Laparoscopie și cancer colorectal

Această lucrare se bazează pe o analiză a literaturii efectuată în 2006 de către comitetul de evaluare al Societății Franceze de Chirurgie Digestivă (SFCD), actualizată pentru această sesiune CME.

O căutare bibliografică a fost efectuată în trei baze de date (Medline, Embase și Cochrane Library) în perioada iunie 1990 - septembrie 2006, folosind franceza și engleza ca limbă de publicare.
Editorialele, recenziile, studiile de caz și rezumatele au fost excluse. Studiile comparative au fost analizate ca prioritate. Dintre studiile comparative, studiu randomizat înseamnă un studiu prospectiv cu desen aleator și studiu prospectiv înseamnă un studiu cu colectare prospectivă de date, dar fără tragere la sorți între grupuri. Studiile randomizate au fost analizate apoi, în lipsa acestui lucru, studiile comparative prospective și în cele din urmă studiile necomparative (prospective și retrospective). Nivelurile de dovezi au fost evaluate conform clasificării definite opus (Tabelul I).

TABELUL I
NIVELURI DE EVIDENȚĂ

Nivelul dovezilor științifice furnizate de literatură

Nivelul 1
- studii controlate randomizate de mare putere
- metaanaliza studiilor controlate randomizate
- analiza deciziilor bazată pe studii bine realizate

Nivelul 2
- studii controlate randomizate cu putere redusă

Nivelul 3
- studii comparative contemporane non-randomizate bine realizate
- studii de cohorta

Nivelul 4
- studii caz-control: studii controlate cu părtinire

Nivelul 5
- studii retrospective
- seria de cazuri
- orice studiu puternic părtinitor

Introducere

Fezabilitatea rezecțiilor colorectale prin laparoscopie a fost demonstrată rapid, atât pentru leziunile benigne, cât și pentru cele maligne. Cu toate acestea, diseminarea mai largă a laparoscopiei în chirurgia colorectală a fost limitată de complexitatea procedurilor, mobilizarea organelor, ligarea vasculară, riscul răspândirii peretelui, necesitatea extragerii unei părți intacte a cavității abdominale, reconstrucția organelor.
În plus față de intervenția chirurgicală pentru cancer, a existat dificultatea de a evalua metastazele hepatice și extensia tumorii din cauza lipsei posibilității de palpare completă. Mai important, riscurile de diseminare induse de tehnică în tratamentul cancerelor colorectale au fost sugerate de observarea și raportarea grefelor parietale pe deschiderile trocarilor. Prin urmare, s-a recomandat utilizarea laparoscopiei în chirurgia cancerului colorectal numai în studii randomizate. De aproape 10 ani acum, utilizarea „actuală” a laparoscopiei în tratamentul cancerului colorectal așteaptă rezultatele pe termen lung ale studiilor randomizate pentru a oferi un nivel suficient de dovezi cu privire la eficacitate, în special. Oncologie specială, această tehnică.

Cancer de colon

»Fezabilitate

CONVERSIA LA LAPAROTOMIE

Rata de conversie „reală” este dificil de estimat, deoarece populațiile pot fi foarte diferite în funcție de studii și rareori există o definiție clară a conversiei. Într-o recenzie recentă a chirurgiei colorectale maligne și benigne prin laparoscopie, rata generală de conversie a fost de 15% [1]. Dintre studiile cu mai mult de 200 de pacienți [2-7], inclusiv studii multicentrice [8, 9], rata de conversie a fost de 4 până la 23%.

Prin separarea studiilor în funcție de localizarea cancerelor operate (recto sigmoid, colon drept, colon drept și stâng, colon și rect), nu a fost posibil să se identifice nicio diferență în rata de conversie globală. Cu toate acestea, când au fost evaluate mai multe locații, în anumite studii, au apărut diferențe în ceea ce privește riscul de conversie în funcție de locație. Riscul de conversie a fost mai mare în timpul rezecțiilor rectale, dar și mai mare pentru colectomiile stângi decât pentru colectomiile drepte. Aceasta reflectă probabil o dificultate tehnică mai mare, dar și mai ales o diferență tehnică intrinsecă, colectomia dreaptă este mai degrabă o tehnică asistată de coelio, în timp ce aproape toate perioadele colectomiei stângi sunt laparoscopice.

Anumite afecțiuni precum obezitatea, invazia organelor adiacente păreau să crească riscul de conversie [5, 10-12].

Concluzie

În tratamentul laparoscopic al cancerului colorectal, conversia are loc în 5 până la 20% din cazuri. Obezitatea, invazia tumorală locală și localizarea tumorii rectale par a fi factori care limitează fezabilitatea laparoscopiei. Experiența reduce probabil riscul de conversie (nivel de dovezi 3).

RESPECTUL REGULILOR CARCINOLOGICE

Șase studii randomizate [7, 9, 11, 13-15] au fost selectate pentru analiza acestui criteriu. Trei studii au evaluat marginile de rezecție [7, 9, 13]. Un singur studiu a evaluat marginile distale și proximale [9]. Un altul a evaluat doar marginea distală [7]. Al treilea nu a specificat dacă a fost distal, proximal sau mediu între cele două [13]. Nu au existat diferențe semnificative în marjele din aceste 3 studii. Unul dintre studii, care a implicat cancer de colon, drept, stâng și sigmoid, a raportat că marginile mai mici de 5 cm au fost găsite doar la mai puțin de 6% dintre pacienți, fără nicio diferență semnificativă între laparoscopie și laparotomie [9].

Toate cele șase studii au evaluat numărul mediu de noduri pe cameră. Nu a existat nicio diferență sau o diferență nesemnificativă în funcție de tehnica utilizată, laparoscopie sau laparotomie. În cadrul fiecărui studiu, diferitele locații de cancer au fost distribuite într-un mod comparabil. Un studiu a raportat un număr mediu ridicat de ganglioni limfatici pe parte (23/26), deși a evaluat diferite localizări ale cancerului de colon. Diferența observată cu celelalte studii sugerează o diferență semnificativă în patologia ganglionilor limfatici [15]. Numărul de noduri pe cameră în celelalte studii a fost de aproximativ 11.

În două metaanalize recente, nu s-a observat nicio diferență între grupul de laparotomie și laparoscopie în ceea ce privește marginea rezecției chirurgicale și calitatea disecției ganglionare [16, 17].

Concluzie

Calitatea oncologică a exciziei cancerului de colon în ceea ce privește rezecția și marginile de disecție a ganglionilor limfatici nu este diferită în laparoscopie și laparotomie (nivel de dovezi 1).

»Rezultate pe termen scurt

DUREREA POST-OPERATIVĂ

Cinci studii randomizate și două metaanalize au fost selectate pentru analiză [7, 9, 13, 15-18]. În cele 5 studii, durerea postoperatorie a fost semnificativ mai mică după laparoscopie decât după laparotomie, indiferent de metoda de evaluare și metoda de management postoperator. Un studiu cuprinzând o analiză multivariantă (tehnica chirurgicală laparoscopică sau laparotomică, vârstă, sex, stadiu tumoral), a identificat tehnica operatorie utilizată ca variabilă cu cea mai mare influență asupra cererilor analgezice [18].

Concluzie

Sub rezerva protocoalelor de analgezie perioperatorie non-optime, durerea postoperatorie este mai mică după laparoscopie decât după laparotomie pentru cancerul colorectal (nivel de dovezi 2). Relevanța clinică a diferențelor observate (consumul de analgezice a crescut de la 1 la 2 zile) este discutabilă.

ILEUS POST-OPERATIV

Cinci studii randomizate care au comparat chirurgia cancerului colorectal prin laparoscopie și laparotomie, au evaluat ileus postoperator [7, 11, 14, 15, 18].

În cele 5 studii, reluarea peristaltismului și hrănirea enterală a fost mai rapidă în grupul de pacienți operați prin laparoscopie, în mod semnificativ, indiferent de criteriile evaluate și de metodele de management postoperator.

Un studiu a inclus o analiză multivariată (tehnică operativă, vârstă, sex, indicele de masă corporală, stadiul tumorii, tipul de rezecție), identificând tehnica operativă utilizată (laparoscopie sau laparotomie) ca singurul factor independent în reluarea peristaltismului și a gazului de apariție . Pentru timpul până la prima mișcare intestinală, stadiul tumorii a fost un co-factor [18]. Durata operației, întotdeauna mai lungă în laparoscopie, nu părea să influențeze ileusul postoperator.

După laparoscopie și respectiv laparotomie
- reluarea peristaltismului a fost în medie între 26 și 36 de ore și 38 până la 55 de ore (diferență medie de 12 până la 19 ore);
- reluarea tranzitului sub formă de gaz între 2 și 2,4 zile și 3,1 până la 3,3 zile (diferență medie între 0,7 și 1,3 zile);
- reluarea tranzitului sub formă de scaune între 2,9 și 4 zile și 3,8 până la 4,6 zile (diferență medie de 0,6 până la 0,9 zile);
- reluarea hrănirii enterale între 1,6 și 2,25 zile și 2 până la 3,5 zile (diferență medie între 0,25 și 1,6 zile);
- reluarea dietei normale între 3,3 și 4,2 zile și 4,9 până la 5 zile (diferență medie între 0,7 și 1,7 zile).

Prin urmare, diferența pare a fi mică și probabil influențează doar ușor durata spitalizării. Aceste rezultate au fost confirmate în cele două metaanalize recente [16-17].

Concluzie

Ileusul postoperator este mai puțin important după laparoscopie decât după laparotomie pentru cancerul colorectal (nivel de dovezi 1). Relevanța clinică a diferențelor observate este discutabilă.

FUNCȚIA RESPIRATORIE POST-OPERATIVĂ

Două studii randomizate, de număr mic, au evaluat funcția respiratorie după laparoscopie sau laparotomie pentru cancerul colorectal [13, 19]. Studiul unei valori metodologice mai slabe, care a implicat un număr mic de persoane, nu a reușit să arate o diferență în reducerea funcției respiratorii postoperatorii [13]. Autorul a raportat că rezultatele testelor s-au potrivit cu cele raportate în literatura de specialitate după laparotomie.

Studiul unei valori metodologice mai bune, cuprinzând mai mulți pacienți, pacienți mai tineri și în principal colectomii stângi, a arătat că funcția respiratorie a fost mai puțin afectată după laparoscopie decât după laparotomie [19]. Autorul a raportat că pneumonita postoperatorie apare la aproximativ 5% dintre pacienți după rezecția colorectală în laparotomie, datorită reducerii prelungite a funcției respiratorii indusă de laparotomie (rolul disfuncției diafragmei). După o incizie a liniei medii, funcția respiratorie ar fi redusă cu aproximativ 50% comparativ cu valoarea preoperatorie, recuperarea completă ar dura 7 zile sau mai mult, saturația oxigenului ar fi scăzută pe parcursul mai multor zile. După laparoscopie, funcția respiratorie ar fi redusă doar cu 35% comparativ cu valoarea preoperatorie, recuperarea completă ar dura doar 3 zile, saturația oxigenului ar fi neschimbată. Cu toate acestea, impactul clinic al acestui beneficiu rămâne de evaluat.

Aceste rezultate au fost confirmate într-o meta-analiză care a arătat că timpul de recuperare a 80% din funcția respiratorie preoperatorie a fost semnificativ mai scurt după rezecția colorectală laparoscopică [16].

Concluzie

Reducerea funcției respiratorii postoperatorii ar fi mai mică după laparoscopie decât după laparotomie în cancerul colorectal (nivel de dovezi 2), fără impact clinic demonstrat.

Cinci studii randomizate care au comparat chirurgia cancerului colorectal prin laparoscopie și laparotomie au evaluat pierderea de sânge [11, 13-15, 20].

În 4 din 5 studii, volumul mediu al pierderii de sânge a fost semnificativ mai mic în grupul de pacienți operați prin laparoscopie decât în cel al pacienților operați prin laparotomie. În cel de-al cincilea studiu [13], de dimensiuni reduse și cu valoare metodologică medie, volumul pierderilor de sânge și numărul de transfuzii intraoperatorii au fost identice indiferent de tehnica utilizată.

Niciun autor nu a specificat dacă pierderea de sânge evaluată a fost numai intraoperatorie sau din drenajul postoperator. Niciun autor nu a menționat transfuzia pre sau postoperatorie. În 3 studii, apariția hemoragiilor intraperitoneale postoperatorii a fost raportată la grupul de pacienți operați numai prin laparotomie (pentru un pacient în fiecare studiu).

Diferența dintre volumul mediu de sânge pierdut a variat între echipe, dar relativ mică de la 58 la 275 ml în laparoscopie și de la 137 la 300 ml în laparotomie. Diferența dintre volumele medii de sânge pierdute în laparoscopie și laparotomie a fost mică, variind de la 25 la 136 ml, în funcție de studiu. Metaanaliza Tjandrei [17] a confirmat o pierdere de sânge ponderată, mai mică de 100 ml în timpul laparoscopiei. Impactul acestor diferențe este mic. Pierderea individuală de sânge a fiecărui pacient, indiferent de tehnică, are probabil un rol în morbiditate și în consecințele postoperatorii.

În cele din urmă, analiza celor 5 studii randomizate nu a luat în considerare nicio variație a pierderii de sânge în funcție de localizarea cancerelor sau de tipul de rezecție efectuată.

Concluzie

Pierderea de sânge este mai puțin importantă în laparoscopie decât în laparotomie pentru cancerul colorectal, dar obiectivul clinic cu adevărat relevant (utilizarea transfuziilor) nu a fost evaluat.

În 4 studii [7, 11, 14, 19] cu mai mult de 100 de pacienți, durata spitalizării a fost semnificativ mai scurtă după laparoscopie decât după laparotomie. Este posibil ca durata mai lungă a spitalizării după laparotomie să fie parțial legată de ileusul postoperator și durerea postoperatorie, dar mai ales de morbiditatea generală, care este mai mică pentru pacienții operați prin laparoscopie în studiile care au evaluat [11, 14, 19].

Numărul mediu de spitalizări a fost de 4,6 până la 10,1 zile pentru laparoscopie și de 6 până la 12,7 zile pentru laparotomie. Diferența dintre durata medie a spitalizării pentru laparoscopie și laparotomie a variat de la 0,5 zile la 5,6 zile. Această diferență a fost cel mult o zi în cele 2 studii cu mai mult de 400 de pacienți.
Din analiza studiilor randomizate nu a fost posibil să se identifice o diferență în funcție de localizarea cancerelor sau de tipul de intervenție (numai colon/colon și rect).

Mai interesant este studiul realizat de King [21] care a comparat durata șederii în spital după laparoscopie vs laparotomie în contextul unui program de management perioperator optimizat. Durata șederii în spital și rata de readmisie după laparoscopie au fost reduse cu o treime în comparație cu laparotomia.

Concluzie

Spitalizarea pare mai scurtă (0,5 până la 5,6 zile) după laparoscopie decât după laparotomie (nivel de dovezi 2).

În 12 studii randomizate de la echipe cu experiență, durata intervenției a fost mai lungă în laparoscopie decât în laparotomie, semnificativ în 10 studii cu valoare metodologică bună. Duratele medii de operare au fost de 88 până la 275 minute pentru laparoscopie și de 70 până la 188 minute pentru laparotomie. Metaanaliza Tjandrei a constatat o creștere ponderată a timpului de intervenție de 40 de minute pentru laparoscopie, comparativ cu laparotomia [17]. În cele din urmă, a existat o diferență semnificativă în durata operației dintre laparoscopie și laparotomie, chiar dacă operațiunile transformate în laparotomie au fost excluse.

Concluzie

Intervenția este mai lungă (cu aproximativ 40 minute mai mult) în laparoscopie decât în laparotomie (nivel de evidență 1).

În cele 3 studii randomizate [7, 9, 14], mortalitatea perioperatorie nu a fost diferită după laparotomie și laparoscopie. A variat între 0,6 și 3% după laparoscopie, ca și după laparotomie.
Printre cauzele mortalității perioperatorii, autorii raportează în principal după laparoscopie și după laparotomie, cauzele cardiace generale (infarct miocardic, insuficiență cardiacă) și cardiopulmonare (embolie pulmonară), neurologice (accident vascular cerebral). Unii autori raportează decese legate de procedura chirurgicală (fistule anastomotice, peritonită postoperatorie și sepsis) după laparoscopie, dar și după laparotomie. Metaanaliza Tjandrei [17] a constatat o rată a mortalității mai mică după laparoscopie.

Concluzie

În ciuda numărului redus de personal, se pare că mortalitatea perioperatorie prin rezecții colonice nu este influențată de tipul de abordare (nivel de dovezi 2).

MORBIDITATE POST-OPERATIVĂ

Șase studii randomizate au comparat rata generală de morbiditate. Pentru 5 studii, nu a fost semnificativ diferit cu rate de 4 până la 30% pentru laparoscopie comparativ cu rate de 19 până la 34% pentru laparotomie [7, 9, 15, 19, 22]. A fost semnificativ mai mare pentru laparotomie într-un studiu randomizat (12 vs 34%; p

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie