanti, care au o re-ascensiune a transaminazelor în termen de 6 luni de la întreruperea tratamentului și respondenții pe termen lung, pacienții „vindecați” care păstrează transaminazele normale și au un PCR negativ. Un total de 15-20% dintre pacienți au un răspuns complet susținut.

Combinația cu ribavirină, ATU, pare să ofere aproximativ 40% răspunsuri virologice susținute.

6.6.32 Cunoașterea modalităților terapeutice ale hepatitei cronice autoimune

În cazul hepatitei cronice active autoimune, tratamentul se bazează pe terapia cu corticosteroizi, posibil combinată cu azatioprină.

Tratamentul este început la pacienții cu hepatită histologică severă sau ciroză.

Pentru pacienții cu hepatită histologică minimă, indicația terapeutică este determinată de simptome.

Rata inițială de remisiune este de 80%.

Trebuie să găsim doza minimă eficientă care menține transaminazele normale. Scăderea trebuie să fie lentă pentru a evita recidivele. La câțiva pacienți, remisia pe termen lung poate fi menținută numai cu azatioprină.

6.6.33 Cunoașteți principalele efecte secundare ale interferonului

Acestea sunt: sindrom gripal, cefalee, astenie, depresie (risc de sinucidere), distiroidism, neutropenie și trombocitopenie.

6.6.34 Cunoașteți vaccinarea împotriva hepatitei B și indicațiile sale

Vaccinarea împotriva virusului B este eficientă și practic sigură. În prezent, este oferit înainte de vârsta de 7 ani și trebuie făcut în toate grupurile cu risc. Vaccinarea implică o injecție de vaccin la 0, 1 și 6 luni la o doză adecvată vârstei.

Se recomandă amplificatoare la fiecare 5-10 ani.

Este contraindicat în scleroza multiplă și reacția alergică după prima injecție.

6.6.35 Cunoașteți posibilitățile de vaccinare împotriva hepatitei A

Vaccinarea împotriva hepatitei A este eficientă și sigură. Regimul recomandat este de 2 injecții la 30 de zile distanță și un rapel un an mai târziu.

Există un vaccin combinat anti-A și anti-B.