Tulburări funcționale după intervenția chirurgicală digestivă superioară

Cunoașteți consecințele chirurgiei esogastrice asupra abilităților motorii
Cunoașteți consecințele intervenției chirurgicale bariatrice asupra refluxului gastroesofagian
Cum să evidențiați o tulburare motorie sau funcțională după o intervenție chirurgicală esogastrică
Cum se tratează o tulburare motorie sau funcțională după o intervenție chirurgicală esogastrică

Introducere

Incidența simptomelor funcționale din chirurgia supra-mezocolică variază în funcție de tipul de intervenție chirurgicală. Astăzi, chirurgia bariatrică, gastrectomia mânecii (SG), by-passul gastric Y conform Roux (RYGB) și banda gastrică (GA), constituie marea majoritate a procedurilor chirurgicale. Urmează intervenția chirurgicală a cancerului esofagian, urmată de fundoplicarea pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD) rezistentă la tratament medical bine condus.

Aceste simptome funcționale pot avea un impact mare asupra pacienților, deoarece tratamentul lor este adesea dificil. Înainte de procedură, este important să avertizați pacienții cu privire la simptomele care pot apărea după operație. În fața simptomelor postoperatorii, cum ar fi disfagia sau durerea abdominală, este mai întâi necesar să se efectueze examinări morfologice, endoscopie esopastro-duodenală și/sau imagistică digestivă superioară opacificată (TOGD sau CT) pentru a elimina complicațiile mecanice, cum ar fi stenoza, o fistulă sau ulcerații anastomotice. Complicațiile funcționale sunt luate în considerare numai după eliminarea acestor leziuni.

Date epidemiologice privind indicațiile pentru intervenția chirurgicală

Astăzi, intervențiile chirurgicale bariatrice domină în mare măsură indicațiile. Trebuie remarcat faptul că aceștia sunt pacienți pe care îi vedem înainte de operație, deoarece este recomandat de HAS să efectueze gastroscopie și screening pentru Helicobacter pylori înainte de operație [1]. În Franța, în 2013, 550.000 de persoane erau obezi morbid și 42.815 au fost operați (indicație: IMC ≥ 40 kg/m2 sau cu un IMC ≥ 35 kg/m2 asociat cu comorbiditate care ar putea fi îmbunătățită prin intervenție chirurgicală). Aceasta reprezintă o creștere de trei ori a numărului de pacienți operați în 7 ani [2]. Cincizeci și șase la sută dintre pacienți aveau ILI, 31% aveau RYGB și 13% aveau o bandă gastrică.

În chirurgia oncologică, în 2012 s-au înregistrat 4.700 de cazuri noi de cancer esofagian și aproximativ 6.500 de cazuri de cancer gastric, dar se estimează că doar aproximativ o treime din pacienți sunt operabili. În cele din urmă, în ceea ce privește fundoplicarea, după un vârf în 1999 cu peste 5.000 de pacienți operați, numărul operațiilor a scăzut doar pentru a ajunge probabil la mai puțin de 1.000 de proceduri pe an.

Raportul beneficiu/risc al simptomelor funcționale în perioada preoperatorie

Preoperator, percepția pacientului asupra posibilelor sechele funcționale variază în funcție de indicații și de raportul beneficiu/risc. La fel ca chirurgul, chiar dacă gastroenterologul nu este interlocutorul direct, ca jucător complet în evaluarea preoperatorie, este important să știm cum să răspundem la întrebările pacienților și să cunoaștem aceste riscuri.

Chirurgie esogastrică pentru neoplazie

În cazurile de esofagectomie sau gastrectomie pentru cancer, simptomele digestive ridicate sunt frecvente și sunt considerate „prețul de plătit” pentru o vindecare. Malnutriția este aproape constantă și persistentă [3]. La cinci ani după esofagectomie, 80% dintre pacienți raportează unul sau mai multe simptome digestive ridicate, cum ar fi reflux (60%), simptome de dumping (53%) sau disfagie (27%) [4]. Prognosticul funcțional digestiv este în general destul de slab și trebuie considerat ca un adevărat sacrificiu funcțional care este în general înțeles și înțeles într-un mod pragmatic de către pacienți, operația constituind singura posibilitate de vindecare. Cu toate acestea, aceste simptome par a fi destul de bine acceptate de pacienți, după 5 ani, studiile privind calitatea vieții nu au găsit nicio diferență cu cea a populației. După gastrectomie totală și reconstrucție cu o buclă Roux en Y, calitatea vieții este afectată în mod specific de simptome [5], cu toate acestea deteriorarea este mai mică în cazul unei gastrectomii parțiale.

Chirurgie bariatrică

Echilibrul beneficiu/risc este ușor de discutat în consultare, deoarece este în mare parte în favoarea beneficiilor așteptate care sunt metabolice, reumatologice, sociale și estetice. Chirurgia bariatrică crește, de asemenea, speranța de viață [6], deși acest argument nu poate fi neapărat abordat mai întâi. Incidența și severitatea simptomelor funcționale sunt mult mai mici decât cele observate în urma intervenției chirurgicale pentru cancer.

Fundoplicare laparoscopică pentru GERD

Raportul risc-beneficiu variază în funcție de prezentarea clinică și de evaluarea para-clinică preoperatorie. În cazul unei indicații „ideale”: factorii care prezic succesul a 5 ani de fundoplicare sunt refluxul simptomatic tipic preoperator, sensibili sau dependenți de inhibitorii pompei de protoni (PPI), un GERD acid dovedit (în măsurarea pH-ului sau în pH- impedancemetrie) și intervenții chirurgicale efectuate de un operator instruit. Pe de altă parte, chiar și cu toate aceste afecțiuni împreună, un studiu internațional și multicentric foarte mare nu a dovedit superioritatea fundoplicării simptomelor comparativ cu esomeprazolul la 5 ani, cu o incidență delimitată a simptomelor funcționale [7]. Cu toate acestea, același grup a arătat la 5 ani (analiza post hoc) că fundoplicarea a redus timpul de expunere esofagiană la pH acid mai eficient decât esofagealprazolul [8]. Prin urmare, echilibrul risc-beneficiu este dificil de definit în cazul pacienților cu reflux tipic care răspund la tratament medical bine condus.

În cazul manifestărilor de reflux extra-digestiv (tuse cronică, laringită, astm, dureri toracice), consensul actual este că echilibrul risc-beneficiu este împotriva intervenției chirurgicale, deoarece acestea sunt manifestări rare și nu neapărat legate de anomalii. contorizare. Prin urmare, este o chestiune de operare a simptomelor funcționale atipice, asumând în același timp un risc funcțional relativ ridicat. Rămân recomandări pentru a discuta intervenția chirurgicală numai dacă aceste simptome sunt ameliorate de IPP [9]. În afară de această situație, beneficiul preconizat al intervenției chirurgicale este slab, chiar dacă multe studii deschise raportează o îmbunătățire a tusei [10].

În cele din urmă, în cazul esofagitei refractare la tratamentul PPI, vindecarea se obține în 80% din cazuri printr-o procedură Nissen [11], iar raportul beneficiu-risc se înclină în favoarea intervenției chirurgicale aici.

Boala de reflux gastroesofagian și chirurgia bariatrică

Obezitatea este asociată cu GERD. Înainte de operație, aproximativ 50% dintre pacienții cu obezitate morbidă au simptome de reflux [12,13]. Prevalența refluxului asimptomatic, constatată în timpul unei evaluări sistematice, este, de asemenea, ridicată. Un studiu a comparat datele clinice și endoscopice de la 150 de pacienți cu obezitate morbidă, potrivite pentru sex și vârstă, la 300 de pacienți de control (IMC normal). Șaisprezece la sută dintre pacienții obezi au prezentat simptome de reflux și 34% esofagită endoscopică, comparativ cu 8 și, respectiv, 17%, în grupul de control [14].

Deși acest lucru a fost scris, este incorect să spunem că „toate dispozitivele îmbunătățesc GERD” [15]. Această confuzie se datorează numeroaselor studii clinice deschise bazate exclusiv pe simptomele raportate de pacienți (nivel insuficient de dovezi). Datorită disocierii dintre refluxul obiectiv măsurabil și senzația de simptome, este necesar să se ia în considerare studiile de măsurare a pH-metrului pentru a înțelege cu adevărat adevărul de la fals.

Bypass gastric și GERD: bypassul gastric în formă de Y conform roux (RYGB) nu generează GERD de novo, vindecă pacienții cu GERD preoperator [16] și este o indicație frecventă pentru conversie în cazul refluxului refractar după SG sau gastric grup. Ansamblul îmbunătățește toți parametrii măsurabili ai refluxului. Îmbunătățirea simptomelor clinice a fost constatată în toate studiile. Activitatea retrospectivă a lui Dupree și colab. A arătat la 33.847 de pacienți operați cu RYGB că mai mult de 60% cu simptome preoperatorii de GERD au spus că s-au îmbunătățit după operație, 30% nu au simțit nicio diferență și mai puțin de 10% au experimentat agravarea simptomelor lor. . La un an de RYGB, un studiu a arătat o scădere semnificativă a numărului de pacienți cu simptome de reflux și normalizarea scorului compozit De Meester în măsurarea pH-ului [18] (Tabelul I). Un studiu endoscopic a confirmat, de asemenea, vindecarea leziunilor esofagitei [14] (Tabelul II).

Înainte de RYGB (n = 26) După RYGB (n = 26) P valori Prezența simptomelor de reflux Esofagita endoscopică erovizată

5 (19,2%)	0	0,05
11 (42,3%)	1 (3,8%)	0,01

Tabelul I. Îmbunătățirea simptomelor GERD și a scorului DeMeester după RYGB, conform [18]

Asociația franceză
de Educație medicală continuă
în Hepato-Gastro-Enterologie