Valuri de șoc în tratamentul leziunilor musculare tendinoase: starea de joc în 2011

Esti doctor ?

Obiectivul acestor linii este de a actualiza rezultatele și de a oferi o imagine asupra undelor de șoc pe un anumit număr de patologii ale tendonului, prin revizuirea literaturii. Scopul nostru este să prezentăm ce se poate aștepta de la această terapie recentă, având în vedere datele actuale.

Undele de șoc destinate tratamentului tendinopatiilor au ajuns în Franța acum 12 ani. Sunt încă necunoscuți.

Termenul unde de șoc (ODC) este în principiu rezervat undelor sonore. ODC-urile se manifestă de la distanță de zona lor de emisie. Un ODC se caracterizează printr-o creștere tranzitorie și bruscă a presiunii de amplitudine mare pentru un timp foarte scurt (10 ns). Această fază de creștere este urmată de o fază de presiune negativă, puțin mai prelungită, care va fi la originea fenomenelor de cavitație care intră în cont în acțiunea mecanică a undelor de șoc (3). Prin extensie, termenul ODC este, de asemenea, utilizat pentru a desemna unda mecanică care este transmisă dintr-un punct de percuție directă.

Cea mai simplă imagine pe care o puteți oferi este cea a sticlei pe care o puteți rupe detonând o sarcină de la distanță (ODC audibil) sau lovind-o direct cu un ciocan.

Mașinile care utilizează tehnologie ultra-sunet livrează ODC-uri numite concentrat (ODCF) deoarece sunt eliberate la un anumit punct distanță de lentila de emisie, în timp ce cele care funcționează prin șoc direct furnizează ODC radiante, spun radial (ODCR), eliberat direct la contactul cu capul emițătorului. Zona de acțiune a ODCF are forma unui trabuc mai mult sau mai puțin alungit, în timp ce zona ODCR are forma unui con. Zona de energie maximă a ODCF-urilor este situată în centrul trabucului, departe de capul emițătorului, în timp ce se află la punctul de contact al dispozitivului pentru ODCR-uri. Nivelul de energie al ODCF și ODCR a devenit comparabil, dar adâncimea de penetrare este mai mare pentru ODCF (10-11 cm față de 4-5 cm). Acest lucru justifică utilizarea concomitentă a ultrasunetelor cu ODCF-uri, astfel încât să puteți centra corect zona de acțiune pe leziune. Toate ODC-urile sunt extracorporale, ceea ce justifică slab denumirile anglo-saxone ESWT (Extracorporeal Shock-Wave Therapy) versus RSWT (Radial Shock-Wave Therapy).

Swiss Duoclast®: dispozitiv cu undă de șoc radială și focalizată (EMS).

Tendințe actuale în tratamentul tendinopatiilor

Tendința empirică actuală în tratamentul tendinopatiilor mecanice constă în încercarea de a răspunde direct la problemă favorizând tratamentele mecanice, în special la sportivi (reabilitare bună, sfaturi tehnice, orteze).

O a doua tendință este de a prefera tratamentele locale decât tratamentele generale. Tratamentele cu AINS soluționează în mod imperfect problema, deoarece componenta inflamatorie a tendinopatiei este foarte limitată sau absentă. Infiltrațiile au uneori rezultate strălucitoare, dar sunt complet ineficiente mecanic și au un rol de slăbire incontestabil pe tendoane. Al treilea concept este de a limita prescripțiile de droguri la situații în care eficacitatea lor este evidentă și durabilă, de a limita, printre altele, riscul de efecte secundare.

Este probabil ca ODC să răspundă favorabil la aceste trei orientări terapeutice și, prin urmare, acest lucru poate justifica utilizarea lor.

Istoric

Termenul ODC a apărut pentru prima dată în medicină în anii 1980 ca parte a tratamentului urolitiazei. S-a născut litotrizia ultracorporală extracorporală, urmată în curând de tehnici de litotriție intracorporală, cu impact direct al calculului prin cateterizarea tractului urinar.

Prin asociere de idei, terapeuții au studiat posibilitățile de acțiune mecanică a ODC asupra consolidării pseudartrozei (cu un anumit succes) apoi pe calcificările tendinoase. Dezamăgirile înregistrate la calcificări asociate cu satisfacția îmbunătățirilor funcționale au deviat treptat indicațiile către tendinopatii necalcificate. Aceste din urmă indicații sunt evaluate în întreaga lume. Primele publicații sunt germane, de Dahmen pentru ODC-urile concentrate în 1992 (13) și Rompe pentru ODC-urile radiale în 1996 (14).

Evaluarea undei de șoc

Multe studii apar în prezent atât pentru a determina modurile de acțiune ale undelor de șoc, cât și pentru a evalua eficacitatea lor terapeutică.

Moduri de acțiune

• Acțiune mecanică, defibroza, „traumatică”, este esențială. Aici se așteaptă rezultatele pe termen lung. ODC-urile s-ar putea comporta ca „super” - masaje transversale profunde, utilizate în reabilitare. Totul se întâmplă de parcă am fi creat o neo-leziune, la scară microscopică, care s-ar putea vindeca mai bine. Agresiunea reprezentată de o sesiune ODC este o stimulare a țesuturilor tendinoase pe care vrem să le vindecăm.

Aceasta înseamnă că eficacitatea unui tratament poate să nu fie observată imediat, dar că este necesar să așteptați timpul de vindecare normal al țesuturilor moi., care sunt de ordinul a șase săptămâni, pentru a aprecia rezultatul final. Unii autori sugerează evaluarea eficacității tratamentelor după întârzieri chiar mai mari, avansând noțiunea de „dependență de timp”. Această metodă ni se pare că putem supraestima rezultatele, deoarece trecerea timpului uneori face lucrurile bine (!) Cu excepția cazului în care acestea sunt comparate cu cele ale unui tratament placebo în aceeași perioadă.

Hipervascularizarea este observată la sfârșitul unei sesiuni (dovedită prin ultrasunete Doppler color), care poate îmbunătăți metabolismul local. Studiile la animale au remarcat, de asemenea, o creștere a rețelei capilare după tratamentul cu ODC, fie la joncțiunea tendon-os, fie după traumatismul tendonului lui Ahile (rana cu ac sau repararea secțiunii tendonului): a fost, de asemenea, o calitate mai bună a vindecării evidențiat (15-18). Un studiu efectuat la porci a arătat, de asemenea, că utilizarea ODC peste un anumit nivel de energie este susceptibilă de a crea leziuni ale tendonului (19).

ODC nu sa dovedit niciodată că provoacă distrugerea receptorilor de durere. În schimb, fibrele nervoase amielinice care conduc durerea s-au dovedit a fi modificate de ODC (20). Mielina care înconjoară alte fibre nervoase se crede că joacă un rol protector.

• Al doilea mod de acțiune este biochimic. Ne putem aștepta la acțiuni pe termen mediu. Șocurile repetate sunt responsabile pentru eliberarea substanțelor analgezice la nivel local. Mai mult, ODC provoacă o scădere a concentrației substanței P, neurotransmițătorul durerii, după o creștere inițială (21). Acest efect completează acțiunea mecanică și se află la originea îmbunătățirii clinice anterioare care poate fi observată încă de la primele sesiuni când acțiunea mecanică nu a avut timp să apară.

• Teoria controlului porții explică acțiunea analgezică imediată observată în timpul ședinței sau imediat după. Se poate aștepta ca acesta să fie eficient doar pe termen foarte scurt.

Eficacitate terapeutică

Primele studii efectuate, cele mai vechi, sunt studii deschise și sunt hotărâte optimiste. Mai recent, au apărut studii științifice și statistic mai valabile (dublu orb, tratament împotriva placebo, comparații de terapii): rezultatele lor sunt mult mai puțin uniforme și dificil de comparat între ele (materiale și protocoale diferite). Unele articole găsesc eficacitate reală, dar altele nu găsesc superioritate față de placebo. Câteva metaanalize evaluează fiabilitatea studiilor și evidențiază aceste discrepanțe (5, 8, 22, 23). Le vom detalia mai târziu. Persistă o mare incertitudine în ceea ce privește nivelurile de energie necesare, numărul de sesiuni și distanța acestora.

Contraindicații

Trebuie amintite două contraindicații esențiale, deoarece interzic exercitarea unei acțiuni traumatice locale:

• pacienți tratați cu anticoagulant sau cu tulburări de coagulare;

• pacienții cu sindrom regional dureros complex de tip algodistrofic.

Altele sunt mai degrabă contraindicații în principiu sau în sens comun:

• tumoare locală sau infecție, rană;

• proximitatea pulmonară sau intestinală;

• apropierea de materialul metalic.

În ceea ce privește copiii, opiniile sunt în prezent împărțite, în special pentru tratamentul bolii Osgood-Schlatter. Nu avem experiență.

Bursita și tenosinovita sunt neindicații pentru tratamentele ODC.

Undele de șoc reprezintă tratamentul pentru indicații specifice. Nu este consecvent să le folosiți în fața oricărui sindrom al durerii. Acestea sunt supuse unei rețete medicale.

Experiența noastră cu ODCR-uri

Am început să folosim ODCR-uri în iulie 1999 (Dolorclast®, EMS Electro Medical System, Elveția), la început cu mare prudență și apoi din ce în ce mai ușor, pe măsură ce ne-am dat seama că această tehnică nu implica un risc mic sau deloc.

Inițial, a fost convențional să se ofere această terapie doar pacienților care și-au prezentat patologia timp de cel puțin 6 luni și care au fost deja supuși terapiei convenționale fără succes. În prezent ne abatem complet de la aceste reguli și oferim ODC-uri ca opțiune de primă linie fără timp minim de dezvoltare.

Opțiunile inițiale

• Distanța ședințelor: ni s-a sugerat inițial să urmăm modelul german, care oferea o serie de 6 ședințe distanțate la 2 săptămâni sau aproape 3 luni de tratament. Acest lucru ni s-a părut prea lung pentru o populație de pacienți cu sport și am decis să scurtăm timpul dintre sesiuni și să realizăm o sesiune săptămânală sau chiar 2 sesiuni pe săptămână pentru sportivi de top la INSEP.

• Numărul de sesiuni: am vrut să limităm numărul de sesiuni la 3 la început, dar experiența noastră la INSEP, unde am efectuat 3 săptămâni de tratament, deci 6 sesiuni, ne-a arătat că rezultatele au fost semnificativ mai bune în acest caz. Numărul de sesiuni joacă un rol favorabil și nu faptul de a efectua 2 sesiuni pe săptămână. Dacă îmbunătățirea este suficient de vizibilă în timpul tratamentului, pacientul poate decide întreruperea tratamentului înainte de a șasea sesiune. Deci este vorba 6 sesiuni maxim.

• Parametrii mașinii: sunt 3 dintre ei și am păstrat în cele din urmă pe cei propuși de echipele germane în urmă cu 12 ani. Efectuăm 2.000 de curse, la o frecvență de 9 Hz și cu o presiune pneumatică cuprinsă între 2 și 4 bari, în funcție de toleranța pacientului.

• Tensionarea tendonului: ni se pare extrem de de dorit să efectuăm percuțiile pe a tendon în tensiune.

• Punctul forte al sesiunilor: aceasta este o tehnică terapeutică agresivă și aceasta este părtinirea pe care am ales-o de la început. O ședință este întotdeauna dureroasă din momentul în care tendonul este patologic. Pacientul trebuie să fie avertizat și să nu ezite să apese pe nasul piesei de mână (comprimarea unui arc) pentru a face acest lucruefectuați sesiuni puternice, la limita toleranței la durere. Trebuie să știți că acest disconfort cedează imediat ce sesiunea se încheie. Acesta este motivul pentru care preferăm piesa de mână „Power +”, care este mai grea, mai energică, decât piesa de mână standard.

O posibilă anestezie locală ar transforma o tehnică agresivă într-o tehnică invazivă și s-a arătat pe fasciita plantară că rezultatele sunt mai puțin bune, deoarece există o pierdere de feedback de la pacient, ceea ce face posibilă ghidarea terapeutului în zona sensibilă specifică.

• Deplasarea nasului piesei de mână: noi au optat întotdeauna pentru a nu mișca nasul dispozitivului pe piele astfel încât să se concentreze energia livrată pe zona patologică identificată anterior și să se evite un fenomen de diluare. Cu toate acestea, este posibil să lărgiți puțin zona de tratament schimbând înclinația capului și glisând ușor pielea peste țesuturile subcutanate.

• Urmărirea sportului: dacă admitem că ODC-urile creează micro-leziuni, nu este inconsecvent să încercăm să îndrumăm vindecarea lor către funcția pe care dorim să o recuperăm. Astfel, odihna sportivă absolută nu a fost impusă niciodată. Am încurajat continuarea antrenamentului cu condiția respectării regulii nedurerii și a limitării activităților terestre (sporturi explozive suspendate).

• Evaluarea rezultatului: s-a făcut întotdeauna la cel puțin 6 săptămâni după ultima sesiune indiferent de tipar la sfârșitul procesării. Este adesea necesar să cereți cel puțin 8 săptămâni pentru aponevroză.

Rezultatele

Deoarece acesta este un studiu deschis, rezultatele noastre pot fi considerate doar ca evaluări de eficacitate. Credibilitatea rezultatelor crește odată cu creșterea treptată a dimensiunii populației. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rezultatele noastre rămân foarte stabile în timp, prezentând doar oscilații de câteva zecimi de punct pe măsură ce seria crește (Tab. 1).