Nutriția parenterală în îngrijirea neonatală - Recomandarea bunei practici

Această recomandare se referă la indicațiile și strategia nutriției parenterale în îngrijirea neonatală.

Riscurile asociate cu activitatea de nutriție parenterală sunt ambele legate:

la o problemă medicală: pacientul și nevoile sale nutriționale;
la o problemă farmaceutică: diferitele tipuri de amestecuri de nutriție parenterală și constrângerile lor organizaționale.

Obiectivele acestei recomandări sunt:

oferiți criterii de îndrumare pentru a ajuta profesioniștii să aleagă tipul de amestec de nutriție parenterală (cu autorizație de introducere pe piață [AMM], standardizat, individualizat numit „à la carte”) care trebuie dat în funcție de patologie sau de starea de sănătate a copilului;
oferi un număr limitat de formule mixte de nutriție parenterală standardizate, în funcție de starea clinică a copilului;
definirea criteriilor care justifică recurgerea necesară la pregătirile magistrale (individualizate);
definiți criteriile pentru trecerea la nutriția enterală cât mai devreme posibil;
definiți termenii suplimentării.

Indicații și durata nutriției parenterale

Indicații pentru nutriția parenterală

Nou-născuții au nevoie de o nutriție optimă pentru a-și acoperi nevoile metabolice de bază, dar și pentru o creștere satisfăcătoare. Calea enterală trebuie întotdeauna preferată, dar nutriția parenterală este indicată atunci când alimentația enterală este imposibilă, insuficientă (nu poate fi pornită suficient după 48 de ore) sau contraindicată.

Prin urmare, nutriția parenterală se referă la nou-născuți:

vârsta gestațională 1000 g (grad B);
să urmeze un protocol de nutriție enterală (grad C).

Datorită riscului de septicemie asociată cu durata de utilizare a cateterului, se recomandă oprirea nutriției parenterale atunci când nutriția enterală este bine tolerată și ajunge la 100-120 ml/kg/zi (acord de expertiză).

Diferite modalități de nutriție parenterală și strategie la alegere

În timpul spitalizării, același pacient poate primi nutriție parenterală exclusivă sau neexclusivă, pe cale venoasă periferică sau cateter central.

Tipuri de amestecuri de nutriție parenterală

Există trei tipuri de amestecuri de nutriție parenterală (PNM) disponibile în îngrijirea neonatală:

amestecuri de nutriție parenterală cu MA;
amestecuri standardizate de nutriție parenterală;
amestecuri de nutriție parenterală individualizate.

► Amestecuri nutriționale parenterale cu MA

Aceste amestecuri de nutrienți cu formule fixe sunt produse de laboratoare farmaceutice industriale [1]. Diferitele amestecuri de nutriție parenterală cu MA sunt prezentate în apendicele 1.

În cazul nutriției parenterale majoritare sau prelungite, niciun amestec de nutriție parenterală cu autorizația de introducere pe piață disponibilă în prezent nu poate acoperi nevoile singure. Toate necesită suplimente multiple care pot fi necesare în funcție de nevoile zilnice calculate și de posibilitatea sau nu de a se abate de la ele pentru o durată definită și acceptabilă.

► Amestecuri standardizate de nutriție parenterală

Aceste amestecuri de nutrienți sunt preparate de spital, numite și „standardizate” sau „standardizate”. Cu o formulare fixă, acestea sunt produse de farmaciile spitalicești autorizate (farmacie internă: PUI) sau de unitățile farmaceutice autorizate („procesatori”) [2]. Diferitele amestecuri standardizate de nutriție parenterală care trebuie utilizate sunt prezentate în apendicele 2.

Compoziția acestor amestecuri standardizate de nutriție parenterală ar trebui să furnizeze substanțe nutritive conform recomandărilor europene privind nutriția parenterală pentru nou-născuți, care să definească nevoile lor nutriționale [3]. Acestea au avantajul că sunt potrivite pentru majoritatea situațiilor clinice, cu cantități fixe de nutrienți care fac posibilă evitarea neglijărilor sau a aporturilor excesive.

► Amestecuri de nutriție parenterală individualizate

Aceste amestecuri nutritive sunt preparate magistrale, numite și „à la carte”. Variabile în formulare, adaptate la un anumit pacient, sunt produse de PUI-uri autorizate sau de unități farmaceutice autorizate („procesoare”) (a se vedea § 3.2).

Se recomandă nutriție parenterală individualizată ori de câte ori necesitatea unui constituent este mai mică decât cantitatea conținută în MNP-urile disponibile („standard” sau cu autorizație de introducere pe piață): restricție de apă, hiperkaliemie semnificativă, hipercalcemie semnificativă (acord expert).

În absența unui PNM adecvat, poate fi necesară o nutriție parenterală individualizată, de exemplu, în următoarele situații:

insuficiență renală oligo-anurică înainte de purificare (restricție de apă, risc de hiperkaliemie, scădere a aportului de azot);
prematuritate

[1] O farmacie autorizată pentru uz intern (PUI) sau o unitate farmaceutică autorizată („producător”) nu trebuie să fabrice un amestec de nutriție parenterală cu formulare identică cu cea a unui amestec de nutriție parenterală cu autorizație de introducere pe piață (a se vedea articolul L. 5121-1 din Codul sănătății publice).

[2] Un PUI trebuie să fie autorizat de ARS competent din punct de vedere geografic să efectueze pregătirile pentru spital în conformitate cu bunele practici de pregătire (GPP). De fapt, trebuie să aibă spații, echipamente și personal adecvat pentru acest tip de preparat care să îi permită să efectueze preparate sterile.

O unitate farmaceutică trebuie să fie autorizată de ANSM să producă medicamente. El trebuie să efectueze preparate spitalicești în conformitate cu bunele practici de fabricație (GMP) pentru medicamente de uz uman.

[3] Formulele amestecurilor standardizate de nutriție parenterală enumerate în Forma Națională a Farmacopeei Franceze pot fi modificate (după studii de stabilitate) în conformitate cu actualizarea recomandărilor europene privind nevoile nutriționale: „Ghiduri privind nutriția parenterală pediatrică” de către Societatea Europeană de gastroenterologie pediatrică, hepatologie și nutriție (ESPGHAN) și Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN).

[4] Acest paragraf privind suplimentele este plasat înainte de cel al strategiei de alegere a tipului de nutriție parenterală, deoarece condiționează această alegere din cauza riscurilor pe care le pot induce.

[5] Un amestec de nutriție parenterală cu MA suplimentat în punga PUI este, prin definiție, un preparat magistral.

[6] Un amestec de nutriție parenterală standardizată suplimentat în punga PUI este, prin definiție, un preparat magistral.

[7] A se vedea recomandările viitoare ale Societății franceze de igienă spitalicească (SF2H).

Figura 1. Alegerea tipului de nutriție parenterală pentru nou-născut

Aspecte practice pentru creșterea siguranței nutriției parenterale

Prescripție și protocol

Nutriția parenterală este prescrisă de practicienii spitalului, asistenți și stagiari după supraveghere și evaluare a competențelor. În circumstanțe speciale, se recomandă prescrierea unui medic superior (acord de expertiză).

Computerizarea de la prescripție până la administrare până la producție este esențială pentru siguranță maximă. Computerizarea rețetei va trebui să ia în considerare aportul de ioni și macronutrienți transportați în timpul administrării medicamentelor [1].

Se recomandă să aveți un protocol validat în comun cu farmacia, managementul îngrijirii, centrul de asistență pentru prevenirea infecțiilor asociate asistenței (CPias) [2] referent și serviciul de management al calității și al riscurilor privind nutriția parenterală (acord de expertiză). Acest protocol trebuie să ia în considerare organizația locală și să conțină cel puțin următoarele capitole:

obiectivele nutriției parenterale (pentru cine? ce are nevoie?);
amestecuri și soluții de nutriție parenterală disponibile;
benzile mai întâi;
posibile complicații și gestionarea acestora;
monitorizarea biologică;
condiții optime care facilitează prescripția;
manipularea amestecurilor de nutriție parenterală (regula 5Bs);
gestionarea liniilor de perfuzie (modificări ale liniilor de perfuzie, filtre);
organizarea circuitelor (comandare, fabricare, distribuție, depozitare).

Circuitul farmaceutic al amestecurilor de nutriție parenterală

Se recomandă fabricarea amestecurilor nutritive parenterale individualizate în unitățile corespunzătoare (PUI sau unitate farmaceutică autorizată) în conformitate cu bunele practici de preparare sau de fabricație (acord de expertiză). Trebuie respectate condițiile optime pentru transportul și depozitarea amestecurilor nutritive parenterale.

Modalități de administrare: traseu, filtre, pompă și fotoprotecție

Înainte de orice administrare a unui amestec nutritiv parenteral, trebuie efectuate cinci verificări:

identificarea pacientului;
adecvarea conținutului cu prescripția;
data de expirare a sacului;
integritatea buzunarului;
aspect al conținutului.

În afară de aceste cinci controale, trebuie respectate și alte recomandări:

administrați amestecuri de nutriție parenterală printr-un cateter central de îndată ce osmolaritatea soluției depășește 850 mosm/L;
în cazul unui cateter venos ombilical în poziție necentrală:

„Utilizați un amestec de nutriție parenterală cu osmolaritate ≤ 850 mosm/l,

»Se preferă, dincolo de primele 48 de ore, un cateter epicutane-pivniță pentru a administra amestecul de nutriție parenterală;

utilizați filtre în linie antibacteriene (0,22 µm) și anti-particule (1,2 µm). Filtrele anti-bacteriene nu pot fi utilizate cu lipide;
utilizați un singur tip de pompă dedicat nutriției parenterale pentru aceeași unitate de îngrijire;
efectuați fotoprotecția sacului și a liniei de perfuzie în cazul unui amestec de nutriție parenterală care conține lipide și/sau vitamine la un copil care primește fototerapie.

[1] Agenția pentru sisteme comune de informații despre sănătate (ASIP Santé). Depozit funcțional de computerizare. De la prescripție până la administrare în secția de terapie intensivă neonatală și pediatrică. Februarie 2017.

[2] CPIA înlocuiește CLIN-urile (comitetul responsabil pentru lupta împotriva infecțiilor nosocomiale) de la 1 ianuarie 2018.