Hernii uriașe cu pierderea cetățeniei: cum să pregătiți cel mai bine pacienții ?

rezumat

Generalități și definiții

Fiecare practicant a fost, fără îndoială, deja confruntat cu un pacient care prezintă o hernie uriașă cu pierderea cetățeniei. Rar, aceste hernii sunt cursul natural al unei localizări inghinale, ombilicale sau de altă natură. Cel mai adesea, acestea sunt hernii, numite și hernii incizionale. Eventrația este o complicație pe termen lung a oricărei laparotomii, a cărei frecvență este adesea trecută cu vederea datorită naturii sale tardive. Astfel, după laparotomia liniei medii, rata herniilor ar fi de 22,4% la trei ani. 1 În plus, după un tratament cu găină cu ochiuri, rata de recurență ar fi de 24% la trei ani și va crește la 80% în cazul infecției postoperatorii. 2

O hernie uriașă este definită de o lățime a gâtului mai mare de 10 cm. 3 Această caracteristică nu este suficientă pentru a defini o pierdere de cetățenie, care este totuși ușor asociată cu hernii mari. O pierdere a cetățeniei corespunde unei afecțiuni în care conținutul hernial scăzut din volumul abdominal, orice reintegrare induce o creștere a presiunii intraabdominale. Pierderea cetățeniei este semnificativă din punct de vedere fiziologic, atunci când volumul herniar (VH) este mai mare de 20-25% din volumul compartimentului abdominal (VCA). 4 Acesta este denumit al doilea abdomen. 4 Mai mult, pierderea drepturilor de cetățenie nu trebuie confundată cu închisoarea. Acesta din urmă corespunde situației în care conținutul herniar nu poate fi redus în cavitatea abdominală din cauza unei reacții inflamatorii acute care induce congestia herniei sau aderențe în sacul hernial. Dacă sunt lăsate neoperate, aceste hernii uriașe pot fi complicate prin strangulare, obstrucție intestinală sau fistulizare enterocutanată.

Fiziopatologie

Eventrațiile uriașe au repercusiuni fiziologice. Se observă o scădere cronică a presiunii intraabdominale, care induce staza venoasă în circulațiile splanchnice și ale venei cave inferioare. 5 Pe același principiu, găsim dilatarea intestinală cu hipomotilitate asociată. Aceste hernii provoacă, de asemenea, o schimbare a mecanicii respiratorii prin pierderea funcției mușchilor respiratori accesorii abdominali. 5 În unele cazuri, hernia poate induce un „lambou abdominal” cu respirație paradoxală abdominală asociată. 6 În cele din urmă, eventrațiile gigantice cauzează adesea hiperlordoză compensatorie din cauza pierderii continuității curelei abdominale. 5

În caz de intervenție chirurgicală, reintegrarea conținutului hernial și închiderea peretelui în tensiune reduc complianța toracică, ceea ce crește activitatea respirației. 7 În plus, există o creștere a presiunii intraabdominale. La nivel respirator, acest lucru are ca rezultat o creștere a presiunilor platoului la pacienții ventilați 8 și probabil o scădere a capacității vitale, adică un sindrom restrictiv. În plus, o creștere a presiunii abdominale peste 20 mmHg poate provoca, de asemenea, sindromul compartimentului abdominal sau chiar ischemie mezenterică. 3,9 Potrivit lui Sabbagh și colab., 3 s-ar părea că un raport VH/VCA mai mic de 20% ar putea asigura o închidere fără tensiune și fără creșterea semnificativă a presiunii abdominale.

Evaluarea preoperatorie

O scanare abdominală este necesară în orice caz de eventrație. Este chiar mai justificat în cazul unei pierderi a cetățeniei în cazul în care această imagistică permite specificarea anatomiei peretelui abdominal, conținutul herniei, relația dintre hernie și structurile osoase, precum și efectuarea măsurătorilor volumetrice. 10 La rândul nostru, utilizăm software-ul OsiriX MD 7.0 (Pixmeo, Bernex, Elveția) care permite obținerea cu ușurință a raportului VH despre VCA. Aceste măsuri sunt un ajutor de decizie pentru o posibilă mărire abdominală (vezi mai jos).

În practică, toți pacienții cu o hernie uriașă și pierderea cetățeniei trebuie evaluați și apoi optimizați. Optimizarea include oprirea fumatului cu cel puțin patru săptămâni înainte de operație, controlul glicemic strict la diabetici, pierderea în greutate, corectarea oricărei hipoxemii tisulare și optimizarea nutrițională. 11 Având în vedere implicațiile respiratorii, acești pacienți sunt direcționați la pneumologie pentru a detecta o boală pulmonară obstructivă cronică nediagnosticată (BPOC) și/sau un sindrom de apnee în somn (SAS)/sindrom de hipoventilație a obezității (SOH) care ar putea justifica un dispozitiv nediagnosticat. Este necesară o evaluare a chirurgiei plastice în cazul lipsei elementelor de perete, deteriorării bilaterale a peretelui, a gâtului mai mare de două ori lățimea mușchiului rect și în situații de afectare a pielii.

Tehnica chirurgicală

Astăzi nu există loc pentru tehnici „fără rețea” în chirurgia herniei. În mod ideal, plasa va fi aplicată utilizând tehnica fără tensiune: în poziția retromusculară, preperitoneală sau intraabdominală. Vom încerca să îl acoperim complet cu un plan aponevrotic. Dacă nu este posibilă acoperirea plasei, aceasta va fi plasată într-o așa-numită poziție de punte. Aceasta înseamnă că fața anterioară a protezei va fi cel puțin parțial în contact cu planul subcutanat.

Închiderea planului aponevrotic are ca factori limitativi tensiunea pe fascia și hiperpresiunea intraabdominală rezultată. Există mai multe proceduri chirurgicale care pot depăși acest lucru. În 1984, Trivellini și colab. 12 a descris utilizarea ameliorării inciziilor pe mușchiul oblic extern pentru a reduce tensiunea. În 1990, Ramirez a descris o tehnică care îi va purta numele: separarea componentelor sau separarea compartimentelor. Constă din incizia tendonului oblicului extern dincolo de linia semilunară 13 și incizia învelișului posterior al mușchilor rectului. Aceste manevre fac posibilă câștigarea lungimii și asigură medializarea mușchilor drepți.

Există mai multe strategii de augmentare abdominală care vizează creșterea volumului abdominal înainte de reintegrarea conținutului hernial. Printre tehnicile descrise se numără pneumoperitoneul progresiv preoperator (PPP), plasarea dispozitivelor de tip expansor și, mai recent, aplicarea toxinei botulinice (vezi mai jos). 14 Conform unei revizuiri sistematice a literaturii, 14 PPP permite o rată de acoperire netă de 84% comparativ cu 92,9% pentru expansori și 100% pentru toxina botulinică. Rețineți, totuși, că au existat doar paisprezece pacienți în categoria expander și 29 în categoria toxinei botulinice față de 229 pentru PPP. Prin urmare, aceste date sunt dificil de interpretat, având în vedere dimensiunea studiilor, dar și eterogenitatea lor, nivelul lor de dovezi (fără studiu randomizat) și o tendință de selecție probabilă, în special pentru noile tehnici.

Există o gamă largă de plase folosite pentru întărirea peretelui abdominal: sintetice sau organice. De preferință, pentru acest tip de hernie uriașă, folosim plase sintetice, rezervându-le pe cele biologice pentru cazurile infectate și/sau contaminate. Într-adevăr, deși sunt mai scumpe decât plasele sintetice, cele organice rareori necesită un explant în caz de infecție. Mai mult, pe termen lung, riscul de recurență nu ar putea fi mai mic decât cel al plaselor sintetice, dar acest lucru rămâne de dovedit. 15

Pneumoperitoneu preoperator progresiv

PPP este o tehnică descrisă inițial de Moreno, chirurg argentinian, în 1947. 16 Aceasta implică crearea unui pneumoperitoneu iatrogen, cu șapte până la cincisprezece zile înainte de un tratament de eventrație planificat pentru a crește VCA și a asigura reintegrarea herniei în minimizarea creșterii în presiunea intraabdominală. În prezent nu există standardizare și, deși principiul rămâne același, fiecare echipă folosește un protocol diferit în ceea ce privește volumul suflat, timpul procedurii și gazul utilizat. Din punct de vedere anatomic, s-a demonstrat că PPP mărește lungimea componentelor musculare din perete, crește volumul abdominal și slăbește treptat aderențele. 9 Pe partea respiratorie, procedura acționează ca un test de stres în timp ce obișnuiește treptat pacientul cu presiunea intraabdominală crescută. 9 Complicațiile raportate sunt în principal emfizem subcutanat și infecții localizate (2,2%) atunci când se alege să lase un cateter la locul său. 14

Vinetă clinică

Recent am folosit această tehnică cu succes în Departamentul de Chirurgie Viscerală. Domnul D. este un pacient în vârstă de 71 de ani, fost fumător, obez (indicele de masă corporală (IMC) la 33 de ani), diabetic, hipertensiv, cu BPOC și hipertensiune arterială pulmonară hipoxemică. În 2014, acest pacient a fost vindecat de un anevrism aortic abdominal infra-renal prin laparotomie mediană, care a fost rapid complicată de o eventrație mediană uriașă cu pierderea cetățeniei (VH/VCA la 21% și lățime guler> 10 cm). Ca parte a antrenamentului preoperator, am trimis pacientul la pneumologie unde s-a făcut indicația pentru ventilația neinvazivă (VNI) pe timp de noapte. Având în vedere dimensiunea herniei, dar și din cauza refuzului echipei de anestezie de a adormi pacientul, am optat pentru un PPP.

Pe baza experiențelor franceze 9, am realizat propriul nostru protocol, adaptat instituției noastre și confortului pacientului care și-a dat consimțământul informat. Un cateter de coadă franceză de 10 a fost plasat sub ultrasunete și apoi control fluoroscopic în spațiul Morrison. Deoarece cateterul este situat departe de hernie și este tunelat sub piele, ansamblul a fost sigilat. Am folosit aerul ambiant, purificat printr-un filtru de o singură utilizare, mai degrabă decât dioxid de carbon care ar fi fost absorbit prea repede. Am efectuat PPP cu sesiuni zilnice de insuflație, ghidate de orice simptome sau disconfort descrise de pacient (figura 1și figura 2). Un total de 13,6 litri au fost insuflați pe parcursul a unsprezece zile. În medie, domnul D. a primit 1,2 litri pe zi. În general, toleranța pacientului a fost excelentă. Simptomele raportate au fost în principal o senzație de întindere nedureroasă și sațietate precoce. Nu am folosit centură de siguranță sau antibiotice pentru procedură.

Insuflarea aerului ambiant printr-un filtru de unică folosință