INFECȚIA URINARĂ: Cum să o tratați la vârstnici ?

Infecțiile tractului urinar sunt mai frecvente, mai grave, mai insidioase la vârstnici. Între 65 și 70 de ani, incidența lor ajunge la 20% dintre femei și 3% dintre bărbați, după 80 de ani, 23 până la 50% dintre femei și 20% dintre bărbați. La femeile în vârstă, există o frecvență semnificativă a bacteriuriei (prezența bacteriilor în urină) asimptomatică. La bărbații în vârstă, infecția tractului urinar este adesea sinonimă cu prostatita sau infecția prostatei. Atenție însă, infecția nu justifică întotdeauna utilizarea antibioticelor. Există și alte tratamente, inclusiv o bună hidratare, golirea regulată a vezicii urinare și protecție adaptată și personalizată.

Definiția infecției tractului urinar:

Infecția tractului urinar este definită de un ECBU pozitiv (examen citobacteriologic al urinei) și un semn funcțional.

În caz contrar, este o colonizare, adică o infecție asimptomatică a tractului urinar.

Pentru a vorbi despre un ECBU pozitiv, fără un cateter urinar intern, trebuie:

Bacteriurie> 104/ml (104/ml până la 105/ml)

Leucociturie (prezența leucocitelor sau a celulelor albe din sânge) în urină> 104/ml

N.B. Cu cateterul urinar intern, bacteriuria este suficientă deoarece leucocituria nu poate fi interpretată.

Când putem vorbi despre infecția tractului urinar ?

În geriatrie, somnolența inexplicabilă poate fi considerată un semn funcțional al infecției tractului urinar, pe lângă semnele funcționale cunoscute (febră> 38 ° C, urgență urinară, polakiurie, arsuri la urinare, durere sau greutate suprapubiană, disurie).

Ø Pe scurt, următoarele semne funcționale la vârstnici pot fi considerate ca simptome ale infecției tractului urinar:

Dezorientare nouă sau înrăutățită

Și/sau pierderea autonomiei și dependenței (Sursa: Mac Geer 1990).

Screening sistematic pentru colonizarea urinară de către un ECBU este justificat:

- înainte de intervenția chirurgicală urologică,

- în cazul tratamentului cu corticosteroizi.

Acest screening nu este justificat sistematic la sosirea la spital, la internarea în EHPAD sau la pacienții diabetici.

În medicina geriatrică obișnuită, nu există nicio indicație pentru screeningul ECBU.

La diabeticii vârstnici, prezența unui ECBU pozitiv nu este o indicație pentru tratamentul cu antibiotice.

Ø Terapia antibiotică nejustificată și sistematică creează rezistență la antibiotice. Urina urât mirositoare asociată cu un ECBU pozitiv este rezultatul colonizării și cu siguranță nu al unui semn urinar funcțional. Nu necesită tratament cu antibiotice. La fel, infecția urinară asimptomatică sau colonizarea urinară la femeile în vârstă nu este o indicație pentru tratamentul cu antibiotice. La fel, la bărbații vârstnici, prezența unui ECBU pozitiv nu este indicația pentru tratamentul cu antibiotice. Nu tratăm un examen, ci un pacient cu simptome! (Mims 1990).

Colonizarea urinară poate și trebuie tratată fără antibiotice.

Tratamentele non-antibiotice includ:

· Efectul „flush”: băuturi abundente și/sau perfuzie subcutanată nocturnă (diureză cel puțin la 1000 cc/zi),

Golire mai bună a vezicii urinare:

- prin conducerea bătrânilor noștri la toaletă,

- prin utilizarea unui scaun străpuns preferabil utilizării bazinului pentru a evita reziduurile post-golire,

- prin mersul regulat,

- prin eliminarea obstacolelor din tractul urinar (evacuarea fecalelor fecale, tratamentul hipertrofiei prostatice).

Tratamente paliative, inclusiv protecții, care vor restabili calitatea vieții la pacienții vârstnici care suferă de infecții ale tractului urinar și incontinență.

În caz de febră asociată cu un ECBU pozitiv la un subiect vârstnic, nu este întotdeauna o infecție a tractului urinar. Un studiu efectuat într-un mediu spitalicesc a arătat că o investigație etiologică bine efectuată a găsit o altă explicație a febrei în 90% din cazuri (Nicolle 1999).

O femeie în vârstă care are incontinență urinară recentă asociată cu un ECBU pozitiv este considerată a avea și o infecție a tractului urinar. Astfel, apariția incontinenței urinare poate fi considerată ca un semn funcțional al infecției (Mac Geer 1990).

Un ECBU pozitiv cu bacteriurie multi-rezistentă fără semne funcționale nu este considerat o infecție a tractului urinar.

Dar dacă există unul sau mai multe semne funcționale, este o infecție a tractului urinar care ar trebui tratată cu terapie duală, dar în mod rezonabil în funcție de context.

În ambele cazuri, există o indicație pentru tratamentul și izolarea non-antibiotice (în spital) sau utilizarea produselor hidro-alcoolice (în EHPAD sau acasă).

Un ECBU pozitiv cu un sindrom inflamator biologic fără semn funcțional nu este o indicație pentru tratamentul cu antibiotice.

Dar dacă există unul sau mai multe semne urinare funcționale, aceasta este o indicație pentru tratamentul cu antibiotice.

În ambele cazuri, există o indicație pentru un tratament non-antibiotic asociat.

Un ECBU pozitiv pe cateter fără semn funcțional urinar nu este o indicație pentru tratamentul cu antibiotice.

Cu semn funcțional urinar, este o infecție urinară după confirmarea pe un ECBU 2 pe o nouă sondă.

În ambele cazuri, există o indicație:

- să pună la îndoială indicația anchetei permanente,

- pentru a schimba sonda interioară,

- la tratamentul non-antibiotic.

Irigații-spălări sau instilare cu antibiotice nu sunt un tratament eficient pentru infecția tractului urinar pe un cateter intern deoarece biofilmul este tenace. Cateterul care locuiește trebuie îndepărtat sau schimbat.

Cateterismul intermitent, comparativ cu cateterismul din interior, prezintă un risc mai scăzut de ITU. Acest lucru a fost bine demonstrat la paraplegici și acest lucru este valabil și la geriatrie, datorită absenței corpului străin intravesical.

Verificarea sterilității urinei la 48 de ore și la sfârșitul tratamentului nu este sistematică în geriatrie. Verificarea ECBU este justificată numai dacă există simptome.

Tratamentul antibiotic pentru infecția tractului urinar:

Terapia cu antibiotice depinde de locul de viață, de teren, de severitatea infecției: acid clavulanic-amoxicilină, Ceftriaxonă, Ofloxacină, Ciprofloxacină etc ... Trebuie adaptată funcției renale, adaptată antibiogramei, dar nimic nu depășește tratamentul fără antibiotice.

Pentru bacteriuria asimptomatică la vârstnici, se recomandă abținerea tratamentului.

Tratamentul antibiotic al unei infecții ale tractului urinar la vârstnici este declinat în funcție de contextul polipatologic sau nu, de regresia sindromului inflamator și de simptomatologie.

Duratele terapiei cu antibiotice diferă pentru infecțiile complicate ale tractului urinar (Lutters M, Vogt N. 2008) și anume:

- Cistita: 7 zile (tratament fără minut)

- Pielonefrita: 14 zile

- Prostatita acută 14-28 zile

- Cistita recurentă: 5 până la 7 zile (tratament fără minut)

- Cistita pe vezica neurogenă: 15 zile

- Abces renal sau pararenal: minim 4 săptămâni (discutați despre drenajul chirurgical),

- Infecție și urolitiază: în timpul procedurilor urologice și la 15 zile după extracția pietrei

- Infecție printr-un cateter vezical: 10-15 zile (schimbați cateterul în timpul tratamentului), tratamentul trebuie continuat în cazul unui rezultat nefavorabil și sensibilitate confirmată la antibioticul administrat (de exemplu: Trimetoprim-Sulfametoxazol utilizat adesea în infecții complicate și rezistente).

Tratament antibiotic scurt scade presiunea selectivă asupra microorganismelor, riscul de efecte secundare și costuri. În plus, îmbunătățește complianța pacientului. Dar clinicianul trebuie să fie atent atunci când prescrie tratamente scurte, în special pentru pacienții imunocompromiși sau bolnavi cronici care ar trebui să beneficieze în continuare de tratamente convenționale.

În concluzie în geriatrie:

Niciun recurs sistematic la ECBU,

Ceea ce rămâne de făcut doar în prezența semnelor urinare funcționale.

În cazul colonizării urinare: nu este indicat niciun tratament cu antibiotice,

În caz de infecție a tractului urinar, este indicat tratamentul cu antibiotice.

În ambele cazuri: nu uitați tratamentul non-antibiotic+++ !

Autor: Dr. Lamia Fournis Consultație urodinamică Unitate de geriatrie acută Spitalul Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)