Recidiva postoperatorie a bolii Crohn: prevenire, diagnostic și tratament

Obiective educaționale:

Descrieți istoria naturală a recidivei postoperatorii
Ce instrumente să utilizați pentru a o recunoaște în practica clinică ?
Avantajele și limitările scorului Rutgeerts
Ce tratament preventiv pentru recidiva postoperatorie ?
Ce tratament curativ pentru recidiva postoperatorie ?

Introducere:

Managementul chirurgical al pacienților cu boala Crohn rămâne frecvent și aproape 7 din 10 pacienți vor fi operați într-o zi în timpul vieții lor (1-3). De fapt, riscul cumulativ al primei rezecții a intestinului la 1 an, 10 ani și 20 de ani este de ordinul a 17%, 46% și respectiv 64% (4). Apariția bioterapiilor și utilizarea tratamentelor imunosupresoare au avut tendința în ultimii ani să scadă aceste cifre. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală păstrează indicații frecvente și astfel definită de consensul ECCO (5):

stricturi fibroase ileocecale cu simptome obstructive,
complicații precum abcese abdominale și pelvine, dacă este posibil după antibioterapie și drenaj percutanat sau chirurgical, recomandate în asociere,
unele forme care nu sunt complicate, dar rezistente la tratament medical,
cazuri speciale de stricturoplastie ca alternativă la rezecții în cazuri de stenoză scurtă (5) cu mucoasă intercalară normală
Sau zone izolate cu leziuni mai mari
Sau leziuni limitate la anastomoză (mai puțin de 1 cm lungime)

i, 3

Ileită aftoidă difuză cu mucoasă intercalară inflamatorie

i, 4

Ileită difuză cu ulcerații mai mari, noduli și/sau stricturi

figura 1: Curba de supraviețuire actuarială fără recurență în funcție de scorul endoscopic observat la endoscopie efectuat la 1 an după operație. De la Rutgeerts și colab. (9).

Îngrijiri medicale postoperatorii:

Provocările îngrijirii medicale postoperatorii sunt duble. Pe de o parte, este necesar să se ia în considerare tratamentul preventiv al recidivei și, pe de altă parte, tratamentul recurenței endoscopice sau clinice odată ce acestea au apărut. Sunt disponibile numeroase studii terapeutice care testează diferite opțiuni (19), precum și o meta-analiză recentă (20).

Ce tratament preventiv pentru recidiva postoperatorie?

Derivații acidului salicilic au fost evaluați extensiv în prevenirea recurenței clinice și endoscopice postoperatorii și, prin urmare, este posibil să se tragă câteva concluzii cu privire la eficacitatea acestora. Într-o meta-analiză a 5 studii care au evaluat mesalazina versus placebo în prevenirea recurenței endoscopice (scor Rutgeerts ≥i, 2), reducerea riscului general a fost în medie de 13,5%, dar acest rezultat nu a fost semnificativ (95% CI -6- 33%, p = 0,175) (20). În ceea ce privește recurența clinică, meta-analiza a inclus 4 studii (încă împotriva placebo) și a constatat o eficacitate semnificativ mai mare a mesalazinei (20). Cu toate acestea, se estimează că numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a evita recurența este de ordinul 10 cu această moleculă.

Antibiotice imidazolice: Metronidazol/Ornidazol

Antibioticele nitroimidazolice au fost evaluate în două studii controlate cu placebo (21, 22). Metronidazolul a fost administrat la o doză de 20 mg/kg pe zi timp de 3 luni și a fost semnificativ superior față de placebo în ceea ce privește reducerea recidivelor clinice postoperatorii la 1 an. Acest rezultat nu a fost găsit la 3 ani (21). Ornidazolul a fost, de asemenea, evaluat în această indicație la o doză de un gram pe zi în prima săptămână după operație și a fost continuat timp de 1 an. Rata recurenței clinice la 1 an a fost semnificativ mai mică în grupul cu ornidazol (7,9% față de 37,5% din recurența în grupul placebo, p = 0,0046). În ceea ce privește recurența endoscopică, 79% dintre pacienți au recidivat la 1 an în grupul placebo, comparativ cu 53,6% dintre pacienții din grupul cu ornidazol (p = 0,037) (22). Prin urmare, aceste rezultate sunt în favoarea eficacității nitroimidazolilor în prevenirea recurenței. Din păcate, efectele nedorite legate de expunerea prelungită la aceste molecule, în special polineuropatiile periferice mai mult sau mai puțin reversibile la întreruperea tratamentului, limitează valoarea lor practică.

Tiopurine: azatioprină și 6 mercaptopurină

Eficacitatea lor este încă dezbătută. Cu toate acestea, o meta-analiză a 4 studii controlate a stabilit superioritatea lor față de placebo cu analize de sensibilitate cu o reducere de 13% a ratei de recidivă clinică și 23% pentru ratele de recidivă endoscopică, ducând la un număr necesar de subiecți. o recidivă de 7 și respectiv 4 pentru recidiva clinică și recidiva endoscopică (23). În general, ratele de întrerupere a tratamentului pentru intoleranță au fost semnificativ mai mari la pacienții cărora li sa administrat tiopurină și au ajuns la 17,2%, comparativ cu mai puțin de 10% în grupurile care au primit placebo. Din aceste date din literatura de specialitate și din cunoștințele privind eficacitatea lor în tratamentul bolii Crohn, consensul ECCO și-a păstrat indicația ca tratament profilactic la pacienții operați și cu risc crescut de recurență. (5). Cu toate acestea, pentru practică, trebuie avut în vedere faptul că introducerea postoperatorie a azatioprinei la un pacient asimptomatic duce adesea la întreruperea prematură a tratamentului pentru efectele secundare, ceea ce este cu siguranță mai puțin acceptat, deoarece pacientul este asimptomatic.

Corticosteroizi: budesonidă

Deși terapia sistemică cu corticosteroizi nu are profilul de siguranță pentru utilizarea pe termen lung pentru aplicarea tratamentului preventiv, s-au efectuat mai multe studii pe budesonidă datorită toleranței sale obișnuite. Trebuie remarcat faptul că, administrată în doze de 3 și 6 mg/zi în decurs de 15 zile după operație și continuată timp de 1 an, budesonida nu s-a dovedit a fi eficientă. Nu s-a observat succes nici în recurența endoscopică (OR: 0,87 95% CI: 0,5-1,49), nici în recurența clinică (SAU 0,88 95% CI: 0,48-1,60). Prin urmare, nu este recomandat pentru tratamentul postoperator al bolii Crohn. (24).

Anti-TNF alfa: Infliximab - adalimumab

În timp ce această opțiune a fost susținută în mare parte de date fiziopatologice și experimentale, toate studiile clinice au în comun faptul că sunt negative. Prin urmare, meta-analiza celor trei studii controlate complet publicate nu a arătat nicio diferență între probiotice și placebo pentru recurența endoscopică. Același lucru este valabil și pentru rata recurenței clinice (28). Prin urmare, această opțiune terapeutică nu poate fi recomandată până în prezent.

Pe scurt, observăm că tratamentele preventive eficiente pentru recurența postoperatorie sunt, în ordinea creșterii eficacității, mesalazină, azatioprină, antibiotice imidazolice și anti-TNF alfa. La această clasificare bazată pe eficacitatea clinică trebuie adăugată componenta de „toleranță” care este delicată pentru imidazoli pe termen lung și care poate duce la întreruperea tratamentului la unul din 5 pacienți cu tiopurine. Prin urmare, indicația se va face prin combinarea nivelului de risc de recurență și a avantajelor și limitărilor moleculelor disponibile. Figura 2 prezintă un algoritm sugerat care poate fi utilizat în această situație. În toate cazurile, strategia trebuie reconsiderată având în vedere evaluarea endoscopică a eficacității utilizând scorul Rutgeerts la 6-12 luni după intervenție.

Figura 2: Algoritm de management terapeutic bazat pe evaluarea riscului de recidivă

Ce tratament „curativ” pentru recurența endoscopică postoperatorie ?

În concluzie, recurența postoperatorie este frecventă și există tratamente eficiente pentru prevenirea acesteia, reprezentate în esență de imunosupresoare și bioterapii cu anti-TNF alfa. Cu toate acestea, aceste molecule nu sunt lipsite de efecte secundare care sunt și mai greu de tolerat pentru pacienții care aparent sunt asimptomatici după intervenția chirurgicală. Prin urmare, este esențial să stratificați cât mai bine riscul de recurență pentru fiecare pacient în prevenția primară și să reconsiderați strategia utilizând nivelul de severitate al recidivei endoscopice pentru prevenirea secundară.

Figura 3: Algoritm de adaptare terapeutică bazat pe evaluarea endoscopică postoperatorie

Referințe bibliografice

Punctele tari:

Factorii recurenței postoperatorii sunt fumatul activ, fenotipul fistulizant al bolii, implicarea perineală asociată, istoricul rezecției și rezecțiile extinse.
Diagnosticul recurenței postoperatorii ar trebui cel mai bine să fie pus înainte de recurența clinică și se bazează pe o ileocoloscopie efectuată între 6 și 12 luni după operație sau restaurarea continuității.
Încetarea fumatului trebuie să fie prima măsură terapeutică pentru prevenirea recurenței postoperatorii.
Tratamentul preventiv este prescris pe baza riscului estimat de recurență postoperatorie. Imunosupresoarele sau anti-TNF alfa sunt indicate în caz de risc ridicat. În caz de risc scăzut, sunt posibile derivate 5ASA sau niciun tratament.
În caz de recurență documentată (≥i2 a Rutgeerts) a bolii la endoscopie de supraveghere sistematică, tratamentul va fi adaptat în conformitate cu o abordare STEP-UP.

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie