Tulburări de control al impulsurilor și boala Parkinson

rezumat

Anumite tulburări de comportament care se dezvoltă brusc la pacienții cu boala Parkinson (PD) au făcut recent titluri în presa non-medicală și subiectul a numeroase publicații științifice. Jocuri de noroc patologice, cumpărături compulsive, dependență de Internet sau de alte activități recreative, hipersexualitate sau bulimie, aceste tulburări de control al impulsurilor (IPD) ar putea fi mai frecvente decât cele evaluate inițial și pot avea consecințe la fel de spectaculoase pe cât de dezastruoase pentru pacienți. Acestea rezultă dintr-un efect nedorit al tratamentului antiparkinsonian, în special agoniștii dopaminei și sunt în general reversibili după ajustarea terapeutică.

Introducere

Definiția și lista tulburărilor de control al impulsurilor identificate în populație conform DSM-IV

Jocuri de noroc patologice (JP)

Cazul n˚ 1

JP este clasificat ca TCI conform criteriilor DSM-IV și ICD-10 (Tabelul 1) și pare să aibă o prevalență de aproximativ 1 până la 1,5% în populația generală. Raportat pentru prima dată în 2000 în PD, 7 JP a fost considerat inițial rar. 7 De fapt, s-a demonstrat recent că prevalența JP în PD variază între 3% 8 și 8%, 6,9,10 sau de două până la cinci ori mai frecventă decât în populația non-parkinsoniană. Interesant, estimările arată o tendință de creștere în studii mai recente, sugerând o mai bună identificare a problemei. Prin urmare, pare acum bine stabilit că JP este comun în PD, dar că detectarea acestuia rămâne dificilă, pe de o parte, din cauza reticenței pacienților de a recunoaște și raporta problema și, pe de altă parte, din cauza lipsei de conștientizare a pacienților doctori, această complicație fiind descrisă recent.

Studiile de cohortă au făcut posibilă identificarea anumitor factori care favorizează apariția JP, precum și a altor ICD în legătură cu PD: 11-13 JP este astfel mai frecvent la pacienții de sex masculin cu o boală de debut. Stadiul precoce, de lungă durată și avansat, adesea în asociere cu depresia sau alte manifestări psihiatrice. 13 Unele studii sugerează o predispoziție premorbidă la JP, pe baza observării comportamentelor dependente, a alcoolismului, de exemplu, sau a riscurilor prezente cu mult înainte de apariția PD, dar această ipoteză nu a fost confirmată definitiv și nu corespunde experiență clinică proprie. Dimpotrivă, caracteristica izbitoare a JP la pacienții cu PD este schimbarea bruscă, imprevizibilă și completă a comportamentului pacientului, care anterior se caracteriza mai degrabă printr-o tendință spre anhedonie și o înclinație scăzută de a-și asuma riscuri.

Identificarea unui JP la un pacient cu Parkinson implică reconsiderarea strategiei terapeutice cât mai curând posibil. Ar trebui subliniat de la bun început că adăugarea unui neuroleptic atipic (quetiapină sau clozapină) sau a unui antidepresiv este rareori eficientă, iar aceasta este reducerea și, mai des, întreruperea completă a medicamentului. controlați JP, deja după câteva zile până la câteva săptămâni. Agravarea PD care apare frecvent la întreruperea AD ar trebui gestionată prompt, dacă este posibil evitând, cel puțin imediat, reintroducerea unui alt AD cu care JP ar putea reapărea.

Hipersexualitate

Cazul nr. 2

Bulimia

Cazul nr. 3

Acest pacient în vârstă de 59 de ani s-a prezentat timp de șase ani cu PD acineto-rigid și tremulant predominant în jumătatea corpului drept. O combinație de levodopa/carbidopa (Sinemet CR) 3x125 mg, apoi 3x250 mg/zi și pramipexol (Sifrol) 3x0,5 mg, apoi 3x1 mg/zi permite un control excelent al sindromului parkinsonian, iar pacientul este stabil pe tot parcursul zilei în rezervă a unei eliberări prelungite dimineața. Nu are efecte secundare în urma tratamentului, dar în ultimii doi ani a observat un apetit crescut și ronțăie frecvent între mese cu o anumită înclinație spre dulciuri. Foamea devine aproape permanentă, se trezește noaptea din cauza unei nevoi urgente de a mânca și uneori petrece câteva ore în bucătăria sa consumând cantități mari de alimente de tot felul, în mod compulsiv fără să simtă sațietate. De obicei, 70 kg pentru 169 cm, el a slăbit 5 kg până la începutul PD. În ultimii doi ani, el a îngrășat 17 kg, iar supraponderalitatea sa a fost însoțită de dificultăți de mișcare, dispnee la efort și, cel mai recent, agravarea parkinsonismului. A trebuit să-și schimbe garderoba. O reducere recentă a dozelor de Sifrol a dus la o ușoară scădere a bulimiei sale, dar nu și a greutății sale.

PD este de obicei însoțită de scăderea în greutate, care, la unii pacienți, poate fi considerabilă și poate evolua spre cașexie. Originea acestei pierderi în greutate este incertă și s-au propus multe ipoteze: creșterea cheltuielilor energetice legate de rigiditate, tremor sau diskinezii, sațietate timpurie din cauza golirii gastrice întârziate, anorexie de origine depresivă, tulburări ale olfacției sau deglutiției sau patologie către centrele hipotalamice ale apetitului, deși de cele mai multe ori această scădere în greutate nu este însoțită de o reducere marcată a senzației de foame. Adesea, un bun echilibru terapeutic al bolii poate inversa tendința, iar pacienții pot recâștiga greutatea pierdută.

În mod surprinzător și aparent paradoxal, unii pacienți pot prezenta o tulburare de alimentație de tip bulimic caracterizată printr-un apetit exacerbat, hrănire compulsivă și adesea creștere în greutate considerabilă. Această problemă a fost relativ puțin raportată în literatura de specialitate și nu sunt disponibile date epidemiologice precise. Experiența noastră locală sugerează că această situație nu este excepțională. Recent, a fost publicată o serie de șapte cazuri 23, iar autorii săi sugerează o preponderență feminină a problemei. Toți pacienții au fost tratați cu pramipexol, ca în cazul nostru ilustrativ, iar reducerea dozei sau substituția cu un alt AD sa dovedit a fi de multe ori eficace, făcând o legătură cauzală între tratamentul dopaminergic și bulimia foarte probabilă. În plus, uneori a fost raportată o creștere semnificativă în greutate la pacienții cu Parkinson tratați cu stimulare subtalamică bilaterală24, în timp ce, în aceste cazuri, dozele de medicamente sunt adesea reduse sau chiar întrerupte. Cauza este necunoscută, dar ar putea implica o scădere a cheltuielilor de energie anormal de mari observate în faza preoperatorie. 25

Patogenia tulburărilor de control al impulsurilor în PD

Ipoteza este că apariția acestor ICD rezultă dintr-o stimulare excesivă a structurilor țintă ale sistemului mezo-cortico-limbic (SMCL). Acest sistem dopaminergic, distinct de calea nigrostriatală, își are originea în zona tegmentală ventrală a creierului mediu și se proiectează către nucleul accumbens, cortexul prefrontal, hipocampul și structurile limbale temporale interne. SMCL degenerează doar târziu în PD, spre deosebire de calea nigrostriatală. Observațiile la maimuțe, 26 de rozătoare, precum și mai recent la oameni, 27 au evidențiat importanța fiziologică a acestui sistem și au arătat că se activează atunci când o recompensă este obținută în mod neașteptat. Dimpotrivă, este inhibat dacă nu se obține recompensa așteptată. Prin urmare, acest sistem ar juca un rol cheie în codificarea erorii de predicție a unei recompense. Prezicerea erorii este implicată în luarea deciziilor și promovează comportamente de învățare asociate cu recompense neașteptate. Cu excepția acestor situații de învățare fiziologică, SMCL este, de asemenea, ținta inițială a tuturor drogurilor dependente. Stimularea sa excesivă și inadecvată poate duce apoi la apariția unui comportament de dependență la unii consumatori.

Concluzie

ICD-urile se pot dezvolta la pacienții cu PD și frecvența lor, sub orice formă, ar putea fi de până la 13-14% atunci când tratamentul PD include AD, 17,30 sau unul din șase pacienți. Având forma JP, hipersexualității, bulimiei sau a altor forme, aceste tulburări de comportament adesea dramatice pot avea consecințe catastrofale pentru pacienți la nivel personal, familial, social și financiar. Acestea sunt în principal rezultatul unui efect nedorit al AD, ca o clasă de medicament, din care reducerea dozelor, întreruperea completă sau eventual înlocuirea permit deseori dispariția completă, chiar și atunci când LD trebuie crescut în neurochirurgie paralelă sau funcțională. sindromul parkinsonian. 31,32 Practicianul și neurologul, dacă este necesar în colaborare cu un psihiatru, joacă un rol esențial în fața acestei probleme, iar monitorizarea sporită ar trebui să reducă efectele secundare devastatoare.

implicatii practice

> Tulburări de comportament foarte specifice, cum ar fi impulsivitatea, se pot dezvolta în contextul unei boli Parkinson tratate

> Aceste tulburări de control al impulsurilor pot lua forma jocurilor de noroc patologice, hipersexualității, bulimiei, cumpărăturilor compulsive sau dependenței de internet, precum și a diverselor activități recreative

> Acestea se datorează în principal unui efect dăunător al medicamentelor antiparkinsoniene, în special agoniști dopaminergici

> Sunt complet reversibile după modificarea terapeutică, ceea ce implică, în general, oprirea sau reducerea drastică a agenților ofensatori