Infecții ale tractului urinar inferior care nu sunt asociate cu catetere urinare la bărbați. Uretrită, cistită și prostatită

rezumat

Introducere

Epidemiologie și factori de risc

Epidemiologia infecțiilor tractului urinar (ITU) la populația masculină este slab documentată și gestionarea lor suferă de inconsecvență din cauza definițiilor clinice variabile și a lipsei unor studii specifice de calitate. Douăzeci la sută dintre ITU apar la bărbați și sunt principala cauză de bacteriemie la bărbați. 1,2 Bărbații au propriile mecanisme de apărare: distanța mare între meatul uretral și regiunea perianală, lungimea uretrei masculine, uscarea relativă a mediului și posibila activitate antibacteriană a secrețiilor prostatice. 3 Incidența ITU la bărbații sub 60 de ani este scăzută (0,9 până la 2,4 cazuri/1000 de bărbați/an în Statele Unite). 2 După vârsta de 60 de ani, incidența crește. 2,4 Pot apărea anomalii ale tractului urinar, care determină fluxul de urină turbulent și dezvoltarea volumului rezidual postmicțional care este asociat cu dezvoltarea bacteriuriei și ITU. 4 Volumul minim rezidual care prezice cel mai bine riscul UTI rămâne slab definit. 5,6 La bărbații vârstnici sau instituționalizați, incontinența, imobilizarea și demența sunt, de asemenea, factori de risc pentru bacteriurie și ITU. 4

Astfel, ITU masculine sunt adesea asociate cu anomalii ale tractului genito-urinar, fie anatomice, fie funcționale, sau cu instrumente (biopsie transrectală a prostatei (PBP), cateterism urinar etc.). 7 Incidența crescută a ITU post-PBP este asociată cu cea a tulpinilor rezistente la chinolone administrate adesea ca profilaxie. 8 În Statele Unite, 80% din infecțiile post-PBP se datorează tulpinilor rezistente la chinolone de Escherichia coli, în timp ce în Danemarca reprezintă mai puțin de 10% din cazuri. 8,9 Incidența actuală în Elveția a acestor infecții post-PBP cu tulpini rezistente nu este cunoscută, dar rezistența la chinolone este în creștere (vezi mai jos).

Patogenie și microbiologie

Microbiologia ITU depinde de patogeneza acestora.

Mecanism ascendent prin uretra distală

Inocularea unui uropatogen prin uretra poate fi urmată de infecția uretrei (uretrita), a vezicii urinare (cistita) sau a prostatei (prostatită). Colonizarea, infecția sau eliminarea germenului depinde de interacțiunile gazdă-agent patogen - Enterobacteriaceae precum E. coli uropatogenă (UPEC) exprimă factori de virulență (fimbrii, adezine, toxine sau proteaze) care asigură aderența la mediu și provoacă leziuni celulare 10 - și prezența materialului străin (cateter urinar sau coadă, de exemplu).

Uretritele sunt clasificate ca gonococice (Neisseria gonorrheae) și non-gonococice (Chlamydia trachomatis, mai rar Mycoplasma genitalium și Ureaplasma urealyticum, sau chiar adenovirus uman și virusul Herpes simplex 1 și 2). 11 La nivel global, prevalența tulpinilor de N. gonoree rezistente la ceftriaxonă este în creștere. 12

Cistita și prostatita sunt cauzate în 80% din cazuri de bacterii Gram negative, iar UPEC sunt cei mai frecvenți germeni. Serotipurile E. coli sunt similare între bărbați și femele, ceea ce nu este cazul expresiei anumitor factori de virulență. 13 În Europa, 50-80% din UTI masculine sunt cauzate de E. coli, urmate de Klebsiella pneumoniae și Enterococcus spp. Acesta din urmă și Pseudomonas aeruginosa sunt adesea implicate în anomalii anatomice. 9.14.15

În ultimii zece ani sau cam așa, a crescut incidența ITU asociate cu tulpini de enterobacteriacee care produc beta-lactamaze cu spectru larg (ESBL) sau rezistente la chinolone. Un studiu recent de la Zurich a arătat că 78% din tulpinile de spital de E. coli izolate din uroculturi sau hemoculturi sunt sensibile la ciprofloxacină. 15 Datele de la Centrul Elvețian pentru Controlul Rezistenței la Antibiotice pentru 2015 arată că în vestul Elveției, tulpinile de E. coli responsabili de ITU ambulatorii (bărbați și femei adulți) sunt susceptibili în 80% din cazuri la chinolone, 78% la trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) și 98% la nitrofurantoină. 16

Mecanism asociat cu biopsia transrectală a prostatei (PBP)

Acest gest este esențial în diagnosticul cancerului de prostată. În ciuda profilaxiei antibiotice (ciprofloxacina, TMP-SMX, cefuroxima sau cefazolinul sunt moleculele de primă linie conform recomandărilor elvețiene), 17 procedura poate fi asociată cu prostatită, abces prostatic sau chiar bacteremie după inocularea bacteriilor.

Forme clinice - diagnostic - management

Diferitele ITU masculine sunt definite prin combinația de simptome, semne clinice și bacteriurie. Acesta din urmă este semnificativ atunci când un uropatogen crește la cel puțin 103 CFU/ml în cultura de urină a unui om simptomatic. 21 Rețineți că acest prag se bazează pe opinii ale experților 22 în absența unor studii de bună calitate și ar trebui interpretat cu prudență. La bărbați, o cultură de urină trebuie făcută întotdeauna înainte de a iniția terapia cu antibiotice pentru o ITU. Deoarece aceste UTI sunt adesea asociate cu anomalii anatomice sau funcționale, se recomandă trimiterea pacientului la un urolog, efectuarea de imagini ale tractului urinar și examinări funcționale, inclusiv o estimare a reziduului postmicțional (tabelul 1). 1.21

Indicații pentru consultarea urologică și investigațiile recomandate