Haro pentru creșterea costurilor asistenței medicale

AUTORI

EXPERȚI

Sistemul elvețian de îngrijire a sănătății este foarte eficient, dar este unul dintre cele mai scumpe din lume. Ar fi posibil să se mențină același nivel de calitate la un cost mai mic? Aceasta este întrebarea studiată în prezent de Consiliul Federal. Factura anuală este estimată la peste 80 de miliarde de franci, din care aproximativ 34 miliarde sunt plătibile prin asigurarea obligatorie de sănătate (OSA). Aceasta reprezintă 4000 de franci per asigurat. Inclusiv serviciile care nu sunt acoperite de OSA, costurile sunt de aproximativ 12.000 de franci pe an și pe cap de locuitor!

Consilierul federal Alain Berset a decis să apuce taurul de coarne. În 2016, a numit un comitet internațional format din paisprezece experți, care le-a dat sarcina de a analiza experiențele în străinătate și de a propune soluții care ar putea încetini creșterea costurilor asistenței medicale în Elveția. Modelele germane și olandeze au servit drept modele pentru comparație. Experții au enumerat 38 de măsuri, de care Consiliul Federal a luat act în toamna anului 2017. Din raportul lor reies două priorități: adoptarea unui articol de lege care autorizează lansarea de noi proiecte pilot împotriva creșterii costurilor și „introducerea limitelor de rambursare de plătit de către AOS.

Continuându-și impulsul, ministrul sănătății, Alain Berset, a prezentat nouă măsuri noi de economisire a costurilor pe 19 august. Pentru Consiliul Federal, acestea acționează ca un contraproiect indirect la inițiativa populară Pentru primele mai mici - Frâna costurilor în sistemul de sănătate. Lansat de Partidul Creștin Democrat (PDC), acest text solicită Confederației și cantoanelor să ia măsuri de stimulare obligatorii în cazul unei creșteri disproporționate a costurilor în comparație cu salariile.

Un sistem victima propriului succes

Potrivit Consiliului Federal, aceste noi măsuri au potențialul de a economisi anual de aproape un miliard de franci. Cu toate acestea, nimeni nu are multe iluzii. Oficiul Federal al Sănătății Publice (OFSP) recunoaște în sine că costurile vor continua să crească și acest lucru poate fi ușor explicat. Progresele în multe discipline medicale, inclusiv ortopedie, oftalmologie, cardiologie și oncologie, se reflectă inevitabil în portofelele noastre. De aici rezultă un paradox care poate fi observat în orice țară: de îndată ce un sistem de sănătate este eficient, populația trăiește mai bine și mai mult, ceea ce înseamnă că costurile cresc. Într-adevăr, pacienții care se recuperează vor căuta aproape inevitabil tratament, mai târziu, pentru o altă boală - și totul are un preț. În Elveția, speranța de viață crește constant, ajungând în prezent la 81,9 ani pentru bărbați și la 85,6 ani pentru femei. De exemplu, oamenii născuți în jurul anului 1960 au câștigat potențial încă 11,6 ani față de generația anterioară !

Potrivit statisticilor federale, 52% din costurile de îngrijire a sănătății sunt atribuite aproximativ 22% din persoanele cu vârsta peste 60 de ani. Indiferent de vârstă, bolile cronice, cum ar fi diabetul, tulburările cardiovasculare, insuficiența renală etc., sunt o presiune uriașă asupra bugetului. Ar fi greșit să ne plângem de această situație, notează Philippe Eggimann, președintele Societății Vaudoise de Medicină (SVM) și a Societății Medicale din Elveția de limbă franceză: „Calitatea și accesibilitatea sistemului nostru de sănătate sunt recunoscute la nivel mondial. Într-un clasament anual care include 195 de țări, Elveția este a treia, cu mult înaintea tuturor țărilor din jurul nostru. Franța este pe locul 15, Germania pe locul 20, Italia pe locul 12 și Austria pe locul 14. "

Surse de economii subexploatate

„Niciuna dintre măsurile prezentate de Consiliul Federal nu vorbește despre prevenire, despre o abordare integrativă sau despre medicamente bazate pe dovezi”, regretă Philippe Otten, vicepreședinte al medicilor Fribourg (MFAF). Acestea sunt surse potențial semnificative de economii. Luați în considerare, de exemplu, inițiativa Smarter Medicine, susținută de Societatea Elvețiană de Medicină Internă Generală (SSMIG). Lansat în 2014 în Elveția, acesta susține o practică profesională bazată pe dovezi pentru a combate utilizarea excesivă a serviciilor. Concret, pentru fiecare disciplină medicală, specialiștii stabilesc un „Top 5” de proceduri, examene sau tratamente care nu prezintă niciun interes pentru sănătatea pacientului și care, prin urmare, nu ar mai trebui efectuate sau rambursate.

O altă idee care lipsește din măsurile propuse la Berna: introducerea unei contribuții excepționale de către cantoni la rambursarea anumitor servicii ambulatorii pentru a scuti asigurările de sănătate de bază. Știind că transferul îngrijirilor spitalicești către sectorul ambulatoriu este o tendință care urmează să dureze, Societatea Vaudoise de Medicină (SVM) propune realocarea unei părți din economiile făcute datorită acestui transfer de costuri pentru a introduce un nou model de finanțare. Avantajul este că ar putea fi pus în aplicare rapid, deoarece nu necesită adaptare legislativă. Un total de șase tratamente ambulatorii (inclusiv operația de hernie inghinală și artroscopia genunchiului) ar fi acoperite parțial de către cantoni, prin ambulatoriu. Rețineți că, din 2019, aceste servicii trebuie, în orice caz, să fie efectuate în ambulatoriu pentru a fi rambursate.

În ultimele două decenii, costul total al asistenței medicale s-a dublat practic, depășind 12% din produsul intern brut (PIB). Dar dacă vă uitați mai atent la statistici, puteți vedea că sumele plătibile de OSA arată o creștere semnificativ mai mare decât cea a serviciilor medicale și a sejururilor în spital. De ce această evoluție? Explicația provine, în mare parte, din faptul că autoritățile au decis să promoveze tratamentul ambulatoriu pentru a reduce îngrijirile spitalicești, ceea ce este mai scump. Cu toate acestea, sectorul ambulatoriu este acoperit în totalitate de AOS, spre deosebire de cel internat, care este finanțat de cantoane cu 55%. În mod paradoxal, anumite măsuri de economisire duc, prin urmare, la costuri mai mari pentru asigurații. În acest caz, acest transfer la ambulatoriu a continuat să progreseze, „crescând inexorabil sumele contribuțiilor la asigurările de sănătate”, potrivit lui Philippe Eggimann. „Însăși ideea acestui transfer este unul dintre elementele cheie ale conceptului Confederației Sănătate 2020”, explică el.

Un sistem perfectibil, dar inevitabil imperfect

Autor al Inițiativei privind primele mai mici - Costuri mai mici pentru asistență medicală, Partidul Creștin Democrat (PDC) menționează „ineficiențe” pentru a cere controlul federal al primelor de asigurări de sănătate. El citează, ca exemplu, cele aproximativ 16.000 de operațiuni de menisc care se desfășoară în fiecare an în Elveția „numai pentru interese economice”. Elveția ar deține recordul european pentru examinări prin imagistică medicală, „în ciuda riscurilor posibile pentru sănătate”. Și medicamentele generice ne-ar costa în medie de două ori mai mult decât în restul Europei.

Toate lucrurile luate în considerare, sistemul nostru de sănătate ar putea costa cu 20% mai puțin dacă ar fi optimizat, potrivit PDC, care se bazează pe un raport publicat în septembrie 2019 de Universitatea de Științe Aplicate din Zurich (ZHAW). Documentul în cauză concluzionează, de fapt, că există un potențial de economisire (cunoscut sub numele de potențial de eficiență) de la 16 la 19%, ceea ce reprezintă 7,1 la 8,4 miliarde de franci pe an sau între 855 și 1012 franci pe cap de locuitor. Orice ineficiență ar viza în principal sectoarele radiologiei ambulatorii, psihiatriei staționare și unităților spitalului de îngrijire somatică acută. În cauză: lipsa de coordonare între furnizorii de asistență medicală, o dimensiune sub-optimă a spitalelor, tratamente internate în timp ce îngrijirile ambulatorii ar face trucul, sau chiar programări și teste la clinică. Utilitate mai mult sau mai puțin discutabilă. Voluntar prudenți, autorii concluzionează, totuși, că, deși există într-adevăr un potențial de economii, este „greu posibil să-l exploatezi, deoarece, în realitate, chiar și un sistem de sănătate foarte eficient ar putea prezenta în continuare anumite ineficiențe”.

Măsuri de economii foarte criticate

Soluțiile propuse de Alain Berset vor îmbunătăți situația? În primul rând, ne putem întreba deja dacă au fost înțelese de către populație. Întrebați cu privire la acest punct, vicepreședintele Medicilor Fribourg (MFAF), Philippe Otten, și colegul său Philippe Eggimann răspund la același lucru: „Explicațiile date de Consiliul Federal sunt mult prea complicate, prea tehnice”.

În primul rând, se vorbește despre introducerea controalelor federale ale costurilor. În fiecare an, Confederația și cantoanele ar trebui să stabilească o limită a creșterii acestora, indiferent dacă este vorba de îngrijire internă, tratament ambulatoriu sau medicamente. În cazul unei depășiri, cantoanele ar trebui să ia măsuri corective, de exemplu reduceri tarifare. Acest lucru ar însemna stabilirea unui plafon pentru rambursările către asigurați. Cu această primă măsură, Alain Berset consideră că răspunde dorinței de a controla costurile exprimată de PDC. Obiectivul declarat este să se asigure că contribuțiile (care se ridică la o medie de 316,50 CHF pe lună în 2021) rămân accesibile din punct de vedere financiar. În același timp, Consiliul Federal intenționează să facă sistemul puțin mai transparent. Societățile medicale cantonale se tem de o raționalizare a îngrijirii și obiectului, cu o unanimitate mare, că cel mai bun mod de a crea transparență ar fi forțarea fondurilor de boală să-și dezvăluie conturile.

O dezbatere necesară cu privire la raționarea îngrijirii

În orice sistem de îngrijire a sănătății, există un decalaj între ceea ce este de dorit și ceea ce este realizabil, se arată într-un raport de 97 de pagini publicat de Academia Elvețiană de Științe Medicale (ASSM) în 2007. O dezbatere este deci esențială pentru a distribui resursele disponibile în mod echitabil pe cat posibil. Dar această întrebare este dificilă, „pentru că nu toți avem aceeași concepție a ceea ce este rezonabil. Pentru a complica lucrurile în continuare, avem tendința nefericită, dar de înțeles, de a ne răzgândi în funcție de faptul dacă suntem la rândul nostru pacientul care are nevoie de îngrijire sau asiguratul care plătește factura. Departe de a oferi un răspuns gata făcut, autorii concluzionează că „cea mai bună limită apărabilă este cea care poate fi considerată cea mai bună de către toți cei interesați”.

O altă măsură prevede obligația tuturor asiguraților de a alege un prim punct de contact (de exemplu, medic generalist, cabinet de grup sau centru de telemedicină) pe care ar trebui să îl contacteze în mod sistematic în cazul unei probleme de sănătate. Acest sistem există deja în Elveția în diferite variante. Permite asiguraților să beneficieze de prime mai mici, dar necesită disciplină (persoana care uită să treacă prin punctul său de contact riscă să fie refuzată rambursarea de către fondul de asigurări de sănătate!) Și implică, de fapt, o limitare a alegerii furnizorilor de servicii. Consiliul federal se așteaptă la economii de câteva sute de milioane de franci pe an, numai datorită acestei măsuri. Societățile medicale cantonale se tem de apariția medicinei pe două niveluri. Pacienții bogați vor avea, fără îndoială, mijloacele de a continua să consulte pe cine doresc, dar pe ceilalți? „Vedem deja, cu modelele alternative de asigurare actuale, că unele persoane se confruntă cu refuzuri de rambursare pe motiv că s-au abătut ușor de la reguli”, deplânge Philippe Otten.

O altă măsură planificată: obligația furnizorilor de asistență medicală de a trimite o copie a oricărei facturi pacientului în cauză. Acest lucru se face deja, dar standardizarea acestei practici ar trebui să ajute la împuternicirea deținătorilor de polițe de asigurare, oferindu-le mijloacele necesare pentru a verifica cu ușurință dacă valoarea dureroasă corespunde îngrijirii acordate. De altfel, nu este exclus ca Consiliul Federal să spere astfel să încurajeze populația să se gândească la costurile medicamentelor ...

Celelalte măsuri sunt mai „abstracte”, pentru a folosi expresia lui Claude Schwarz, președintele Societății Medicale din Cantonul Jura (SMCJU). Acestea sunt, de exemplu:

Consolidarea colaborării între diferiți actori (medici de îngrijire primară, specialiști, laboratoare analitice etc.), în vederea unui sprijin medical unificat. Consiliul Federal vorbește despre „rețele coordonate de îngrijire”.
O extindere a competențelor Confederației pentru stabilirea remunerației serviciilor medicale. În special, este planificată introducerea unui regulament privind convențiile pentru modelele de preț.
Stabilirea unor rate echitabile de referință pentru îngrijirea internată primită într-o unitate din afara cantonului de reședință al asiguratului. Este vorba despre stimularea concurenței între spitale. „Practic, acest principiu nu este un lucru rău, dar nu sunt sigur că este posibil să comparăm costurile unui spital Jura cu cele ale unui spital din Valais sau ale unui centru universitar. În practică, ar fi dificil să concurezi și acest lucru ar risca să creeze inegalități în tratament ”, spune Claude Schwarz.

Cine salvează încet, sigur salvează

În ciuda tonului destul de alarmist al retoricii dominante, creșterea costurilor asistenței medicale nu ar fi atât de catastrofală pe cât s-ar putea crede. „Din 2017, a fost mai puțin marcat decât în anii precedenți. Cu o creștere suplimentară de 0,5% pentru prima jumătate a anului 2020 față de anul precedent, am depășit obiectivul stabilit în 2017 odată cu introducerea primelor măsuri de economisire, care a fost reducerea acestei creșteri anuale la 2,5% începând cu 2025. Avem chiar a luat un pic de plumb! ”, subliniază Philippe Eggimann, președintele Societății Vaudoise de Medicină (SVM) și al Societății Medicale din Elveția de limbă franceză.

Consilierul federal Alain Berset atribuie tocmai această încetinire eforturilor întreprinse până acum, care ar fi redus factura globală cu 5% sau aproximativ 1,5 miliarde de franci anual. De fapt, creșterea primelor a scăzut la 2-3% pe an, comparativ cu o medie de 6% din ultimele două decenii.

Noile măsuri prezentate în această vară de Alain Berset ar trebui să economisească încă un miliard de franci pe an, sau echivalentul a 3% din primele de asigurare de bază. „Această economie este întotdeauna bună de luat, chiar dacă corespunde aproximativ cu creșterea medie anuală a contribuțiilor din ultimul deceniu”, relativizează Claude Schwarz, președintele Societății Medicale din Cantonul Jura (SMCJU). Cu alte cuvinte: este dificil să se reprezinte în mod concret acest câștig.

În plus, „nu mai avem o nevoie atât de urgentă ca în trecut. Stabilizarea actuală a costurilor nu justifică graba. Acum este mai bine să fii atent la deciziile grăbite. Avem puțin timp să ne gândim la soluții durabile ”, consideră Philippe Eggimann. Ce se întâmplă dacă soluția ar fi să economisim cât mai repede posibil, dar cât de încet este necesar?

Publicat în revista Planète Santé nr. 39 - decembrie 2020