Managementul tumorilor neuroendocrine ale fundului gastric

Declarația de interese

Activități de consultanță ad hoc: Ipsen, Novartis, Keocyt, Mayoli Spindler, Urgo
Intervenții ocazionale: Ipsen, Novartis, Mayoli Spindler, Pfizer, Abbott
Suport la conferințe: Ipsen, Novartis, Ferring, Abbott, Schering Plough (MSD)

obiective educaționale

Știți cum să recunoașteți cele 3 categorii majore anatomo-clinice de tumori neuroendocrine fundamentale și implicațiile clinice
Știți cum să diferențiați tumorile benigne de tumorile cu potențial malign
Știți cum să limitați explorările la tumorile cu potențial malign
Cunoașteți metodele de tratament și monitorizare

Introducere

Deoarece gestionarea carcinoamelor neuroendocrine gastrice slab diferențiate (G3 din clasificarea OMS 2010) nu diferă de cea a altor tumori de același tip și a altor localizări (www.tncd.org), acest text se va limita la tumorile neuroendocrine. din fundul gastric. Aceste tumori sunt toate EC-Lomas (tumori cu celule EC-L - asemănătoare enterocromafinei). Vom limita acest text la tumorile de tip 1 și tip 3. Tumorile de tip 2 foarte rare apar în contextul foarte specific al sindromului Zollinger-Ellison (SZE) asociat cu neoplazia multiplă endocrină de tip 1 (NEM1). Managementul acestor tumori poate fi integrat doar în managementul mai larg al pacienților cu MEN1, care este responsabilitatea centrelor de experți. În plus, EC-Lomas fundal de tip 2 sunt încă diagnosticate în timp ce SZE și MEN1 sunt deja cunoscute. Prin urmare, tumorile de tip 2 nu prezintă o problemă de diagnostic în practică. Cititorii se pot referi la o recenzie recentă [1]. În cele din urmă, există tumori neuroendocrine excepționale, care sunt bine diferențiate de antrum, în special gastrinoame sau tumori care apar în contextul MEN1; nu vor fi discutate aici.

În practică, problema diagnosticului cu una sau mai multe tumori neuroendocrine ale fundului se reduce la distincția dintre cele care apar în contextul gastritei fundale atrofice (tip 1) de cele despre care se spune că sunt sporadice (tip 3) care apar în absența unui context specific [1,2]. Primele sunt cel mai adesea benigne și cele din urmă cel mai adesea maligne. În mai mult de jumătate din cazuri, tumorile de tip 3 sunt metastatice la diagnostic (Tabelul 1) [1]. Prin urmare, această etapă de diagnostic este esențială; va depinde de îngrijirea ulterioară.

Etapa esențială: distingeți EC-Lomes de tip 1 de EC-Lomes de tip 3

Elementele pe care se bazează distincția dintre aceste 2 tipuri de tumori sunt simptomatologia, caracteristicile tumorilor și mucoasei fundale netumorale și biologia.

Simptomatologie

În marea majoritate a cazurilor, EC-Lomele de tip 1 sunt asimptomatice din cauza dimensiunilor mici și fără asociere cu un sindrom funcțional [1,3]. Descoperirea lor în timpul unei gastroscopii este, prin urmare, fie fortuită, de exemplu semne dispeptice sau modificări ale tranzitului a priori fără legătură, fie faptul explorării unei gastrite atrofice fundale cunoscute sau consecințele gastritei atrofice fundamentale subiacente, în special anemie legată de vitamina Deficitul de B12 și/sau fier sau afectarea neurologică legată de deficitul de vitamina B12. În cele din urmă, gastroscopia se poate face atunci când se explorează o altă boală autoimună (diabet de tip 1, tiroidită autoimună, boală celiacă, ciroză biliară primară etc.), hipergastrinemie sau prezența anticorpilor celule anti-parietale sau factor anti-intrinsec. Din experiența noastră, jumătate dintre subiecții explorați pentru boala Biermer au prezentat o anomalie hematologică, iar deficitul de fier a fost observat la 27% dintre pacienții explorați [4].

Pe de altă parte, majoritatea tumorilor de tip 3 sunt simptomatice în momentul diagnosticării, datorită naturii lor invazive sau deja metastatice: dureri abdominale, anemie cu sau fără hemoragie, scădere în greutate, obstrucție digestivă superioară, cum ar fi adenocarcinoamele gastrice [3] . Sindromul carcinoid atipic este foarte rar, legat de eliberarea de histamină și 5-hidroxitriptofan [1].

Tabelul 1. Principalele caracteristici clinicopatologice ale tumorilor neuroendocrine ale stomacului (de la 1)

Tumori neuroendocrine gastrice			Carcinoame neuroendocrine slab diferențiat (tip 4)
Tipul 1	Tipul 2	Tipul 3	Carcinoame neuroendocrine slab diferențiat (tip 4)
Frecventa relativa	70-80%	5-6%	14-25%	6-8%
Aspect	Adesea mic (20 mm	Singur, adesea ulcerat> 20 mm
Asocieri patologice	Gastrita atrofică fundic	SZE și NEM1	Orice	Orice
Anatomopatologie	G1 bine diferențiat	G1 bine diferențiat	G1/G2 bine diferențiat	G3 slab diferențiat
Gastrinemie	Foarte mare sau mare	Foarte mare sau mare	Normal	Cel mai adesea normal
pH gastric	Student	Scăzut	Normal	Cel mai adesea normal
Metastaze	> 50%
SZE și NEM 1: sindrom Zollinger-Ellison și neoplazie endocrină multiplă de tip 1. G1, G2, G3: Stadiul tumorii conform clasificării OMS 2010, echivalent cu gradul ENETS.

Caracteristicile tumorilor

Tumorile de tip 1 sunt aproape întotdeauna multiple și tumorile de tip 3 aproape întotdeauna unice (1-2,5). Este frecvent ca o examinare inițială destul de rapidă să identifice o singură tumoare la pacienții cu gastrită fundică atrofică. O examinare atentă mai târziu va dezvălui adesea mai multe. În plus, biopsiile fundamentale sistematice pot detecta alte tumori microscopice. De asemenea, prezența hiperplaziei de celule endocrine fundale de tip displazie ar trebui să determine re-gastroscopie cu examinarea atentă a fundului și biopsii multiple, deoarece displazia endocrină este predictivă a tumorilor [6]. Tumorile de tip 1 sunt împrăștiate pe tot fundul, adesea de culoare roșiatică (Figurile 1-3). Mărimea variază foarte mult la același pacient.

Majoritatea (78%) a tumorilor de tip 1 sunt mai mici de 1 cm și 97% mai puțin de 1,5 cm, în timp ce majoritatea (> 70%) a tumorilor de tip 3 au mai mult de 1 cm și adesea mai mult de 2 cm (33%) în momentul diagnosticului [1]. Tumorile de tip 3 atunci când sunt invazive pot fi deprimate (Figura 1) și nu cresc atunci când sunt injectate cu soluție salină înainte de mucosectomie. Pot fi ulcerate, ceea ce nu este cazul tumorilor de tip 1.

Histo-prognostic, studiile sunt puține. Se acceptă faptul că tumorile de tip 1 sunt de gradul 1 și că tumorile de tip 3 sunt cel mai adesea de gradul 2 [1,5]. Prin urmare, o tumoare cu un indice de proliferare mai mare de 2% este suspectată a fi de tip 3.

Mucoasă gastrică netumorală

Figura 1. Aspecte endoscopice ale celor 3 tipuri de tumori neuroendocrine fundale bine diferențiate: A: gastrită atrofică biermerică; tumori mici multiple (10N în cel puțin jumătate din cazuri) [7-8]. Tumorile de tip 3 teoretic nu sunt asociate cu hipergastrinemie. Cu toate acestea, datorită frecvenței infecției cu H. pylori, este posibilă asocierea acestor tumori și gastritei cronice cu H. pylori cu hipergastrinemie. Prin urmare, existența hipergastrinemiei nu este specifică unui anumit tip de EC-Loma, mai ales că există în mod constant hipergastrinemie în tumorile de tip 2 (SZE și NEM1). La fel, nivelurile de cromogranină A sunt în mod constant crescute în EC-Lomas de tip 1. Creșterea se explică prin hipergastrinemie, hiperplazie de celule EC-L și tumori. O creștere a nivelului seric al cromograninei A este posibilă cu EC-Loma sporadică, reflectând importanța masei tumorale și a extensiei.

Puncte importante pentru a diferenția cele 2 tipuri de tumori

În practică, descoperirea unei formațiuni polipoidale fundale ar trebui să conducă la o examinare atentă a fundului pentru alte leziuni mici și la biopsii ale antrului și fundului în mucoasa netumorală, precum și o gastrinemie de testare.

Argumentele în favoarea tumorilor de tip 1 sunt multiplicitatea, dimensiunea 1 cm, un indice de proliferare ridicat> 2% (G2), absența hiperplaziei endocrine fundale și existența posibilelor semne macroscopice de malignitate la nivelul tumorii sau metastazelor sunt în favoarea unui EC-Lome de tip 3.

EC-Lomes care apar în gastrita atrofică fundală (tip 1)

Explorări preterapeutice

Explorări morfologice complementare

Riscul de malignitate (metastază) al EC-Lomas de tip 1 este foarte scăzut [1,3]. Este zero pentru tumorile mai mici de 1 cm și considerat zero pentru tumorile care respectă muscularisul, deși în seria de Borch și colab., 1 din 41 de tumori care au respectat muscularisul a fost asociat cu metastaze la distanță, totuși fără informații suplimentare despre dimensiune și gradul acestei tumori [3]. Prin urmare, nu este necesar să se efectueze explorări morfologice suplimentare pentru tumorile mai mici de 1 cm, cu excepția semnelor suspecte ale agresivității tumorale asociate (gradul 2 de exemplu).

Pentru tumorile mai mari de 1 cm, explorările morfologice vor fi cele recomandate de obicei pentru toate tumorile neuroendocrine bine diferențiate (www.tncd.org): endoscopie, tomodensitometrie și Octreoscan®. Endoscopia poate fi utilizată pentru a evalua infiltrarea în perete (90% nu ating musculatura) și existența adenopatiilor suspectate de malignitate (excepțională), scanarea CT și Octreoscan® vor evalua metastazele la distanță. În cele din urmă, biopsiile fundamentale caută, de asemenea, adenocarcinomul sau semnele sale precursoare (displazie epitelială).

Explorări biologice complementare

Testele pentru cromogranina A și gastrinemia sunt necesare în timpul diagnosticului. IPP-urile ar fi trebuit oprite cu cel puțin 10 zile înainte de administrare. De asemenea, acestea nu sunt indicate atunci când există gastrită atrofică fundală din cauza hipoclorhidriei, dar este posibil să fi fost prescrisă pentru „dispepsie”. Celelalte cauze ale creșterii acestor 2 markeri trebuie luate în considerare la interpretarea testelor; cea mai frecventă este insuficiența renală [9]. Gastrita atrofică fundică necesită investigații minime: căutare de anemie, deficit de vitamina B12, deficit de fier, serologie de H. pylori dacă biopsiile gastrice (antrale și fundice) sunt negative pentru H. pylori, factorul anti-intrinsec și testele de anticorpi anti-celule parietale și căutarea pentru bolile autoimune asociate, dintre care cele mai frecvente sunt diabetul de tip 1 și tiroidita autoimună.

Tratament

Propunerile se bazează pe recomandări naționale (www.tncd.org) și europene (ENETS) [10] și o recenzie recentă [1]. Au luat în considerare următoarele elemente:

tumorile mai mici de 1 cm sunt benigne;
riscul de metastază (1-2 cm), de extensie dincolo de musculară și de existența embolilor vasculari [1];
riscul de deces legat de boală este aproape zero, iar supraviețuirea este în general echivalentă cu cea a populației generale (Borch). Principala cauză de deces este chirurgia gastrică (inadecvată în majoritatea cazurilor) [11].

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie