Insuficiență cardiacă datorată disfuncției diastolice: mit sau realitate ?

rezumat

Insuficiența cardiacă din cauza disfuncției diastolice este un diagnostic comun. În prezent, ar trebui utilizat termenul mai precis al insuficienței cardiace a fracției de ejecție normală. Examenele neinvazive pentru a ghida acest diagnostic sunt ecografia cardiacă și măsurarea BNP (peptida natriuretică a creierului). Consensul privind tratamentele este mai puțin bazat pe dovezi decât pentru insuficiența redusă a fracțiunii de ejecție. Cu toate acestea, este bine stabilit că este necesar un control bun al profilului tensiunii arteriale și al ritmului cardiac. Volumul de sânge ar trebui, de asemenea, să fie bine controlat cu diuretice.

Introducere

Insuficiența cardiacă datorată disfuncției diastolice este un diagnostic zilnic în practica spitalicească, în special în contextul decompensării cardiace fără o cauză clar stabilită. Dar este un concept bine stabilit? Pe ce bază se poate face acest diagnostic? Prevalența acestei entități, dacă există, este semnificativă? Care este morbiditatea și mortalitatea? Cum se stabilește acest diagnostic și care este tratamentul? Acestea sunt întrebările la care vom încerca să răspundem prin acest articol pe baza unei recenzii a literaturii actuale.

Caz clinic

Definiția și clasificarea insuficienței cardiace

Insuficiența cardiacă (IC) este cea mai frecventă cauză a internării în spital. Jumătate dintre acești pacienți prezintă o fracțiune de ejecție normală sau redusă discret la ultrasunete cardiace. Atunci când nu se constată disfuncția sistolică, ar trebui, așadar, să vorbim despre excluderea insuficienței cardiace diastolice? Reamintim definiția HF dată de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) în 2005. 1 Diagnosticul HF necesită:

simptome de IC în repaus sau în timpul efortului (dispnee, ortopnee, dispnee nocturnă paroxistică, edem la nivelul membrelor inferioare) și

dovezi obiective (de preferință prin ecocardiografie) ale disfuncției cardiace și, în caz de îndoială

un răspuns la tratamentul pentru IC.

Primele două criterii trebuie îndeplinite.

Conform noilor definiții ale ESC în 2007, se face o distincție între insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă, ceea ce am numit în mod obișnuit insuficiență cardiacă sistolică, de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție normală sau cea pe care am numit-o implicit insuficienta cardiaca.

Insuficiență cardiacă cu fracțiune de ejecție normală: definiție și etiologie

Fracția de ejectare normală a insuficienței cardiace (ICFEN) trebuie, prin urmare, să combine semnele și simptomele clinice ale IC, cu o fracție de ejecție sistolică normală sau aproape normală. 2 ICFEN este, de fapt, adesea cauzat de disfuncția diastolică a ventriculului stâng (VS). Această disfuncție se datorează unei modificări a funcției miocardului care duce la tulburări de relaxare și complianță (distensibilitate în timpul diastolei). Aici vorbim despre disfuncția diastolică. Etiologiile ICFEN, datorită distensibilității modificate a VS, sunt enumerate în tabelul 1. Prin urmare, ele sunt responsabile pentru majoritatea ICFEN. 3 ICFEN nu este deci întotdeauna cauzat de disfuncția diastolică a VS. Un exemplu este insuficiența mitrală severă care poate fi responsabilă pentru insuficiența cardiacă a fracțiunii de ejecție normală, fără nici o disfuncție a VS. Insuficiența aortică severă sau pericardita constrictivă este, de asemenea, o parte a acesteia. Prin urmare, este important să subliniem că termenul de insuficiență normală a fracțiunii de ejecție nu este sinonim cu insuficiența cardiacă datorată disfuncției diastolice, chiar dacă acest lucru este responsabil pentru aceasta în majoritatea cazurilor.

Etiologia tulburărilor de relaxare sau complianței ventriculului stâng (VS)

Factori predispozanți și precipitați pentru insuficiența cardiacă a fracțiunii de ejecție normală

Factorii predispozanți la ICFEN sunt vârsta, sexul feminin, hipertensiunea arterială, diabetul, obezitatea și hipertrofia LV. Factorii de precipitare pentru IC în prezența disfuncției diastolice sunt aceiași ca pentru IC sistolică, adică hipertensiune arterială prost controlată, fibrilație atrială, nerespectarea medicamentelor, ischemie miocardică, anemie, insuficiență renală, administrarea de AINS sau alimente bogate în sare. 4

Frecvența și mortalitatea insuficienței cardiace cu fracțiune de ejecție normală

Dintre pacienții cu IC, proporția pacienților cu fracțiune de ejecție normală crește semnificativ odată cu vârsta: de la 15% la cei sub 50 până la 33% în 50-70 de ani, ajungând la un procent de 50% la pacienții cu vârsta peste 70 de ani. 5 Mortalitatea pe cinci ani este de 50% la cei cu vârsta peste 70 de ani cu morbiditate semnificativă. De fapt, unul din doi pacienți cu ICFEN este internat din acest motiv în decurs de un an. Mortalitatea la cinci ani în rândul copiilor de 50-70 de ani este de 33%, cu o morbiditate de asemenea de 50%. Mortalitatea în rândul celor sub 50 de ani este mai mică cu 15% și morbiditatea de 25%. 5 În cele din urmă, a existat o creștere a prevalenței acestei afecțiuni în ultimii cincisprezece ani, legată de creșterea bolilor cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul. Acest lucru este legat și de îmbătrânirea populației.

De la insuficiența cardiacă a fracției de ejecție normale la insuficiența cardiacă a fracției de ejecție redusă: un continuum?

De Keulenaer și Brutsaert 6 au evocat, în 2007, un nou concept care sugerează că ICFEN și insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă (ICFED) ar putea fi expresia acelorași mecanisme fiziopatologice care evoluează de la un stadiu la altul. Un prim argument în favoarea unui astfel de continuum este continuitatea remodelării ventriculului stâng (VS), care trece de la o hipertrofie de tip concentric, tipică HF prin disfuncție diastolică, la un tip excentric, care este tipic pentru acesta. IC prin disfuncție sistolică. Într-adevăr, se pare că pacienții cu ICFEN prezintă, în majoritatea cazurilor, la examinarea atentă a funcției contractile LV, o scădere a contractilității pe axa lungă, ceea ce înseamnă că funcția sistolică este de asemenea atinsă. În plus, modificările miocardului la examenul histologic sunt foarte similare. Se observă într-adevăr hipertrofie cardiomiocitară și fibroză interstițială. În cele din urmă, autorii care susțin această ipoteză a unui continuum între aceste două tipuri de insuficiență cardiacă evidențiază faptul că diabetul și hipertensiunea arterială sunt factori de risc pentru ambele entități.

Cu toate acestea, acest concept rămâne foarte controversat de alți autori 2 care continuă să distingă cele două sindroame. Acestea disting în mod clar insuficiența cardiacă prin disfuncția diastolică cu remodelarea VS de tip concentric de insuficiența cardiacă sistolică cu remodelarea VS de tip excentric. Nu vom decide pentru un concept mai mult decât celălalt, deoarece cele două curente pot fi prezente în noua literatură, fără un răspuns clar de așteptat, totuși vom păstra, pentru acest articol, conceptul de două entități distincte pentru a facilita înțelegerea insuficienței cardiace cu fracțiune de ejecție normală.

Fiziopatologia insuficienței cardiace a fracției de ejecție normală

După cum sa menționat deja, ICFEN este, într-un număr considerabil de cazuri, consecința unei disfuncții diastolice a miocardului. Perioada diastolică normală este reprezentată de relaxarea izovolumetrică care începe după închiderea valvei aortice urmată de umplerea ventriculului stâng (VS). Umplerea VS se realizează în trei faze: umplerea rapidă imediat după deschiderea valvei mitrale, o fază de diastază în timpul căreia trece foarte puțin flux prin valva mitrală și, în cele din urmă, contracția atriului stâng. 4

Disfuncția diastolică are ca rezultat o anomalie de umplere a LV datorată relaxării LV mai lente sau tulburării de distensibilitate a VS (sau conformității), cu creșterea consecventă a presiunii de umplere a VS. Această creștere a presiunii de umplere a VS duce la o creștere a presiunii la sfârșitul diastolei și, în cele din urmă, la o creștere a presiunii la nivelul capilarelor pulmonare, ducând la dispnee, principalul simptom al insuficienței cardiace.

Cum să diagnosticați insuficiența cardiacă fracțională normală: rolul ecografiei cardiace

Cateterismul din stânga rămâne testul de diagnostic standard pentru confirmarea creșterii presiunii de umplere a VS. 2 Cu toate acestea, în practică, această examinare se efectuează rar pentru a pune diagnosticul, deoarece este invazivă, costisitoare și nu este complet lipsită de riscuri. Se va face mai ales atunci când angiografia coronariană este indicată pentru bolile cardiace ischemice. În practica de zi cu zi, ecografia cardiacă este utilizată în principal. Această examinare nu evidențiază în mod direct tulburările de relaxare și complianță, așa cum face cateterizarea, ci permite mai degrabă să găsească semne indirecte ale presiunilor crescute de umplere, martori ai disfuncției diastolice. De asemenea, ajută la excluderea insuficienței mitrale sau aortice severe.

Pentru a înțelege elementele de bază ale ecografiei cardiace, trebuie să știți că, așa cum este descris mai sus, perioada de umplere a VS este împărțită în două perioade:

• perioada diastolică timpurie care depinde de reculul elastic și relaxarea miocardică. 80% din umplere are loc în această fază și corespunde ecografic undei E.

• Perioada diastolică târzie care depinde de contracția atrială reprezintă 15-20% din umplutură. Corespunde valului A ecografic.

Ecografia măsoară de fapt viteza fluxului de sânge prin valva mitrală cu o măsurare a undei E, indicând umplerea diastolică timpurie și o măsurare a undei A, indicând umplerea diastolică târzie, în funcție mai ales de contracție. Atrială (figura 1) . 7 Măsurătorile undei E și ale undei A permit realizarea raportului dintre unda E/A, rezultatul căruia face posibilă descrierea a trei grade de severitate în disfuncția diastolică, deci pe baza tipului de umplerea VG (figura 2):