Tratamentul amiloidozei AL sistemice: aproximativ 25 de cazuri

Hicham Eddou

1 Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Militar Moulay Ismail Méknes, Maroc

Ali Zinebi

1 Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Militar Moulay Ismail Méknes, Maroc

Hicham El Maaroufi

2 Departamentul de hematologie clinică, Spitalul de instrucții militare Mohammed V, Rabat, Maroc

Mohammed karim moudden

1 Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Militar Moulay Ismail Méknes, Maroc

Kamal doghmi

2 Departamentul de hematologie clinică, Spitalul de instrucții militare Mohammed V, Rabat, Maroc

Mohammed mikdame

2 Departamentul de hematologie clinică, Spitalul de instrucții militare Mohammed V, Rabat, Maroc

Mohammed el baaj

1 Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Militar Moulay Ismail Méknes, Maroc

rezumat

Abstract

Introducere

Metode

Pacienți

Acest studiu retrospectiv de tip caz-control multicentric a fost realizat în 2 spitale și a inclus pacienți adulți (cu vârsta> 18 ani) cu amiloidoză AL de novo cu leziuni hematologice măsurabile și leziuni organice prin depozite de amiloid. Diagnosticul de amiloidoză AL a necesitat o biopsie tisulară cu studiu histologic care să arate depozite de amiloid prin colorarea roșie Congo, precum și dovezi ale discraziei celulelor plasmatice (proteină monoclonală măsurabilă în ser sau urină și/sau lanțuri ușoare a crescut serul liber (> 100 mg/L) cu un raport Kappa/Lambda anormal). Criteriile pentru deteriorarea amiloidului organic au făcut apel la recomandările celui de-al 10-lea simpozion internațional privind amiloidoza (Tabelul 1) [6]. Pacienții cu mielom multiplu simptomatic sau amiloidoză AL tratată anterior au fost excluși din acest studiu. Pacienții au fost clasificați în 2 grupe, în funcție de tipul de tratament primit (MD Vs tratament cu agenți noi (conținând bortezomib sau lenalidomidă)).

tabelul 1

Criterii pentru deteriorarea organică în amiloidoza AL [6]

Organe Criterii de realizare

Inima	Îngroșarea peretelui inimii> 12 mm la ultrasunete fără nicio altă cauză sau NT pro BNP> 332 ng/l în absența insuficienței renale
Rinichi	Proteinurie 24 ore> 0,5 g/zi, în principal albumină
Ficat	Hepatomegalie> 15 cm în absența insuficienței cardiace sau Fosfataza alcalină> de 1 până la 5 ori Limita superioară a normalului
Gastrointestinal	Verificarea directă a biopsiei cu simptome
Țesut moale	Macroglosie, artropatie, semne epolete, Purpura periorbitală Îngroșarea pielii confirmată prin biopsie pozitivă Miopatia prin biopsie sau pseudo-hipertrofie Biopsie pozitivă a ganglionilor limfatici Sindromul de tunel carpian
Sistemul nervos	Implicare periferică clinică: neuropatie periferică senzorimotorie simetrică a membrelor inferioare. Insuficiență disautonomică: tulburare de golire gastrică, pseudo-obstrucție, disfuncție vezicală sugestivă
Plămân	Semne respiratorii cu prezența depunerilor de amiloid pe biopsie Sindromul interstițial la radiografia toracică

Tratamente

Evaluări

Examenul fizic, parametrii de laborator (hemogramă, evaluare hepatică, calcemie, creatinemie, proteinurie, electroforeză a proteinelor serice sau analiza lanțului ușor fără ser) au fost obținute lunar. Indicele de performanță a fost evaluat așa cum este descris de criteriile ECOG (grupul oncologic cooperativ estic). Evaluarea prognostică a pacienților cu amiloidoză AL a utilizat scorul de prognostic clinic Mayo bazat pe NTproBNP și troponină [7]. Toxicitatea terapeutică a fost înregistrată în conformitate cu criteriile Institutului Național al Cancerului (Programul de Evaluare a Terapiei Cancerului, Criterii Terminologice Comune pentru Evenimente Adverse (Versiunea 3.0)).

Răspunsul la tratament (hematologic și organic) a fost evaluat în conformitate cu recomandările consensului internațional (Tabelul 2) [6,8,9]. Răspunsurile hematologice și clinice au fost evaluate la pacienții care au primit cel puțin trei cure de tratament. Un răspuns clinic a fost definit ca îmbunătățirea unei afectări organice inițiale legate de amiloidoză. Un răspuns hematologic complet a fost definit ca dispariția completă a imunoglobulinei monoclonali sau cu lanț ușor într-o probă de ser sau urină; Un răspuns hematologic parțial a fost definit ca o reducere de peste 50% din aceste proteine.

masa 2

Criterii pentru răspunsul și progresia hematologică și a organismului în amiloidoza AL [6,8, 9]

Metode

Acesta a fost un studiu retrospectiv, descriptiv și multicentric, acoperind toate amiloidoza AL colectată în perioada iulie 2009 - iunie 2016 în spitale: departamentul de medicină internă al spitalului Moulay Ismaïl din Meknes, Maroc; Departamentul de hematologie clinică, Spitalul de instrucții militare Mohammed V Rabat Maroc.

Analize statistice

Datele cantitative au fost prezentate ca mediane, iar datele calitative sunt raportate ca procent. Curbele de supraviețuire au fost determinate cu metoda Kaplan Meier și testul log-rank a fost utilizat pentru a compara variabilele. Analiza statistică a fost efectuată cu software-ul SPSS versiunea 20.0 la nivelul laboratorului de biostatistică al facultății de medicină din Fez (Maroc).

Rezultate

Caracteristici generale (Tabelul 3)

Tabelul 3

Principalele caracteristici ale celor 25 de pacienți din seria noastră

Variabilă Total Grup de procesare clasic Grup de procesare nou Înțeles p

Vârstă (in medie)	64,6 +/- 12,1	65,58 +/- 10,8	63,7 +/- 13,6	0,70
întârziere diagnostic (lună)	0,67
Median	5,88 +/- 3,33	5.58 +/- 3.2	6,15 +/- 3,55
Sex
Om	15	7	8
femei	10	5	5
Rația sexuală (M/F)	1.5	1.4	1.6	0,8
Indicele de performanță (n)	0,76
0	2	0	2
1	9	6	3
2	9	4	5
3	4	2	2
Scorul de predicție	0,56
Eu	12	4	8
II	0	0	0
III	13	8	5
Numărul de organe afectate	0,64
1	9	3	6
2	5	3	2
3	7	3	4
4	4	3	1
Organele afectate:
Inima	13	8	5
Rinichi	16	7	9
Digestiv	9	4	5
Ficat	6	5	1
Articular	3	1	2
Sistemul nervos	2	1	1
Date biologice:
BNP> 120 pg/ml	12	7	5
Beta 2 microglobulină> 3,5 mg/l	9	3	6
Creatinină> 2 mg/dl 3	5	2	3
Albumină> 3,5 g/dl	11	5	6

Răspuns la tratament (Tabelul 4)

Tabelul 4

Răspunsul la tratament (hematologic și clinic)

Grup de procesare clasic total variabil Grup de procesare nou

Răspuns hematologic
Remisie completă + Răspuns parțial foarte bun	8 (32%)	4 (33%)	4 (31%)
Răspuns parțial	6 (24%)	3 (25%)	3 (23%)
Nici un raspuns	6 (24%)	2 (17%)	4 (31%)
Progresie	5 (20%)	3 (25%)	2 (15%)
Răspuns clinic	10 40%)	4 (33%)	6 (46%)

Rata de răspuns globală a fost de 56% (14 din 25 de pacienți), cu opt pacienți care au realizat CR sau TBRP hematologic (32%) și alți șase pacienți au obținut PR (24%). Așa cum se arată în Tabelul 4. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri (răspuns de 58% pentru grupul MeL-Dex și 54% pentru pacienții care au primit noile tratamente). Trebuie remarcat faptul că un singur pacient a prezentat progresia bolii. În ceea ce privește răspunsul clinic, s-a observat o îmbunătățire a funcției organelor la 10 (40%) pacienți, inclusiv 4 în grupul de tratament standard și 6 în grupul de terapii noi.

Supraviețuirea (Figura 1, Figura 2)

Supraviețuirea generală în funcție de tipul de tratament

Supraviețuirea fără progresie după tipul de tratament

Urmărirea mediană a pacienților a fost de 42 de luni. Supraviețuirea mediană globală pentru întreaga serie a fost de 55 de luni, fără nicio diferență între cele două grupuri (54 de luni pentru grupul Mel-Dex și 60 pentru noul grup de tratament) (P = 0,96). În ceea ce privește supraviețuirea fără progresie, aceasta a fost de 12 luni cu un avantaj pentru grupul de tratament standard (18 luni) comparativ cu noul tratament (11 luni), dar care rămâne nesemnificativ (P = 0,08). Dintre cele 14 decese înregistrate în seria noastră, doar una a fost legată de toxicitatea directă a tratamentului (șoc septic la un pacient tratat cu Mel-Dex). Pentru ceilalți, moartea a fost secundară progresiei bolii (în principal prin decompensare cardiacă).

Discuţie

Concluzie

Tratamentul amiloidozei AL sistemice este o provocare atât pentru practicieni, cât și pentru pacienți. Câteva molecule noi iau locul tratamentului MD convențional, în principal în stadiile avansate fără a exista un studiu prospectiv de fază III care să le compare. În seria noastră mică, nu am găsit nicio superioritate a acestor noi terapii care să poată explica utilizarea lor. Dar confirmarea acestui rezultat necesită realizarea unui studiu prospectiv real mai ales din cauza costului acestor molecule care nu sunt întotdeauna accesibile mai ales în țările în curs de dezvoltare.

Starea cunoștințelor actuale pe această temă

Amiloidoza AL este o hemopatie malignă cu prognostic slab;

Tratamentul implică chimioterapie clasică de tip Melphalan-Dexametazonă sau terapii țintite pentru formele cu prognostic bun, în timp ce pentru formele avansate sunt recomandate numai acestea din urmă.

Contribuția studiului nostru la cunoaștere

Analiza rezultatelor seriei noastre nu găsește o diferență semnificativă între cele 2 scheme de tratament, chiar și în formele de prognostic slab.

Conflicte de interes

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Contribuții ale autorilor

Toți autorii au citit și au aprobat versiunea finală a manuscrisului.