Sindromul Cushing

, MD, Universitatea din Oxford; Fellow, Green-Templeton College | Barts și London School of Medicine | Royal Free Hospital, Londra

Sindromul Cushing rezultă de obicei din administrarea de corticosteroizi pentru tratarea unei afecțiuni sau dintr-o tumoare din hipofiză sau suprarenale care determină suprarenalele să producă prea mult corticosteroid.

Sindromul Cushing poate rezulta și din tumorile din alte locuri (cum ar fi plămânii)

Persoanele cu sindrom Cushing dezvoltă, de obicei, o acumulare excesivă de grăsime în zona trunchiului și au o față umflată, rotunjită și subțierea pielii.

Medicii măsoară nivelurile de cortizol și fac alte teste pentru a detecta sindromul Cushing.

Chirurgia sau radioterapia sunt deseori necesare pentru a elimina o tumoare.

Uneori, glandele suprarenale supraproduc corticosteroizii din cauza unei probleme în glandele suprarenale sau din cauza supra-stimulării glandei pituitare, care controlează suprarenalele și alte glande endocrine. O anomalie a glandei pituitare, cum ar fi o tumoare, poate determina hipofiza să producă o producție semnificativă de corticotropină, hormonul care controlează producția de corticosteroizi de către glandele suprarenale (o afecțiune numită boala Cushing). Tumorile din afara glandei pituitare, cum ar fi cancerul pulmonar cu celule mici sau tumorile carcinoide în plămâni sau în alte părți ale corpului, pot produce, de asemenea, corticotropină (o afecțiune numită sindrom corticotrop ectopic).

Uneori se dezvoltă o tumoră necanceroasă (adenom) în glandele suprarenale, ceea ce determină suprarenalele să producă exces de corticosteroizi. Adenoamele suprarenale sunt extrem de frecvente. Aproximativ 10% dintre oameni o dezvoltă înainte de vârsta de 70 de ani. În schimb, doar un procent mic de adenoame produce exces de hormon. Tumorile suprarenale canceroase sunt foarte rare, dar unele dintre ele produc și hormon în exces.

Luând corticosteroizi

Sindromul Cushing poate fi observat și la persoanele care trebuie să ia doze mari de corticosteroizi (cum ar fi prednison) din cauza unor boli grave. Corticosteroizii sunt adesea folosiți pentru a trata multe afecțiuni inflamatorii, alergice și autoimune. Exemple obișnuite includ astmul, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, multe afecțiuni ale pielii și multe alte afecțiuni. Persoanele care trebuie să ia doze mari au aceleași simptome ca și cele care produc hormonul în exces. Simptomele pot apărea uneori chiar dacă corticosteroizii sunt inhalați, ca în astm, sau dacă sunt utilizați local pentru o afecțiune a pielii.

Pe lângă provocarea sindromului Cushing, administrarea de doze mari de corticosteroizi poate suprima și funcția suprarenală. Motivul acestei supresii este că corticosteroizii semnalează hipotalamusul și hipofiza să nu mai producă hormonii care stimulează în mod normal funcția suprarenală. Prin urmare, dacă oamenii încetează brusc să ia corticosteroizi, organismul nu poate restabili funcția suprarenală suficient de repede, ducând la insuficiență suprarenală temporară (o afecțiune similară cu boala Addison). La fel, sub stres, organismul nu poate stimula producția necesară de corticosteroizi suplimentari.

Boala lui Cushing

Boala Cushing este un termen dat în mod specific sindromului Cushing cauzat de hiperstimularea glandelor suprarenale, de obicei datorită unei tumori în glanda pituitară. În această tulburare, glandele suprarenale sunt hiperactive, deoarece glanda pituitară le stimulează excesiv, nu pentru că glandele suprarenale sunt anormale. Simptomele bolii Cushing sunt similare cu cele ale sindromului Cushing. Boala Cushing este diagnosticată prin teste de sânge sau, uneori, și prin teste de urină și salivă. Sindromul Cushing este tratat prin intervenție chirurgicală sau radioterapie pentru a elimina tumora hipofizară. Dacă tumoarea hipofizară nu poate fi îndepărtată sau nu funcționează, glandele suprarenale pot fi îndepărtate chirurgical sau se pot administra medicamente pentru a reduce producția de corticotropină sau bloc sau efectele excesului de cortizol asupra țesuturilor.

Efectul administrării de corticosteroizi asupra glandelor suprarenale

La persoanele care iau doze mari de corticosteroizi, cum ar fi prednison, funcția glandelor suprarenale poate fi suprimată. Motivul acestei supresii este acela că corticosteroizii cu doze mari împiedică hipotalamusul și hipofiza să producă hormoni care stimulează în mod normal funcția suprarenală.

Dacă oamenii încetează brusc să ia corticosteroizi, organismul nu poate restabili funcția suprarenală suficient de rapid, ducând la insuficiență suprarenală temporară (o afecțiune similară cu boala Addison). La fel, sub stres, organismul nu poate stimula producția necesară de corticosteroizi suplimentari.

Acesta este motivul pentru care medicii nu opresc niciodată brusc tratamentele cu corticosteroizi care au început de mai mult de 2 sau 3 săptămâni. În schimb, medicii scad treptat doza peste săptămâni, uneori peste luni.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că doza poate fi crescută la persoanele care se îmbolnăvesc sau au stres sever în timp ce iau corticosteroizi. Este posibil ca aceiași oameni să fie nevoiți să reia terapia cu corticosteroizi la doar câteva săptămâni după scăderea și oprirea sa treptată.

Simptome

Corticosteroizii modifică volumul și distribuția grăsimii corporale. Excesul de grăsime se acumulează pe întregul trunchi și poate fi deosebit de vizibil în partea superioară a spatelui (uneori numită cocoașă de bivol). O persoană cu sindromul Cushing are de obicei o față umflată, rotunjită (faciesul lunii). Brațele și picioarele sunt în general mai subțiri în comparație cu bustul îngroșat. Mușchii își pierd volumul, rezultând slăbiciune musculară. Pielea se subțiază, este ușor predispusă la vânătăi și se vindecă prost dacă este învinețită sau tăiată. Pe abdomen și pe piept pot apărea dungi purpurii asemănătoare vergeturilor. Persoanele cu sindrom Cushing tind să se obosească rapid.

În timp, nivelurile ridicate de corticosteroizi cresc tensiunea arterială (hipertensiune arterială), slăbesc oasele (osteoporoză) și scad rezistența la infecții. Riscul de a dezvolta pietre la rinichi și diabet este crescut și pot fi observate tulburări mentale, inclusiv depresie și halucinații. De obicei, femeile afectate de acest sindrom au un ciclu menstrual neregulat. Copiii cu sindromul Cushing sunt reticenți și rămân mici. La unii oameni, glandele suprarenale produc, de asemenea, cantități mari de hormoni sexuali masculini (testosteron și hormoni similari), ceea ce duce la creșterea creșterii părului facial și corporal, precum și la chelie la femei.

Diagnostic

Măsurarea nivelurilor de cortizol în urină, salivă și/sau sânge

Uneori alte teste de sânge și imagistică

Când medicii suspectează sindromul Cushing, aceștia măsoară nivelul de cortizol, principalul hormon corticosteroid. De obicei, nivelurile de cortizol sunt ridicate dimineața și mai mici seara. La persoanele cu sindrom Cushing, nivelurile de cortizol rămân foarte ridicate pe tot parcursul zilei. Nivelurile de cortizol pot fi verificate testând urina, saliva sau sângele.

Dacă nivelurile de cortizol sunt ridicate, medicii pot recomanda un test de frânare cu dexametazonă, în care medicii dau o doză de dexametazonă noaptea sau câteva zile, apoi se măsoară nivelurile de cortizol dimineața. Dexametazona blochează secreția de corticotropină din glanda pituitară și este de așteptat să suprime secreția de cortizol din glandele suprarenale. Dacă sindromul Cushing este cauzat de hiperstimularea hipofizei, nivelurile de cortizol vor scădea într-o oarecare măsură, dar nu la fel de mult ca la persoanele care nu au sindromul Cushing. Dacă sindromul Cushing are o altă cauză, nivelurile de cortizol vor rămâne ridicate. Nivelurile crescute de corticotropină sugerează, de asemenea, hiperstimularea glandei suprarenale.

Pot fi necesare teste imagistice pentru a determina cauza exactă, inclusiv tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a glandelor pituitare sau suprarenale, precum și o radiografie toracică sau CT a plămânilor sau a abdomenului. Cu toate acestea, uneori aceste teste pot să nu detecteze tumoarea.

Atunci când se consideră o supraproducție de corticotropină ca posibilă cauză, este posibil să se extragă sânge din venele care drenează hipofiza pentru a verifica sursa.

Tratament

Alimente bogate în proteine și potasiu

Medicamente care scad nivelurile de cortizol sau blochează efectele cortizolului

Chirurgie sau radioterapie

Tratamentul variază în funcție de problema în glandele suprarenale, glanda pituitară sau în altă parte.

Dacă problema este cauzată de administrarea de corticosteroizi, medicii compară beneficiul medicamentului cu riscul de sindrom Cushing care poate rezulta. Unele persoane trebuie să continue să ia medicamentul. Dacă nu, medicii vor scădea treptat doza în câteva săptămâni, uneori în câteva luni. În timpul perioadei de întrerupere, poate fi necesară creșterea dozei dacă oamenii se îmbolnăvesc sau dacă sunt supuși stresului fizic sever în caz contrar. Chiar și săptămâni sau luni după oprirea corticosteroizilor, este posibil ca persoanele care se îmbolnăvesc să reia tratamentul.

Primul pas pe care oamenii îl pot face în tratarea sindromului Cushing este menținerea stării generale, consumând o dietă bogată în proteine și potasiu. Uneori sunt necesare medicamente care cresc nivelul de potasiu sau scad nivelul glicemiei (zahărului).

Poate fi necesară o intervenție chirurgicală sau radioterapie pentru îndepărtarea sau distrugerea unei tumori hipofizare.

Adesea, tumorile glandei suprarenale (de obicei adenoame) pot fi îndepărtate chirurgical. Poate fi necesar să eliminați ambele glande suprarenale dacă aceste tratamente sunt ineficiente, dacă există o tumoare la ambele suprarenale sau dacă nu există tumoare. Oamenii cărora li s-au îndepărtat atât glandele suprarenale, cât și multe persoane cărora li s-a eliminat o parte din glandele suprarenale, vor trebui să ia corticosteroizi pe viață.

Tumorile din afara glandelor pituitare și suprarenale care secretă excesul de hormoni sunt de obicei îndepărtate chirurgical.

Unele medicamente, cum ar fi metirapona sau ketoconazolul, pot reduce nivelurile de cortizol și pot fi utilizate în așteptarea unui tratament mai definitiv, cum ar fi intervenția chirurgicală. Mifepristonul, care poate bloca efectele cortizolului, poate fi, de asemenea, utilizat. Pasireotida poate fi benefică la persoanele cu cazuri ușoare de boală persistentă sau recurentă, deși aceasta va avea tendința de a provoca sau de a agrava diabetul. Cabergolina poate fi, de asemenea, de ajutor în unele cazuri. Pasireotida și cabergolina scad capacitatea corticotropinei de a stimula producția de cortizol de către glandele suprarenale.

Ce este sindromul Nelson ?

Persoanele cărora li s-a eliminat glandele suprarenale pentru a trata boala Cushing pot dezvolta sindromul Nelson.

În această tulburare, tumoarea hipofizară care a cauzat boala Cushing continuă să crească, ceea ce duce la producerea de corticotropină în cantități mari, ducând la întunecarea pielii. Tumoarea hipofizară în creștere poate comprima structurile din apropiere din creier, provocând dureri de cap și vedere încețoșată.

Unii specialiști consideră că această compresie ar putea fi prevenită, cel puțin la unii oameni, prin supunerea hipofizei la radioterapie. Dacă este necesar, sindromul Nelson poate fi tratat cu radioterapie sau prin îndepărtarea chirurgicală a glandei pituitare.