Schema Goeckerman în detaliu

Regimul Goeckerman pentru tratamentul psoriazisului moderat până la sever, 2013 (Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov), „Jurnalul experimentelor vizualizate: articole JoVE, oferite aici cu permisiunea MyJoVE Corporation”.

Psoriazisul este o afecțiune cutanată inflamatorie cronică, mediată imun, care afectează aproximativ 2 până la 3% din populație (1). O treime dintre pacienți suferă de psoriazis generalizat, care provoacă efecte fizice și psihologice debilitante. Tehnica Goeckerman, publicată pentru prima dată în 1925 pentru tratamentul psoriazisului generalizat, implică expunerea la lumina ultravioletă B (UVB) și aplicarea gudronului de cărbune grosier (CCT) (2) .

Pentru o lungă perioadă de timp, tratamentul Goeckerman a fost administrat pacienților spitalizați într-o unitate medicală, cu normă întreagă, până când a fost vindecat de psoriazis. Cu toate acestea, din cauza modificărilor de reglementare în rambursare și gestionarea îngrijirilor, pacienții sunt acum tratați în facilități de zi timp de 4 până la 8 ore pe zi, 5 zile pe săptămână., până nu le-a dispărut boala. Terapia Goeckerman a fost inițial formulată pentru tratamentul psoriazisului, dar o versiune modificată a fost recent dezvoltată și utilizată cu succes pentru tratamentul altor afecțiuni ale pielii, cum ar fi eczemele. Protocolul descris mai jos este utilizat la UCSF în mod special pentru psoriazis, dar pot fi făcute ușoare modificări ale procedurilor pentru a trata eczemele, pruritul generalizat, prurigo nodular, lichenoidul pitiriazic cronic, eritrodermia și alte afecțiuni ale pielii asociate (9) .

Deși această terapie este una dintre cele mai vechi disponibile pentru tratarea psoriazisului, nu există un videoclip publicat care să demonstreze procesul. Un videoclip ar putea avea un anumit ecou, deoarece ar putea fi folosit ca referință de către profesioniștii din domeniul sănătății (medici asistenta medicala primara Medici de familie și dermatologi), astfel încât să puteți înțelege procesul și să vă simțiți confortabil recomandând terapia. Un videoclip instrumental care demonstrează procesul Goeckerman ar ajuta la educarea rezidenților și a studenților la medicină, care până acum nu sunt expuși dietei, deoarece puține instituții rămân în continuare să ofere acest tip de terapie intensivă. Un videoclip este, de asemenea, benefic pentru pacienții care ar putea fi interesați de terapia Goeckerman.

Protocol:

1) Evaluări și pregătire:

Efectuați un istoric fizic complet înainte de a începe terapia. Această revizuire istorică și documentele sale asociate conțin informații importante, cum ar fi medicamentele actuale sau anterioare utilizate, reacțiile la terapiile anterioare experimentate pentru psoriazis, orice reacții adverse la lumina soarelui sau la fototerapie, severitatea pruritului și calitatea.
Creați o sală clinică cu toate echipamentele necesare pentru aplicarea pe piele a medicamentelor și ocluzie [A se vedea secțiunea Materiale și Figura 1]. Așezați tot echipamentul necesar în cameră: mănuși, folie de plastic, șosete și perii/halate.
Evaluați amploarea și intensitatea eritemului pacientului (leziuni cutanate) înainte de a începe terapia.
Dacă pacientul are eritem extins sau sever, efectuați o terapie calmantă (vezi mai jos) până când eritemul este redus semnificativ. Dacă nu se observă eritem generalizat sau intens, treceți la pasul „fototerapie + gudron”.

2) Calmați/Calmați/Răcoriți (dacă este necesar):

Aplicați corticosteroizi topici pe zonele afectate. Aplicați Triamcinolon 0,1% unguent pe trunchi și extremități, Desonide 0,05% cremă sau unguent pe față/axile/inghină și Fluocinolonă 0,01% ulei sau loțiune Triamcinolonă 0,1% pe scalp. Rezervați unguent Clobetasol 0,05% în zonele în care inflamația este cea mai intensă.
Acoperiți cremele (medicamente topice) cu folie de plastic pentru trunchi și extremități, mănuși impermeabile pentru mâini, capace de duș sub șosete pentru picioare și un capac de duș pentru scalp.
Continuați până când eritemul este redus semnificativ (3 până la 14 zile).

3) Fototerapie și gudron:

4) Evaluare zilnică:

5) Ieșiți din programul de planificare și întreținere:

Continuați terapia Goeckerman până când psoriazisul dispare și pacientul este gata de externare.
Pregătiți un program de întreținere pentru pacienți, care poate include terapia cu lumină ambulatorie și medicamente topice.
Administrați o sesiune de fototerapie ambulatorie de trei ori pe săptămână (cel puțin în prima lună). În cele din urmă, frecvența va fi redusă treptat : de două ori pe săptămână, apoi o data).
Medicamentele pentru tratamentul ambulatoriu includ: Cremă/unguent Triamcinolon pentru corp, pentru a aplica de două ori pe zi, Clobetasol pentru leziuni recalcitrante (dacă este necesar) pentru a aplica de două ori pe zi, 20% LCD amestecat cu Aquaphor pentru corp și 20% LCD amestecat cu Nutraderm pentru scalp.
Când pacientul este externat, programați o vizită medicală de urmărire cu o lună mai târziu pentru a verifica starea bolii.

6) Rezultate reprezentative:

Într-un studiu efectuat la Centrul nostru de la Universitatea din California - San Francisco, răspunsul PASI75 (o îmbunătățire cu 75% a indicelui de severitate al evaluării psoriazisului) a fost atins la 100% dintre pacienții care au primit terapie Goeckerman (n = 25 ) pe o perioadă de 3 luni (5). 24 din 25 de pacienți au avut nevoie doar de 2 luni pentru a ajunge la PASI75, pacientul rămas având un răspuns PASI75 la 3 luni.

Într-un alt studiu, „Menter și colab. Dieta Goeckerman a fost administrată la 300 de pacienți. 100% dintre aceștia au avut leziunile (psoriazis) cu 90% sau mai mult. Numărul mediu de zile de tratament pentru acești pacienți a fost de numai 18 zile (4) .

PAS75 (răspuns după 3 luni de terapie) este luat în considerare unealta referinta ? standard pentru a evalua eficacitatea unei metode de tratament pentru psoriazis. Deși biologicii sunt noi în tratamentul psoriazisului, eficacitatea lor este raportată doar la 67-68% dintre pacienții care au obținut PASI75 la 3 luni (6). În plus, produsele biologice sunt asociate cu riscuri interne potențial grave, cum ar fi: cancer intern, infecții grave (tuberculoză, coccidioidomicoză, histoplasmoză etc.) și riscuri cardiovasculare (10) .

Terapia Goeckerman evită aceste riscuri grave, fiind în același timp extrem de eficientă. Utilizarea combinată a gudronului topic și a fototerapiei are un efect sinergic. Sinergismul rezultă din gudron, care este un fotosensibilizator ; acest lucru este demonstrat de studii care arată o eficacitate mai mare a terapiei combinate, în comparație cu utilizarea fototerapiei singure (11) .

Tratamentul Goeckerman constă de obicei în 20 până la 30 de ședințe, rezultând o scădere a psoriazisului în grade diferite. Deși rezultatele individuale variază, în general după zece zile de tratament, observăm că pacienții au o scădere a gradului și a indurației plăcilor lor. După douăzeci de zile, observăm de obicei aplatizarea completă a plăcilor cu doar prezența eritemului rezidual. După 30 de zile de tratament, observăm dispariția completă a leziunilor psoriazisului, inclusiv eritemul rezidual, cu doar persistența posibilă a modificărilor pigmentare postinflamatorii. Pacienții au, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a mâncărimii în timpul terapiei. Dacă un pacient are psoriazis recalcitrant și nu prezintă îmbunătățiri ale plăcilor în perioada normală de tratament, terapia poate fi prelungită, dacă este necesar. De asemenea, dacă un pacient nu răspunde deloc cu CCT și cu fototerapie topică, diagnosticul psoriazisului trebuie reevaluat și confirmat prin biopsie cutanată (în special pentru a exclude micoza fungoidelor și pitiriazisul rubra pilaris).

Terapia Goeckerman oferă una dintre cele mai lungi durate de remisie raportate în tratamentul psoriazisului. După finalizarea tratamentului Goeckerman, durata medie a remisiunii poate fi de la 9,5 luni până la peste un an (4) (12). Prin urmare, pacienții se pot aștepta să mențină un răspuns pozitiv la terapie timp de aproximativ un an. Cu toate acestea, deoarece psoriazisul este o boală cronică, boala tinde să revină pe parcursul vieții unui pacient, în special la cei care opresc orice tip de tratament, inclusiv medicamente topice și/sau terapia cu lumina zilei. Pacienții care au psoriazis sever și recurent vor repeta terapia Goeckerman după cum este necesar, de obicei pe o bază anuală (sau mai mult). Spitalizările repetate necesită adesea mai puține zile de tratament pentru a obține îmbunătățiri, deoarece pacienții tind să devină mai rapid în căutarea ajutorului și, de asemenea, nu dezvoltă rezistență fiziologică (tahifilaxie) la terapie.

Mai jos sunt fotografii ale unui pacient cu plăci de psoriazis severe, înainte de a fi tratat cu terapia Goeckerman [Figura 5a]. Deși eritemul ei ușor era încă prezent, a existat o scădere semnificativă a gradului și a indurației plăcilor după 4 săptămâni de tratament [Figura 5b]. După finalizarea tratamentului complet, pacienții se pot aștepta ca leziunile lor să dispară complet [Figurile 6a și 6b].

Figura 1: Consumabile pentru terapia Goeckerman. Medicamente și consumabile necesare pentru aplicarea topică a gudronului și a corticosteroizilor (în sensul acelor de ceasornic):

Mediu frontal: propionat de clobetasol 0,05%;
Față stânga: Fluocinolonă acetonidă 0,01% ulei;
Stânga: Unguent hidrofil;
Stânga sus: Loțiune hidratantă;
Mijlocul stânga: 20% borcan „Carbonis Detergens Liquid” în Aquaphor Unguent (cu capacul deschis);
În spatele (mijloc): folie de plastic pentru a acoperi medicamentele topice;
Mijloc, dreapta: Borcan de gudron de cărbune 2% brut în petrolatum alb (unguent cu capacul deschis);
Dreapta: unguent Triamcinolon 0,01%;
În dreapta sus: Ulei mineral pentru curățarea medicamentelor topice;
Față dreapta: 20% loțiune LCD.

Figura 2: Stație UVB în bandă îngustă.

Celula din stânga este locul în care pacienții primesc fototerapie UVB.

În dreapta este stația computerizată conectată, care permite urmărirea dozării fototerapiei, precum și a reacției pacientului la administrarea acesteia.

Figura 3: Aplicarea gudronului de cărbune brut.

Asistenta aplică gudron de cărbune brut pe tot corpul înainte de a-l acoperi cu folie de plastic.

Figura 4: Duș.

Pentru a spăla medicamentele topice, cu ulei mineral și săpun. Este echipat cu covoare de siguranță pentru a preveni alunecarea. Mânerele de siguranță sunt, de asemenea, prezente și apreciate, în special de vârstnici.

Figura 5: Răspuns la terapia Goeckerman după patru săptămâni. .

Înainte de tratament, pacientul suferă de psoriazis de tip „placă groasă” pe partea superioară a spatelui. Observați indurația, grosimea și eritemul pronunțat al plăcilor (A).

După 4 săptămâni de tratament Goeckerman, pacientul prezintă o scădere a gradului și a indurației. Eritemul rezidual este încă prezent (B).

Figura 6: Răspuns la terapia Goeckerman după șase săptămâni.

. .

Înainte de tratament, pacientul suferă de psoriazis sever în plăci în spate (A).

Eliminarea leziunilor de psoriazis după tratamentul complet Goeckerman (B).

Pacienții cu eritem difuz trebuie „liniștiți” înainte de aplicarea topică a gudronului sau fototerapie. Este imperativ să nu utilizați niciuna dintre aceste terapii până când eritemul nu a fost redus semnificativ și pacientul nu prezintă semne de eritem sever al pielii. De asemenea, atunci când un pacient are o senzație de arsură sau disconfort din cauza expunerii la UV, este important să se oprească expunerea la UV până când simptomele pacientului și orice inflamație vizibilă au fost mult reduse. UVB și/sau gudronul poate agrava boala și agrava inflamația, dacă nu se ia măsurile de precauție pentru a evalua pacientul pentru a se asigura că inflamația nu este extremă.

Aplicarea topică a gudronului începe de obicei la 2% CCT. Cu toate acestea, dacă pacienții nu au reacții adverse la gudron, se poate aplica local un preparat mai puternic de gudron (5%, apoi 10%). CCT, în combinație cu acid salicilic, poate fi utilizat în cazul în care plăcile recalcitrante prezintă scalare și indurație semnificative care nu obțin un răspuns adecvat la gudron singur. Acid salicilic 2% este utilizat inițial cu 10% CCT, apoi crescut (la 5% și 10% cu 10% CCT) în funcție de toleranță. Reacțiile adverse grave la gudron sau acid salicilic sunt extrem de rare. Dacă apar reacții adverse, de obicei limitate la iritații locale, pacienții trec la un conținut mai mic de gudron, sau gudronul este îndepărtat din zonele sensibile. Corticosteroizii topici sunt utilizați pentru a reduce inflamația pielii. Dacă iritația pielii este localizată, steroizii topici pot fi aplicați în zona localizată și CCT poate fi aplicat în restul zonelor.

Dr. Koo este vorbitor pentru Abbott, Leo și Stiefel-GSK. El efectuează cercetări pentru Amgen, Janssen, Novartis, Photomedex, Galderma și Pfizer. Dr. Koo nu are acțiuni, investiții sau apartenență la nicio companie farmaceutică. Nu a fost dezvăluit niciun conflict de interese.