Organizarea activității supuse autorizării: tratamentul insuficienței renale cronice prin purificare extrarenală

Cele două metode de înlocuire pentru insuficiența renală cronică (CRF), transplantul renal și purificarea extra-renală, sunt activități de îngrijire supuse autorizării. Spre deosebire de purificarea extra-renală sau dializa, transplantul se încadrează în SIOS.

Dializa este autorizată de ARS în conformitate cu mai multe metode corespunzătoare diferitelor tipuri de tratament, clasificate drept dializă în centru și dializă în afara centrului:

Hemodializă centrală

Centrul, care trebuie amplasat pe locul unei structuri spitalicești, este destinat să primească pacienți cu cele mai grave patologii. Susține în principal persoanele care fac hemodializă a căror stare de sănătate necesită prezența permanentă a unui nefrolog în timpul ședinței.

Dializa în afara centrului

Unitatea de dializă medicalizată (UDM) este destinat să primească pacienți adulți cu patologie mai ușoară. Este necesară prezența unei asistente pe toată durata sesiunii de hemodializă, dar nu și a continuării prezenței unui nefrolog.

Unitateaautodializă (UAD) a fost inițial destinat tratamentului pacienților perfect autonomi (autodializă simplă). Această noțiune a evoluat; acum este posibil ca pacientul să fie parțial asistat de o asistentă (auto-dializă asistată).

Hemodializa la domiciliu se desfășoară acasă (acasă sau alt loc de reședință: unitate de îngrijire pe termen lung sau casă de pensionare) în prezența unei a treia persoane instruit în tehnica hemodializei.

Dializa peritoneală (PD) folosește el însuși peritoneul pacientului care acționează ca o membrană parțial permeabilă și care permite schimburile pentru a îndepărta deșeurile din sânge. Poate fi realizat: fie complet de persoana însuși la domiciliul său (după antrenament), cu posibilul ajutor la domiciliu al unei asistente medicale liberale, sau de către o terță persoană (soț sau părinte, după ce a urmat instruirea).

Zonare

Pentru activitatea de îngrijire „Tratamentul insuficienței renale cronice prin purificare extrarenală”, departamentul a fost selectat ca zonă geografică a planului regional de sănătate, dând naștere distribuției diferitelor modalități.

Oferta de dializă se bazează pe centrul de hemodializă, care este structura de trimitere și locul de întâlnire pentru echipele de nefrologi. Distribuția centrelor este în general departamentală. În plus, în PRS, timpul optim de călătorie pentru accesul la o ofertă de dializă a fost estimat la mai puțin de 30 de minute.

Starea de joc/context

1 - O creștere constantă a incidenței și a ratei de prevalență a IRC terminală

Creșterea constantă a numărului anual de pacienți noi cu IRC terminală și, mai ales, a celor tratați în fiecare an pe 31 decembrie, pune o adevărată problemă de sănătate.

De fapt, în regiune, numărul pacienților tratați la 31 decembrie 2015 comparativ cu cel din 31 decembrie 2011 a crescut cu 18,7% sau 650 de pacienți suplimentari în cinci ani (3.470 pacienți în 2011 și 4 120 în 2015). Dacă această tendință continuă, va fi necesar să se consolideze oferta de dializă.

47% dintre pacienții tratați începând cu 12/31 în fiecare an sunt tratați cu dializă și 53% cu transplant. Transplantul trebuie să rămână modalitatea privilegiată și dezvoltarea sa trebuie consolidată.

2 - O distribuție nesatisfăcătoare a îngrijirii în funcție de diferitele modalități de dializă

Studiul tratamentului în 2015 în funcție de diferitele modalități de dializă (cu excepția PD) arată că:

hemodializa centrală rămâne de departe cea mai utilizată modalitate în Pays de la Loire (66% în 2015 și 68% în 2014), ca și în Franța (58% din modalitățile de dializă, cu excepția PD);
procentul de pacienți din Loire tratați cu autodializă a scăzut semnificativ: 18% în 2010 și 12% în 2015 (pentru înregistrare, ponderea autodializei în toată Franța a ajuns la 19% în 2015);
În conformitate cu obiectivul PRS1 de a dezvolta modalitatea UDM, procentul pacienților tratați cu UDM a crescut constant (9,3% în 2010 și 19,6% în 2015), dar rămâne sub media națională (21,6%);
Dializa la domiciliu rămâne foarte marginală (0,5% din toate modalitățile de dializă);

Dezvoltarea dializei peritoneale este încă modestă (7% din toate modalitățile de dializă în 2014 și 2015) și activitatea este distribuită inegal: în Mayenne 0,9% în 2014 (0% în 2015) și în Loire-Atlantique 13,0% în 2014). Departamentele din afara Loire Atlantique și Vendée arată tarife sub 6%.

3 - O rețea în ceea ce privește oferta nu întotdeauna optimă

În regiune, au fost identificate zone geografice îndepărtate:

a unui centru de hemodializă care durează mai mult de o oră, în special în Loire-Atlantique,
a unei unități de dializă medicalizată care durează mai mult de 30 de minute sau chiar 45 de minute. Dintre aceste domenii, cei cu rate ridicate de utilizare a dializei justifică înființarea unui nou UDM.

În plus, raportul REIN din 2014 arată că timpul mediu și mediu al călătoriei la pacienții cu hemodializă sunt de 26 și respectiv 22 de minute, valori mai mari decât cele obținute în toată Franța (24 și 20). La fel, procentul de pacienți care au parcurs mai mult de 45 de minute este mai mare (în 2015: 12,0% pentru PDL față de 7,6% întreaga Franță și în 2014 13,4% pentru PDL față de 11,7% întreaga Franță).

Obiectivele PRS1 pentru implantarea unităților de dializă medicalizate (MDU) nu au fost toate realizate, în special în Sarthe unde nu a fost autorizată nicio structură nouă.

În plus, unele site-uri UDM din regiune au atins deja punctul de saturație (ca în Vendée, la doi ani după deschiderea unei unități).

4 - IRC: o cale complexă de îngrijire

Pe parcursul vieții sale, un pacient cu CRF poate beneficia de mai multe opțiuni de tratament: să fie dializat utilizând diferite tehnici, să fie transplantat, să revină la dializă după respingerea sau sfârșitul vieții unei grefe etc. Cu toate acestea, fiecare etapă prezintă următoarele probleme: diagnosticul de insuficiență renală, utilizarea unui nefrolog sunt încă prea des întârziate, așa cum arată indicatorul ridicat de intrare în dializă într-un context de urgență (rata națională 2015 de 34% și regională de către 25% cu disparități între departamente din regiune, între 20% și 43%). Potrivit CNAMTS, la nivel național, un sfert dintre pacienții care intră în dializă nu au avut contact cu un nefrolog în cele douăsprezece luni anterioare dializei.

5 - Un factor limitativ: demografie insuficientă în nefrologie

Situația demografică a nefrologilor din 2015 rămâne fragilă (2,27 la 100 000 de locuitori pentru regiune, 2,3 pentru Franța), în special în ceea ce privește pensionările previzibile (17% dintre nefrologii din regiune au peste 59 de ani) și provocările legate de creșterea activitate (consultări de specialitate, urmăriri de transplant, urmăriri de dializă etc.).

Situația este mai tensionată în ceea ce privește nefropediatria; regiunea are un centru de transplant pediatric și singurul centru de dializă pediatrică din vest.

Obiective

Obiectivele dezvoltării activității de tratament CRF trebuie să funcționeze împreună la fiecare etapă a călătoriei pacientului, să întârzie cât mai mult posibil dializa, să ofere pacientului cea mai potrivită modalitate de înlocuire și să se pregătească cât mai bine posibil și cât mai curând posibil. Obiectivele selectate pentru dializă pot fi împărțite în patru domenii:

1 - Prevenirea: un accent cheie

Înainte de inițierea dializei, încurajați toate tipurile de tratament pentru CRF sever, al cărui scop este stabilizarea funcției renale, corectarea complicațiilor, pregătirea tratamentelor de înlocuire și întârzierea începerii dializei cu măsuri igieno-dietetice (dietă și exerciții fizice) și/sau implementarea tratamentelor conservatoare și limitarea situațiilor de recurs (dializă de urgență).

2 - Utilizatorul din centrul unei rute coordonate

Îmbunătățirea sistemelor de recomandare pentru pacienți pentru a le putea oferi cea mai potrivită metodă de substituție (favorizând transplantul și dializa în afara centrului), pentru a evita pierderea oportunității, promovând în același timp decompartimentarea între echipe de transplant și dializă.
Răspunde la nevoile de dializă pentru fiecare modalitate, luând în considerare creșterea preconizată a numărului de pacienți cu dializă în următorii cinci ani.
Asigurarea unei rețele teritoriale suficiente a regiunii în structurile de dializă pentru a reduce timpul de călătorie și costurile de transport;
Se preferă dializa în afara centrului, dializa la domiciliu și dializa peritoneală.
Consolidați organizațiile înființate pentru îngrijirea copiilor aflați în dializă.

3 - Inovație

Oferiți mai multor pacienți, acces la hemodializă lungă de noapte, o tehnică care permite o bună integrare în viața de zi cu zi a pacienților și este compatibilă cu activitatea profesională cu normă întreagă.
Încurajați alte alternative la dializa tradițională, cum ar fi hemodializa zilnică pe termen scurt timp de 2 ore.
Efectuați experimentul pe IRC

4 - Calitate și eficiență: o preocupare constantă

Promovarea instrumentelor dezvoltate de ANAP către instituțiile de dializă din regiune, pentru a îmbunătăți organizarea internă a instalațiilor de dializă.

Indicatori

Ponderea dializei centrale și necentrate (și a dializei peritoneale) pentru pacienții noi cu dializă pe D0 și D90. Ținta națională pentru dezvoltarea dializei în afara centrului a fost stabilită la 50% dintre pacienții noi;
Ponderea diferitelor modalități de dializă la pacienții cu dializă începând cu data de 31.12. Pentru dializa peritoneală, obiectivul de 7% pentru toate departamentele ar corecta disparitățile regionale și ar crește rata regională;
Timpii de călătorie medii și medii și proporția pacienților cu un timp de călătorie mai mare de 45 de minute;
Indicator al demografiei regionale a nefrologilor (Număr etc.).
Numărul de dializă de urgență

Creații/ștergeri/transformări/regrupări/cooperări

1 - Centre de hemodializă

Mențineți un centru regional (sau chiar interregional) de hemodializă pentru pediatrie;
Oferiți posibilitatea unei oferte suplimentare pentru adulți, în zona geografică, unde durata accesului la un centru de dializă este mai mare de 60 de minute (Loire-Atlantique).

2 - Unități de dializă medicalizată (UDM)

Urmăriți crearea unor unități de dializă medicalizate suplimentare (MDU), în zonele în care timpul de acces la un MDU autorizat este mai mare de 30 de minute și unde ratele de utilizare a dializei sunt cele mai mari (> 101 la 100 000 de locuitori).
Evitați înființarea UDM în orașele în care există deja un UDM, situat la mai puțin de o călătorie de 30 de minute,
Recomandați crearea de unități mixte (UDM + UAD) sau UDM pe site-urile unde vor fi susținute de o unitate de autodializă,
Promovarea utilizării teledializei pentru unități izolate geografic.

3 - Dezvoltarea altor modalități de dializă în afara centrului

Prevedeți crearea de unități de autodializă, în paralel cu noile site-uri UDM create pentru a avea structuri mixte
Creați o facilitate suplimentară pentru dializa peritoneală și dializa la domiciliu în Mayenne și Sarthe
Continuați să promovați dializa peritoneală și dializa la domiciliu (cum ar fi hemodializa zilnică pe termen scurt peste 2 ore)
Oferiți mai mult acces la hemodializă pe timp de noapte

4 - Altele

Consolidarea organizării regionale a activității de nefropediatrie, a sectoarelor de îngrijire pediatrică care implică nefropediatria de recomandare (CHU), a celor locale, a nefrologilor din centrele de dializă pentru adulți (pentru cei cu vârsta peste 8 ani).
Mențineți o capacitate de spitalizare specializată în nefrologie (retragere) și continuați să creșteți numărul de nefrologi pentru a face față creșterii cererilor (consultații, internări, activități legate de transplant și dializă etc.).

Locații

Următoarele numărări au fost efectuate în funcție de locația geografică autorizată (deci prezența a doi deținători de autorizații pe același site geografic - aceeași adresă - reprezintă două locații diferite).

Centrul de hemodializă (copii)

Zona de sănătate

Locații autorizate

Locații

De furnizat în SRS

Comentarii eventuale

LOIRE ATLANTIQUE

Hemodializă centrală (adulți)

Zona de sănătate

Locații autorizate

Locații

A se furniza în SRS

Comentarii eventuale

LOIRE ATLANTIQUE

4 sau 5

0 sau + 1

MAINE -ET-LOIRE

MAYENNE

SARTHE

VÂNZARE

2 *

Regiune

16-17

+ 1

* Unul dintre cele două centre are o activitate sezonieră pe lângă activitatea permanentă