Pancreatita acuta

Confidențialitate și cookie-uri

Acest site web folosește cookie-uri. Continuând, sunteți de acord că le folosim. Aflați mai multe, inclusiv cum să controlați cookie-urile.

Scanarea CT a pancreatitei acute necrotizante în stadiul E cu reacție edematoasă semnificativă și flux de necroză

Pancreatita acută este boala inflamatorie rapidă și potențial distructivă a pancreasului. Există forme moderate în care simptomele regresează lent fără sechele și forme grave în care prognosticul poate pune viața în pericol, numit și pancreatită acută hemoragică sau necrozantă.

Pozitiv

Diagnosticul clinic este simplu în fața unui episod abdominal dureros la un pacient cu antecedente de pancreatită acută sau calculi biliari. Este mai puțin evident înainte de un prim episod, mai ales dacă un factor declanșator (consumul de alcool) este refuzat. Semnele clinice sunt mai ales semne funcționale și nu există pancreatită acută silențioasă, există întotdeauna o durere abdominală deseori intense (uneori nu se manifestă neapărat clar în anumite zone). De asemenea, găsim frecvent anorexie, greață, vărsături, semne de intoleranță alimentară, uneori semne deja de deshidratare.

Semnele obiective ale examinării sunt destul de aleatorii, putem percepe un colan care depășește cu ușurință epigastrul destul de supra-ombilical sau, în orice caz, o durere provocată la palparea acestei regiuni. Cu cât reacția la palpare este mai mare, cu atât ne îndreptăm mai mult spre complicații precum necroza aruncată cu reacție peritoneală. Este evident că pe unele burtă umflată, examenul clinic este deosebit de dificil.

Nu mai putem spera să găsim semnele clasice de examinare precum semnul Gray Turner (vânătăi ale flancurilor), semnul Cullen (echimoză periumbilicală), aceste 2 semne datorându-se extravazării subcutanate a unui hematom retroperitoneal sau a exudatului pancreatic ( apoi dând un eritem simplu) sau noduli subcutanati eritematosi pe zone de extindere a paniculitei, mai mult sau mai putin asociate cu poliartrita. Aceste semne au fost descrise în pancreatita severă.

Etiologic

Calculii biliari și alcoolul împărtășesc marea majoritate a etiologiilor. Celelalte cauze pot fi:

medicamentoase: diuretice tiazidice, estrogeni, azatioprină
infecțioase: oreion, ecovirus, ascaris
tumoare: mod de detectare a adenocarcinomului pancreatic, tumoare intracanale papilare și mucinoase ale pancreasului
metabolice: hipertrigliceridemie majoră> 1000 mg/dl; hipercalcemie> 3 mmol/l (prin hiperparatiroidism, insuficiență renală, cancer osteofil)
iatrogen: post ERCP, supra-mezocolic, uneori chirurgie cardiovasculară, transplant
autoimune: diagnostic dificil, Gougerot-Sjögren, colangită, boală inflamatorie intestinală criptogenetică
genetică: în fibroza chistică, mutații care provoacă hiperactivitate cu tripsină
traumatic: uneori foarte târziu în raport cu trauma
cauze rare: congenitale (pancreas divisum), toxice (heroină), ...
și, în cele din urmă, atunci când nu se găsește nicio cauză, idiopatica, se referă la 5-10% din cazuri

Complicații

Complicațiile pancreatice includ necroza și infecția necrozei (din a 2-a-3-a săptămână), formarea abceselor și pseudo-chisturilor.
Complicațiile locale adiacente includ ascită, revărsat pleural, colită acută prin infiltrare pancreatică, leziuni vasculare (tromboză venoasă splenică, pseudoaneurismul arterei splenice), sindromul compartimentului abdominal.
Complicațiile generale sunt marcate de șoc și insuficiență multi-viscerală (insuficiență renală, CIVD, ARDS etc.).
Există trei tipuri de elemente pentru a evalua severitatea pancreatitei: evaluarea sitului, scorul de prognostic biologic și factorii clinici ai insuficienței organelor.

Diferenţial

Diagnosticul diferențial se face cu ulcerul peptic în flare, perforarea unui visc gol, colecistita, colangita, anevrismul fisurabil al aortei abdominale, ischemia mezenterică, obstrucția intestinală sau chiar afecțiunile toracice atipice, cum ar fi infarctul miocardic, pneumopatia, situațiile metabolice, bradkininina angioedem.

Analiza amilazei serice nu mai este utilă pentru diagnostic, este mai puțin sensibilă și specifică decât lipaza, a cărei creștere este, de asemenea, mai durabilă în timp. Este semnificativ peste 3 ori normal (standardul de laborator în general de 10 ori normal, numai creșteri tranzitorii în cursul unei alte boli biliare.

Scorul Ranson la admitere caută să stabilească un indice de severitate:

vârsta> 55 de ani
leucocitoză> 16.000
ASAT> 250
LDH> 350
glucoză> 11 mmol/l (în absența diabetului)

Dincolo de ora 12 și până la 48 de ore, se adaugă alte criterii:

hematocritul scade cu + 10%
creșterea ureei din sânge cu 1,8 mmol/L
calcemie 4 mmol/l
sechestrarea a mai mult de 6 l de lichide

De fapt, scorul Ranson nu mai este atât de aplicat, deoarece nu poate fi calculat de la început. Scorul Imrie conține mai mult sau mai puțin aceleași elemente, dar cu valori prag mai mici pentru ASAT și mai ridicate pentru LDH, precum și scăderea albuminemiei . Scorul APACHE II este cel mai studiat, dar este complex.
Scorul BISAP se bazează pe:

uremie> 9 mmol/l
alterarea funcțiilor superioare
a SIRS
vârsta> 60 de ani
prezența revărsatului pleural

Un punct per articol, rezultând imediat ce scorul> 2 are un risc de 7 eșec și 10 de moarte. De obicei, creșterea ureei, creatininei și hematocritului indică hipovolemie a TA severă.

S-ar părea că raportul dintre numărul de neutrofile și numărul de limfocite este un indice de pancreatită acută severă. CRP nu face parte din scorurile prognostice, dar> 150 indică un anumit caracter de severitate fără a permite totuși să se sorteze între infecție sau necroză sterilă. Pro-calcitonina ar trebui să fie un indicator mai bun al infecțiilor secundare, dar nu este disponibilă peste tot.

Tripsinogenul de tip 2 pentru urină ar putea fi utilizat pentru a exclude rapid ipoteza pancreatitei acute datorită valorii predictive negative ridicate.

Distincția dintre ușoară și severă nu este neapărat atât de evidentă chiar și cu ajutorul acestor scoruri. Prin urmare, luăm în considerare și formele intermediare.

Abdomenul nepregătit nu prezintă interes pentru pancreatita acută. Poate să nu arate deloc sau doar niveluri hidro-aerice legate de ocluzia ileusului reflex al intestinului subțire. Calcificările centrale legate de pancreatita cronică nu au o greutate diagnostic reală.

Ecografie

zona focală hipoecogenă în capul pancreasului, în pancreatita acută

A scana

Scanarea CT a devenit piatra de temelie a managementului diagnosticului severității și complicațiilor, dar nu este lipsită de defectele sale. Conferința de consens actualizată din 2001 consideră că CT nu trebuie efectuată urgent dacă diagnosticul se face pe criterii clinice și de laborator. Cel mai bine efectuat pe D3, permite utilizarea clasificării Balthazar pentru a stabili un prognostic pe parcurs. Recomandările chiar împing înapoi mai mult decât indicațiile, și anume nici o scanare pentru pancreatită acută de severitate scăzută (deoarece evoluția favorabilă în 72 de ore) și pentru a o rezerva de la severitate medie și mare. Aceștia sfătuiesc realizarea în termen de 5 până la 7 zile de la evoluție sau de la început atunci când există o îndoială de diagnostic. Unele imagini de infiltrare de lichide în faza inițială o pot impune imaginilor de necroză, în timp ce acestea vor regresa după câteva zile, supraestimând severitatea AP.

În ciuda concluziei acestei conferințe de consens, pare dificil să nu se realizeze imagistica timpurie pentru această boală din 2 motive: imagistica tinde să compenseze slăbiciunea examenului clinic: palparea abdomenului este greu folosită pentru nimic, avem întotdeauna impresia a unei apărări incomplete și ezităm până când avem biologie. Celălalt motiv ar fi cunoașterea timpurie a unei complicații a pancreatitei face posibilă consolidarea supravegherii sau chiar transferul la terapie intensivă a formelor care ar putea deveni complicate. Dar s-ar părea că imaginile CT durează mult timp pentru a se forma, probabil legate de evoluția distructivă a pancreatitei.
Există, de asemenea, alte date, care ar influența efectuarea CT mai devreme, iar acest lucru nu este un lucru bun: în prezent este dificil să se admită un pacient pentru pancreatită fără o scanare CT inițială și acești pacienți nu obțin niciun beneficiu. de la a fi monitorizat într-o unitate de spital de urgență care nu are aceleași resurse ca resuscitarea. Rămâne faptul că această imagine inițială va trebui verificată din nou în primele zile de tratament, ceea ce pune, de asemenea, problema iradierii repetate.

Scorul CT Balthazar clasifică scalabilitatea în 5 etape:

A: pancreas normal
B: lărgire focală sau difuză
C: pancreas eterogen asociat cu densificarea grăsimii peripancreatice
D: turnare unică peri-pancreatică
E: turnări multiple sau prezența gazului într-o turnare

Evaluarea mărimii necrozei (0: defect în îmbunătățirea parenchimului, 50%) contează, de asemenea,.

Scopul endoscopiei cu ultrasunete este de a diagnostica o formă biliară a cărei origine nu a fost încă găsită. Uneori precede sistematic realizarea unui cateterism retrograd.

RMN nu este o examinare de urgență în acest context, dar imaginile RMN își au cu siguranță locul în evaluarea evoluției și a complicațiilor pancreatitei acute.

pancreatită acută la tomografie, edem în stadiu incipient

control la 3 saptamani: colectie hemoragica mare

Terapie intensivă

Se face de cele mai multe ori în spital. Postul permite odihnei tractului digestiv, ceea ce este adesea benefic în primele 48 de ore. În al doilea rând, se poate încerca reluarea consumului. Nu este necesar să stabiliți nutriție parenterală dacă postul a fost> 7 zile.
A fost convențional să se prescrie un tub de aspirație nazogastric. Deși rămâne indicat în caz de vărsături și ocluzie, probabil că nu este util în formele moderate și contribuie mai degrabă la disconfortul pacientului.
Rehidratarea parenterală este, pe de altă parte, fundamentală pentru a compensa eventualele pierderi de lichide. Cu toate acestea, nu are niciun efect pozitiv dincolo de un anumit volum infuzat sau chiar efecte dăunătoare prin sindromul compartimentului abdominal sau edemul pulmonar (legat de faptul că volumele infuzate difuzează și nu rămân în sectorul vascular). Recomandăm un volum între 2,5 și 4 l în primele 24 de ore (aproximativ 125 ml/h de cristaloizi, în special Ringer Lactate, care este mai mic decât debitul anunțat de Asociația Americană de Gastro-Intestinale în recomandările sale din 2013).

Etiologic

Nu există nici un remediu pentru pancreatita cauzată de alcool. Majoritatea tratamentelor care vizează corectarea mecanismului fiziopatologic nu au fost dovedite. Este clasic asocierea unui inhibitor al pompei de protoni cu un risc de sângerare a stresului gastro-duodenal.
În ceea ce privește pancreatita biliară, tratamentul intervențional nu este destinat vindecării pancreatitei, ci pentru a limita extinderea acesteia prin desfundarea părții terminale a canalului pancreatic din Wirsung sau în cazul unei afectări coledocale asociate, cum ar fi colangita. Este o sfincterotomie de cateterizare retrogradă endoscopică care se face de obicei în 72 de ore. Rețineți că există, de asemenea, o pancreatită KT post retrogradă iatrogenă.
Nici pancreatita rară nu are neapărat un tratament etiologic specific, deoarece pentru AP infecțioase, multe sunt virale. Terapia cu corticosteroizi este utilizată în pancreatita autoimună. Pancreatita datorată hipertrigliceridemiei este tratată cel puțin cu fibrați și uneori necesită schimburi plasmatice repetate.

Analgezice

Tratamentul analgezic pentru pancreatită este o mare problemă. Pe de o parte, această afecțiune doare durabil și trebuie utilizate analgezice intravenoase, ceea ce limitează în mod necesar farmacopeea. Pasul 1 poate fi utilizat doar ca co-analgezic cu paracetamol (prin monitorizarea funcției hepatice la pacienții cu ciroză). AINS și aspirina sunt contraindicate. Tramadolul este prea slab pentru a acționa în acest cadru și ar necesita supradozaj pentru a fi eficient. Prin urmare, morfina rămâne singurul analgezic eficient care trebuie utilizat, dar a fost mult timp descrisă ca o sabie cu două tăișuri, rezultând un spasm al sfincterului Oddi (ceea ce nu este dovedit). Acest lucru a dus fie la subtratarea durerii pancreatitei (cu o problemă complexă și inutilă în pancreatita alcoolică de tip suferință-răscumpărare), fie la utilizarea altor produse mai riscante, cum ar fi lidocaina intravenoasă, în doză de 1 până la 2 g/24h. Acesta din urmă nu mai este recomandat, având în vedere posibilele sale reacții adverse (convulsii).

Terapia cu antibiotice

Terapia cu antibiotice este adesea utilizată pentru a preveni suprainfecția pieselor turnate de necroză. Nu s-a dovedit a fi util în toate pancreatitele. În prevenirea suprainfecției, este, fără îndoială, infailibilă și pune problema selectării germenilor sau chiar a dezvoltării drojdiilor în fluxurile de necroză. Curativ, este necesar în caz de infecție dovedită și în plus față de o procedură de drenaj chirurgical (sau în caz de colangită și șoc septic). Alegerea antibioticului este dificilă din cauza pătrunderii slabe în parenchimul pancreatic bolnav și a dificultății de acoperire a germenilor responsabili de infecții secundare. Antibioticele care pot fi utilizate sunt imipenem, ciprofloxacină și cefotaximă, în asociere cu metronidazol.

Interventie chirurgicala

Chirurgia a fost un tratament de ultimă instanță pentru formele severe de pancreatită, dar rezecțiile timpurii nu s-au dovedit niciodată eficiente. În prezent, necroza sterilă nu trebuie îndepărtată în mod sistematic, dar necroza infectată trebuie drenată, fie percutan cu drenaje cu foraj mare, fie prin necrosectomie și spălare continuă. Acest lucru trebuie dovedit în prealabil printr-o puncție fină a acului sub ghidare CT și cultura probei. Calea endoscopică transgastrică poate fi utilizată și pentru drenarea necrozei. Ca regulă generală, intervenția chirurgicală nu ar trebui să aibă loc înainte de o lună și testele cu diferite metode de drenaj mai puțin invazive.

Complicații precum pseudo-chisturile compresive pot fi rezecate prin intervenție chirurgicală după o perioadă de observație, deoarece regresia este destul de frecventă. Fistulele pancreatice sunt tratate cu nutriție parenterală prelungită, uneori cu sisteme de protezare perendoscopică sau drenuri nazopancreatice.

Prevenirea recurenței biliare implică, de obicei, programarea îndepărtării vezicii biliare (colecistectomie). Deși nu poate preveni complet recurența, deoarece vedem și pancreatită după colecistectomie, unii pacienți cu bilă foarte litogenă sau îngroșată cu debit slab (echivalent cu nămol vezicular).
Dozarea ușoară a lipazei în fața semnelor abdominale aspre la un pacient cu antecedente de pancreatită poate permite detectarea timpurie a unui nou focar.
Prevenirea pancreatitei alcoolice necesită abstinență de la consumul de alcool.
Oricum rămâne dificilă.

Piton G, Capellier G, Desmettre T, Managementul pancreatitei acute în camera de urgență, SFMU Urgences 2014

Și, pentru distracție, 4 articole din anii 70 ale lui John H.C. Ranson pentru a le consulta pe Pubmed Central:

ecografie în pancreatita acută hemoragică

endoscopie în pancreatita acută recurentă

necrosectomie endoscopică transgastrică

laparoscopie descoperind pancreatita acută