Sindromul intestinului iritabil: un diagnostic de excludere?

rezumat

Pentru o lungă perioadă de timp, sindromul intestinului iritabil (IBS) a fost considerat un diagnostic de excludere și s-au efectuat mai multe teste de diagnostic pentru a exclude patologia organică. Astăzi, studiile arată că la pacienții tineri care îndeplinesc criterii clinice specifice și nu prezintă semne roșii, prevalența unei stări organice subiacente este scăzută sau cel puțin nu mai mare decât în populația generală. Pe baza acestor constatări, recomandările actuale nu mai sugerează efectuarea de rutină a unor teste suplimentare la acești pacienți, cu excepția serologiilor pentru boala celiacă, care sunt oferite pacienților cu IBS cu diaree sau boală mixtă.

Introducere

Sindromul intestinului iritabil (IBS) este o tulburare gastro-intestinală caracterizată prin dureri abdominale cronice și tranzit afectat, în absența unui substrat organic identificabil. Este o entitate clinică a cărei prevalență, impactul asupra calității vieții persoanelor și a costurilor de sănătate generate sunt semnificative. IBS a fost privit în mod tradițional ca un diagnostic de excludere și, prin urmare, au fost recomandate investigații ample și costisitoare. Cu toate acestea, analizele sistematice ale utilității testelor de diagnostic la pacienții cu suspiciune de IBS arată că la cei care: 1) îndeplinesc criterii clinice specifice și 2) nu au „simptome de alarmă” sau antecedente familiale pozitive. Cu cancer colorectal sau boli inflamatorii intestinale, boala de organ poate fi exclusă cu suficientă certitudine fără investigații suplimentare. 1 Scopul acestui articol este de a prezenta situațiile în care diagnosticul IBS poate fi pus în mod rezonabil numai pe baza practicii clinice. Abordarea terapeutică a IBS nu este discutată în acest articol.

Epidemiologia sindromului intestinului iritabil

Prevalența IBS în Europa și America de Nord variază de la 10 la 15%. 2 Afectează femeile mai des decât bărbații (raport 2: 1) și pacienții sub 45 de ani, în ciuda faptului că prevalența acesteia crește din nou la vârstnici. 2

Impactul sindromului intestinului iritabil asupra pacienților

IBS are un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților, influențând mai multe aspecte ale bunăstării (funcționare socială și emoțională, concentrare, somn etc.). 3 IBS este, de asemenea, mai des asociat cu depresia (30% versus 18%), precum și cu tulburările de anxietate (16% față de 6%), decât la populația generală. 2

Impactul sindromului intestinului iritabil asupra sistemului de sănătate

În contextul Uniunii Europene, majoritatea consultațiilor pentru IBS sunt în medicina primară (77% față de 43% în gastroenterologie). 3 În comparație cu pacienții fără IBS, cei cu IBS își consultă medicul mai des (1,6 consultații/3 luni față de 0,8), consumă mai multe medicamente (69% dintre pacienți consumă medicamente pentru simptome legate de IBS) și „lipsesc de la muncă mai des ( 5,5 zile/an versus 3,1). 3

Ce știm despre fiziopatologia sindromului intestinului iritabil? (figura 1)

Legătura dintre starea emoțională și simptomele intestinale

IBS pare să facă parte din răspunsul continuu al tractului intestinal și al sistemului nervos central (SNC) la stimulii interni și externi. 4 Sistemul limbic și structurile paralimbice conectează intestinul la SNC, permițând transmiterea stărilor emoționale în intestin și modificarea percepției gastro-intestinale (contractură, balonare) în SNC. 2 Factorii psihici, cum ar fi depresia și anxietatea, pot influența comunicarea dintre SNC și sistemul nervos enteric și par să joace un rol în manifestarea sindromului, precum și în răspunsul la tratament. 5

Perturbarea motilității intestinale

Celulele enterocromafinei din sistemul nervos intestinal eliberează serotonină (5-HT) care stimulează motilitatea intestinală, independent de conexiunile aferente cu SNC. Pacienții cu IBS experimentează o scădere a expresiei transportatorilor specifici de recaptare a serotoninei (SERT), ceea ce duce la creșterea constantă a nivelurilor de serotonină și dereglarea motilității intestinale. 6

Hipersensibilitate viscerală

Pacienții cu IBS prezintă hipersensibilitate viscerală, cu alte cuvinte, o conștientizare crescută a stimulilor, probabil ca urmare a amplificării semnalelor nociceptive în SNC. 7

Inflamația intestinală

Studiile imunohistologice propun ipoteza unui răspuns imun intestinal crescut cu o creștere a nivelului plasmatic al citokinelor pro-inflamatorii la persoanele cu IBS, 8 ipoteză care se referă și la IBS postinfecțios (IBS dezvoltat în timpul gastroenteritei bacteriene).

Alte mecanisme menționate

Studiile de analiză microbiologică a scaunului asociază IBS cu o alterare a florei intestinale. 9,10 În plus, testul de hidrogen expirat este mai des anormal la pacienții cu IBS decât la martori, sugerând o distribuție intestinală bacteriană anormală. 11 Mai mult, majoritatea pacienților cu IBS descriu o legătură între consumul de mese și apariția simptomelor, în special a meselor bogate în carbohidrați, 12 fără a fi demonstrată pentru moment o legătură cauzală. În cele din urmă, conform unei recenzii recente a studiilor genetice în IBS, membrii familiei unui pacient cu IBS au de două până la trei ori mai multe șanse de a dezvolta IBS decât populația generală. Au fost studiate peste 100 de variații genetice și au fost raportate unele asociații pozitive. 13

Diferitele mecanisme probabile sunt ilustrate în Figura 1. Cu toate acestea, este important să ne amintim că, în ciuda numeroaselor observații, nu a fost dezvoltată nicio teorie clară și unicistă a fiziopatologiei IBS și adevărata sa cauză rămâne necunoscută.

Manifestari clinice

Dureri abdominale cronice

Durerea abdominală în IBS este, prin definiție, cronică (durează mai mult de trei luni), intermitentă (apare cel puțin trei zile pe lună în ultimele trei luni), iar apariția sa este asociată cu o modificare a frecvenței sau a consistenței scaunelor. Durerea poate fi descrisă ca o senzație de crampă de intensitate și localizare variabilă sau disconfort abdominal și este adesea ameliorată cu defecație sau gaz de trecere. Poate fi descrisă o exacerbare legată de factorii emoționali. În schimb, durerea nocturnă, lipsa de aparență sau pierderea în greutate sunt neobișnuite și ar trebui considerate simptome de alarmă (Tabelul 1). 14

Sindromul intestinului iritabil (IBS): manifestări clinice, criterii clinice elaborate pentru diagnostic și semne/simptome de alarmă sugestive ale unei patologii organice subiacente

Modificări ale tranzitului

Există trei subtipuri clinice, această diviziune făcând posibilă individualizarea abordării diagnostice și a gestionării medicamentelor:

IBS cu diaree (scaune libere> 25% din timp și scaune tari 25% din timp și scaune libere 25% din timp), ceea ce reprezintă o treime până la jumătate din cazuri.

Este important de reținut că pacienții trec adesea de la un subgrup la altul. Jumătate dintre pacienții cu IBS descriu, de asemenea, prezența mucusului în scaun. În schimb, diareea cu volum mare, sângerarea rectală și diareea nocturnă sunt neobișnuite și ar trebui considerate ca simptome de alarmă (Tabelul 1). 15

Alte simptome gastrointestinale și extraintestinale ale IBS sunt prezentate în Tabelul 1.

Diagnostic

Criterii de diagnostic

Pentru a standardiza diagnosticul IBS, au fost elaborate mai multe criterii clinice, printre care Manning în 1976, Roma I în 1990, Roma II în 1999 și Roma III în 2006. Criteriile Romei 1999, în combinație cu semnele de avertizare privind absența, au o sensibilitate de 65%, o specificitate de 100% și o valoare predictivă pozitivă de 100% în seriile retrospective pentru diagnosticul IBS. Într-un studiu prospectiv, valoarea predictivă pozitivă a fost de 98%. 16 Conform unei revizuiri a literaturii publicate în 2010 privind validitatea diferitelor criterii de diagnostic, nu există diferențe semnificative în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea între Manning, Roma I, Roma II și Roma III, care sunt toate validate ca criterii clinice. pentru IBS. 17 Criteriile Rome III sunt în prezent propuse ca puncte de referință.

Abordarea diagnosticului (figura 2)

Semne/simptome de alarmă

Verificarea semnelor de avertizare este utilizată pentru a identifica subgrupul de pacienți cu o probabilitate crescută de a avea o tulburare de organ. Scăderea în greutate neintenționată, sângerarea rectală, diareea voluminoasă sau nocturnă și antecedentele familiale de cancer colorectal, boala inflamatorie a intestinului sau boala celiacă, constatarea la examinarea clinică a unei mase abdominale sau semne de anemie necesită investigații suplimentare. În plus, este convenit ca orice pacient cu vârsta peste 50 de ani să efectueze imagini endoscopice pentru neoplazia colonică. La pacienții cu semne de avertizare, natura și severitatea acestor simptome vor determina alegerea examinărilor suplimentare (examene de sânge și scaune, culturi, colonoscopie dacă se suspectează obstrucție microscopică, inflamatorie sau mecanică, testarea hidrogenului expirat dacă se suspectează malabsorbție). 1.19

Ca parte a investigațiilor ulterioare, este relevant să se discute rolul calprotectinei fecale la un pacient cu simptome/semne de avertizare în concordanță cu boala inflamatorie cronică a intestinului. Un nivel de calprotectină fecală mai mic de 50 μg/g face posibilă excluderea inflamației intestinale fără recurgerea la endoscopie, în timp ce valorile mai mari de 300 μg/g sunt asociate cu inflamația intestinală activă (zona gri 50-300 μg/g). Rezultatele fals pozitive sunt asociate cu administrarea de aspirină/antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), precum și cu ciroza hepatică. 20 Utilizarea acestui marker biologic face posibilă reducerea colonoscopiilor efectuate cu 67% (sensibilitate de 93%, specificitate de 96%). 21

În absența semnelor de avertizare și dacă pacientul îndeplinește criteriile clinice, diagnosticul IBS poate fi pus în mod rezonabil și poate fi inițiat un tratament simptomatic. Această abordare este posibilă numai dacă monitorizarea pacientului este adecvată și regulată. Astfel, vor fi luate în considerare răspunsul la tratament, posibila apariție a unor noi simptome care sugerează existența unei boli organice asociate și așteptările pacientului. Dacă simptomele persistă în ciuda tratamentului optim sau dacă apar noi simptome sau chiar dacă pacientul este anxios în ciuda tratamentului, este indicată utilizarea unor examinări suplimentare (Figura 2). 1

Concluzie

Datele din literatura de specialitate disponibile în prezent sugerează că, la pacienții care îndeplinesc criteriile clinice pentru IBS și nu prezintă semne de alarmă, diagnosticul IBS poate fi pus cu încredere pe bază clinică. Deoarece recomandările sunt doar îndrumări pentru practica clinică, abordarea de mai sus ar trebui să fie echilibrată cu așteptările pacientului. 19

implicatii practice

> La pacienții tineri (serologia pentru boala celiacă este recomandată la pacienții cu IBS cu diaree sau combinație

> Urmărirea adecvată a pacientului va evalua orice posibilă modificare a simptomelor care sugerează existența unei boli organice