Pseudo-chisturile pancreatice: cine și cum să se trateze ?

Introducere

Care sunt bazele morfologice și evolutive ale tratamentului ?

Tehnicile de chist endocropic pancreatic sau pseudo-chist de drenaj includ așa-numitul drenaj transmural, adică prin peretele gastric (cisto-gastrostomie) sau prin peretele duodenal (cisto-duodenostomie) și drenajul transpapilar care constă în intubarea canalului pancreatic principal cu un nazocistic drenaj sau o simplă proteză.

Drenajul transmural este pentru chisturile care umflă și drenajul transpapilar este pentru chisturile care comunică cu canalele pancreatice. Evaluarea pacientului și a colecției sunt esențiale pentru definirea strategiei terapeutice. O ecografie sau un scaner sunt esențiale înainte de orice gest. Dar, mai presus de toate, endoscopia face posibilă evaluarea celor două riscuri majore ale tratamentului endoscopic, care sunt hemoragia și perforația [4-6]. Riscul hemoragic se stabilește prin importanța vascularizației parietale, prezența hipertensiunii portale și conținutul hemoragic al pseudo-chistului. Aceste elemente sunt ușor identificabile prin endoscopie trangastrică sau transduodenală. Riscul de perforație este stabilit printr-o măsurare precisă a distanței dintre lumenul digestiv și lumenul chistului, care nu trebuie să depășească 10 mm. În cele din urmă, cartografierea canalelor pancreatice obținută prin pancreatografie retrogradă endoscopică nu este esențială decât în cazul drenajului transpapilar.

Cine ar trebui tratat și cu ce rezultate ?

Rezultatele drenajului transpapilar au fost, de asemenea, prezentate în 6 serii publicate între 1991 și 1995 cuprinzând 121 de cazuri [5, 25, 27, 29-31]. Dispariția simptomelor a fost obținută în 87,2% din cazuri (76-87%), vindecarea chistului în 84,3% din cazuri (76-94%). Chistul a recidivat în 9,2% din cazuri, iar morbiditatea a fost de 10%, în special cu complicații infecțioase și pancreatită acută. 10,8% dintre pacienți (9-50%) au suferit o intervenție chirurgicală ulterioară.

Puncția percutanată simplă are o eficacitate imediată de peste 50%, dar cu o rată de recurență paralizantă de 50 până la 78% din cazuri, ceea ce a dus la abandonarea acestei tehnici [1, 3]. Drenajul oferă o rată de succes inițială mai mare (42-96%) cu prețul duratei prelungite [1, 3, 32]. Un studiu care a comparat drenajul percutanat cu intervenția chirurgicală a arătat rezultate semnificativ mai bune pentru operație (88% față de 42%) [32]. Această durată ar putea fi redusă printr-o combinație cu analogi de somatostatină, dar nu sunt disponibile studii prospective. Cu toate acestea, chiar și cu o durată de peste 15 zile, rata recurenței se apropie sau depășește o treime din cazuri [1-3]. Luând în considerare durata necesară a drenajului și riscul de recurență, tratamentele endoscopice s-au impus treptat. Cu toate acestea, drenajul rămâne o tehnică utilă în caz de urgență, în cazul suprainfecției pseudo-chistului sau necrozei pancreatice infectate.

Locul tratamentului endoscopic în raport cu intervenția chirurgicală

Până în prezent, niciun studiu randomizat nu a clarificat indicațiile respective pentru tratamentul endoscopic și chirurgical. Prin urmare, strategia terapeutică se poate baza numai pe experiența echipelor de asistență medicală și pe comparații istorice. Cu toate acestea, se poate observa că au fost efectuate cel puțin trei studii chirurgicale randomizate privind pancreatita cronică, în timp ce niciunul nu a fost efectuat în domeniul endoscopiei [34-36]. Aceste studii au comparat procedurile chirurgicale între ele. Dar dacă niciun studiu nu a comparat rezultatele managementului chirurgical cu cele ale managementului endoscopic, motivul poate fi complementaritatea acestor tratamente, deoarece endoscopia nu exclude intervenția chirurgicală ulterioară.

Locul tratamentului endoscopic al pseudo-chisturilor pancreatice pare a fi cel mai afirmat în toate modalitățile de tratament endoscopic al CP. Rezultatele tratamentelor endoscopice și chirurgicale sunt comparabile atât în ceea ce privește eficacitatea, cât și morbiditatea [1, 3]. Cea mai clară demonstrație a calității tratamentului endoscopic constă în epoca publicațiilor chirurgicale din acest domeniu [37, 38]. Din nou, tratamentul endoscopic nu exclude devierea chirurgicală ulterioară, diversiunea chirurgicală fiind în cele din urmă necesară la aproape un sfert dintre pacienții tratați cu cistostomie endoscopică.

Drenajul transpapilar în cazurile de ascită de origine pancreatică pare a fi o primă procedură de indicație, având în vedere morbiditatea semnificativă a intervenției chirurgicale în această indicație și riscul de sechele [29, 30, 39]. Pancreatografia endoscopică permite localizarea precisă a scurgerii pancreatice și, în aproape 80% din cazuri, tratamentul acesteia, în așteptarea tratamentului uneori mai radical, chirurgical.

Concluzie

Locul tratamentului endoscopic al pseudo-chisturilor pancreatice pare a fi cel mai afirmat în toate modalitățile de tratament endoscopic al CP. Rezultatele tratamentelor endoscopice și chirurgicale sunt comparabile atât în ceea ce privește eficacitatea, cât și morbiditatea. Cea mai clară demonstrație a calității tratamentului endoscopic constă în epoca publicațiilor chirurgicale din acest domeniu. Din nou, tratamentul endoscopic nu exclude devierea chirurgicală ulterioară, fiind necesară în cele din urmă o deviere chirurgicală la aproape un sfert dintre pacienții tratați cu cistostomie endoscopică.

REFERINȚE

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie