Peritonită

1) Generalitatea 1A

Def: inflamație acută a peritoneului, locală sau generalizată. Există 3 tipuri după identificarea etiologică (cf. foaie OD).

Peritonită primară: infecție spontană și monobacteriană a peritoneului, hematogenă sau prin translocație

Peritonită secundară +++ (90%): difuzie către peritoneu a unei infecții abdominale localizate sau perforația unui viscus digestiv

Peritonită terțiară: peritonita persistă în ciuda tratamentului bine efectuat al infecției primare (apariția rezistenței, drojdii)

Fiziopatologie
1) Diseminare microbiană, permeabilitate peritoneală crescută la endotoxine bacteriene (șoc septic și alte complicații infecțioase)

2) Revărsat de lichid bogat în fibrină în zona inflamatorie
Scăderea capacității de resorbție + secreții peritoneale crescute (sechestrarea ascitei, deshidratare apoi insuficiență renală funcțională acută)

3) Peritonită localizată: recrutarea granulocitelor și mastocitelor
În această etapă sunt posibile mai multe rezultate (cf.. istoria naturala)

4) Peritonită generalizată: peritoneu îngroșat, slăbit în ansamblu

2) Diagnosticul 1A

ClinicParaclinic

Contractura abdominală și alte semne peritoneale

Durere abdominală debut intens, localizat sau generalizat, debut brusc sau progresiv

Semne peritoneale: moderat sau absent în caz de bătrânețe, subnutriție
- Contractură +++: rigidă, tonifiată, invincibilă, permanentă și dureroasă
- Apărare: rezistență declanșată la palpare care poate fi depășită
- Durere la decompresia bruscă a unei fose iliace
- TR: durere la palparea Douglas CdS

± Semne de infecție (etiologie)

Diagnosticul este mai presus de toate clinic, examenele prescrise evaluează în principal severitatea și ghidează etiologia, nu ar trebui să întârzie PEC chirurgical.

TDM +++ în caz de dubiu clinic (imunocompromis, obezitate, peritonită postoperatorie, traume etc.)

Ecografie Abdo 1C: preferabil CT +++ la copii
- Căutați revărsat peritoneal
- Argumente pentru apendicită (prima cauză a copilului)

ASP și radiografia toracică (vizibilitatea cupolelor diafragmatice): pneumoperitoneu = semiluna gaz subdiafragmatică care semnifică o perforație a unui organ gol
Aproape abandonat în acest context odată cu disponibilitatea scanerelor

! Endoscopia gastrointestinală superioară este contraindicată dacă se suspectează perforarea ulcerului !

3) Evoluția 1A

A) Istorie naturală

În stadiul de peritonită localizată, progresia este spre vindecare, constituirea unui plastron, un abces sau peritonită generalizată în funcție de mai mulți parametri (încărcarea bacteriană și virulența/eficiența sistemului imunitar al gazdei)

Tulburări de lichid și electroliți
- Crearea unui al treilea sector fluid: DEC, insuficiență renală funcțională acută
- Ischemie: acidoză metabolică

Complicații generale, infecțioase și vasculare
- Șoc septic
- SDRA
- Necroză tubulară acută
- Coagulare intravasculară diseminată
- Emboli septici
- Pileflebită (tromboză septică portală)

Complicații postoperatorii
- Eliberare de sutură, abces (parietal, local, subfrenic, Douglas)
- Infecție (urinară, pe cateter),
- Complicații chirurgicale obișnuite: flebită, decompensare a comorbidității

Mortalitatea ajunge la 30% în peritonita terțiară. 1A

De factori de prognostic slab au fost identificate 1C
- Perforări distale ale scaunului
- Peritonită postoperatorie
- Numărul de eșecuri viscerale la diagnostic
- Întârziere în diagnostic/intervenție/terapie ATB necorespunzătoare
- Pacient vârstnic/comobidități/imunosupresie/subnutriție/obezitate

4) PEC 1A

Căutați semne de șoc: dacă sunt prezente, este o urgență chirurgicală absolută, fără imagistică !

raport de biologie este în același timp o evaluare pre-terapeutică, a severității (criterii de sepsis) și poate avea o valoare de orientare modestă 1C

Evaluare în caz de suspiciune de peritonită secundară sau asociată îngrijirii

CBC, evaluarea hemostazei
Gaz din sânge, lactatemie 1C
Evaluarea pre-transfuzională
Ionogramă, creatinină serică
Bilirubinemie, transaminaze 1C
Culturi de sânge

Tratamentul de urgență este chirurgical, cu excepția cazurilor de peritonită primară certă și nu foarte gravă. Nu uitați tratamentul simptomatic (analgezice).

Peritonită primară: tratament medical

Terapia ATB probabilistică până la rezultatele bacteriologice (hemoculturi/puncția lichidului peritoneal)
- (Ampicilină + aminoglicozidă) sau C3G pentru tratarea Enterobacteriaceae (infecție cu ascită) și reevaluare la 48h 0
- (Vancomicină + aminoglicozidă) pentru tratarea stafilococului, BGN sau candida ± îndepărtarea cateterului de dializă în absența ameliorării la 48 de ore

Peritonită secundară: urgență chirurgicală

Măsuri generale
- Instalarea unuia sau a 2 PVV de calibru bun, evaluare biologică
- Umplerea vasculară și corectarea tulburărilor de lichid și electroliți

Tratament antiinfecțios 1B: durata de 48 de ore pentru formele localizate, 5 zile în formele generalizate, în probabilitate IV imediată apoi adaptată (hemoc., Plvts operative)

În absența sepsisului
- Prima linie: (C3G + metronidazol) sau (Augmentin + aminoglicozid)
- Linia a 2-a: (Levofloxacină + aminoglicozid + metronidazol)

În prezența sepsisului
- Tazocilină (+ aminoglicozid în caz de șoc)
- ± Antifungic dacă există ≥ 3 criterii între: insuficiență hemodinamică/sex feminin/chirurgie supramesocolică/terapie ATB pentru> 48h

Interventie chirurgicala: tratamentul focarelor infecțioase și spălarea cavității peritoneale

Modalități
- Laparotomie mediană cel mai adesea, laparoscopie posibilă pentru anumite cauze (apendicită, perforație ulcerată)
- Explorare completă, probe bacteriologice multiple de lichid, spălare abundentă cu ser fiziologic călduț
- ± Tratamentul ad hoc al unei perforații digestive

Monitorizarea
- Semne generale: TA, ieșire de urină, temperatură și funcție ventilatorie
- Semne locale: reluarea tranzitului, dispariția semnelor peritoneale
- Semne biologice: normalizarea PNN și a funcției renale

Criterii formale de reoperare 1C
- Insuficiență viscerală (dar nu un semn biologic izolat)
- Pus sau lichid în canalele de scurgere
- Semne clinice și radiologice locale

Peritonită terțiară: ECP multidisciplinar

Interventie chirurgicala adesea imposibil din cauza stării generale sau locale
Tratamente radio-intervenționale ++