„Icterul”: Icterul

Icterul, denumit în mod obișnuit „icterul”, este un decolorare galbenă sau gălbuie a pielii și a fundului ochiului datorită unei concentrație crescută de bilirubină în sânge (bilirubinemie).

Bilirubina este livrată în sânge în forma sa „liberă”, apoi este convertită de ficat în „bilirubină conjugată”, astfel încât să poată fi filtrată de rinichi. La subiecții normali, nivelul sanguin al bilirubinei totale (suma nivelurilor de bilirubină liberă și conjugată) este reprezentat aproape exclusiv de bilirubina liberă, a cărei sursă principală este produsul descompunerii celulelor roșii din sânge. Creșterea bilirubinei, care duce la icter, poate proveni din bilirubina neconjugată (liberă), bilirubina conjugată sau ambele.

Cauzele icterului

Icter bilirubinic gratuit

Icterul bilirubin neconjugat este legat în cea mai mare parte de undistrugerea crescută a celulelor roșii din sânge (hemoliză) sau la scăderea conjugării biliare în ficat.

Icter bilirubin conjugat

Colestaza, adică scăderea sau oprirea secreției de bilă, este cea mai frecventă cauză a icterului bilirubinic conjugat.

Colestaza cu obstrucție pe căile biliare

Colestaza poate fi cauzată de obstrucția canalelor biliare din canalele mari (vizualizate prin tehnici imagistice) sau din canalele de calibru mic (observabile numai prin examinarea microscopică a unei biopsii hepatice).

Obstrucția căii biliare principale este cel mai frecvent mecanism care duce la icter. Celelalte cauze majore ale icterului legate de colestază sunt cancerele pancreasului, ale căilor biliare sau obstrucția prin calcul (colelitiaza). Sunt posibile și alte cauze mai puțin frecvente: stenoza postoperatorie a căilor biliare, comprimarea căilor biliare de către ganglioni, inflamația căilor biliare.

Obstrucția căilor biliare mici trebuie să fie difuză pentru a provoca icter. Principalele cauze sunt ciroza biliară primară și colangita (de exemplu, colangita sclerozantă primară care duce la inflamația căilor biliare mici și mari).

Colestază fără bariere

Deteriorarea constituenților biliari ai celulei hepatice poate duce, de asemenea, la colestază și icter.

Daunele genetice rare pot produce colestază în copilărie care progresează spre ciroză. De asemenea, pot apărea episoade recurente de colestază regresivă spontană sau colestază de sarcină (colestază în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină). În cele din urmă, o scădere a transportului componentelor biliare la nivelul celulei poate fi observată în timpul diferitelor procese inflamatorii, cum ar fi anumite hepatite virale, medicinale sau alcoolice.

Icterul este legat de mai multe mecanisme

Frecvent, icterul nu este rezultatul unui singur mecanism descris mai sus, ci al unei combinații de factori diferiți. Acesta este adesea cazul pacienților cu ciroză, în stare gravă, adesea infectați.

Unele situații de urgență asociate cu icter

Encefalopatia bilirubinică

Encefalopatia bilirubinică este cauzată de toxicitatea bilirubinei neconjugate pentru creier. Această situație este observată în perioada neonatală în care creierul este deosebit de vulnerabil în cazul unei creșteri bruște și marcate a bilirubinei.

Angiocolita

Colita, caracterizată prin infecția bacteriană a căilor biliare și biliare, este aproape întotdeauna asociată cu litiaza căii biliare principale sau a căilor biliare mari.

Ciroza cu icter sau Insuficiență hepatică acută cu icter

În timpul cirozei, oricare ar fi cauza, un focar de icter ar trebui să caute factori agravanți: o evoluție a bolii cauzale sau o complicație (infecție, hemoragie etc.). Acești factori agravanți trebuie investigați imediat și tratați fără întârziere.

În insuficiența hepatică acută cu icter, concentrațiile transaminazelor din sânge sunt foarte mari (mai mari de 20 de ori limita superioară a valorilor normale). În acest context, diagnosticul de insuficiență hepatică severă este stabilit prin măsurarea scăderii concentrațiilor factorilor de coagulare care sunt secretați în ficat. Cauzele pot fi de exemplu: atacuri toxice, hepatită medicinală, hepatită virală.

Confruntat cu icterul: orientare diagnostic, examene suplimentare

Diagnosticul de icter poate fi stabilit pe baza singurelor date ale interogării (culoarea urinei, durere ...) și la examinarea fizică. Câteva teste de sânge ieftine și sigure oferă informații suplimentare importante (tipul de bilirubină, semne de colestază în ficat etc.).

Anumite teste imagistice sunt necesare pentru definiți cauza și tratamentul icterului bilirubinic conjugat.

Ecografie permite afirmarea în anumite cazuri a diagnosticelor de colelitiază, obstrucția căilor biliare. Acest test colectează, de asemenea, informații despre ficat și vasele acestuia.

Scanarea CT cu injecție de produs de contrast este un examen minim invaziv care expune pacientul la iradiere scăzută, prezintă un risc de toxicitate renală sau de reacție de intoleranță din cauza mediilor de contrast iodate care trebuie luate în considerare. Comparativ cu ultrasunetele, scanerul permite o mai bună caracterizare a tulburărilor pancreatice sau a leziunilor tisulare care pot comprima sau invada canalele biliare.

RMN abdominal este un examen minim invaziv și inofensiv, cu excepția persoanelor cu material feros sau stimulatoare cardiace. Limitele sale sunt costul și disponibilitatea echipamentului. Anumite secvențe RMN permit o vizualizare de foarte bună calitate a tractului biliar și pancreatic fără injectarea produsului de contrast.

Endoscopie este un examen invaziv efectuat sub anestezie generală pentru a stabili diagnosticul litiazei căii biliare principale și pentru o analiză detaliată a leziunilor pancreasului. Examinarea se efectuează cu un dispozitiv de endoscopie care conține o sondă cu ultrasunete la extremitatea sa. De asemenea, permite efectuarea de biopsii direcționate ale pancreasului sau ganglionilor limfatici.

Colangiografie retrogradă este un examen invaziv, efectuat sub anestezie generală, punând pacientul la risc de inflamație a căilor biliare sau a pancreasului. Rezoluția sa spațială este mai bună decât cea a RMN biliară, dar necesită un operator experimentat și uneori este impracticabilă din cauza unor intervenții chirurgicale anterioare ale stomacului sau ale căilor biliare. Colangiografia retrogradă este utilizată pentru efectuarea biopsiilor obstrucțiilor căilor biliare și pentru tratarea calculilor și a stricturilor (extracția pietrei, implantarea protezelor).

Colangiografie percutanată (transhepatic) este un examen invaziv efectuat sub anestezie generală. Interesul său este să fie fezabil în caz de eșec al colangiografiei retrograde.