Utilizarea fluorului la sugari și copii

Adăugarea fluorului în apa potabilă în 1958 a dus la o reducere remarcabilă a ratei cariilor dentare (1). Suplimentele cu fluor au fost ulterior recomandate copiilor a căror apă nu a fost fluorurată, iar astăzi aproape toată pasta de dinți conține fluor. Cu toate acestea, mai multe surse de fluor, cum ar fi pastele de dinți fluorurate, suplimente de fluor (sub formă de picături și pastile) și fluor natural, au contribuit la o incidență crescută a fluorozei. Provocarea este de a găsi cantitatea potrivită de fluor în mod fiabil și sigur. Fluorul este eficient în prevenirea cariilor, dar niciun studiu controlat nu a evaluat doza optimă.

Recomandările pentru utilizarea fluorurii publicate într-o declarație din 1995 de către Societatea Canadiană de Pediatrie (CPS) (2) au diferit considerabil de cele ale Asociației Dentare Canadiene (CDA). ADC (3) a susținut că, în afară de fluor în apă, principala sursă de fluor ar trebui să provină din pasta de dinți fluorurată și că suplimentele nu ar trebui utilizate la copiii cu vârsta sub trei ani. CPS a susținut că periajul bun al dinților, în special la populațiile cu risc ridicat, ar putea fi dificil de inițiat, că amânarea suplimentelor până la vârsta de trei ani ar crește rata cavităților și că suplimentele ar trebui administrate cât mai curând posibil. 2). Studii mai recente privind acțiunile gri-aur au dus la modificarea acestor două poziții. Poziția prezentată în această declarație respectă principiile convenite la Conferința canadiană de consens privind utilizarea fluorului din 1997 (4).

FLUOROSE

Fluoroza dentară, o tulburare asociată cu dezvoltarea anormală a smalțului, a fost observată pentru prima dată în comunitățile cu niveluri ridicate de fluor natural în apa de băut, dar ulterior a fost observată la persoanele care ingeră fluor din alte surse.

Această tulburare, observată mai ales la copiii cu vârsta sub șapte ani, este asociată cu o deteriorare a biosintezei matricei dentare. Manifestările pot oscila între modificări minime (efect toxic [SD] de 1), care includ 80% până la 90% din cazuri și pot fi observate numai după o examinare dentară atentă și, pentru persoanele rare, petele și numeroase cosuri inestetice pe dinți, dungi pe smalțul și, în cazuri severe, „capacele de zăpadă” și dinții albi cretați (SD de cel puțin 2) pot fi foarte inestetici și necesită tratament estetic. Dinții secundari prezintă cel mai mare risc de fluoroză între 15 și 24 de luni (5).

MODUL DE ACȚIUNE AL FLUORULUI

Fluorul previne în primul rând cariile prin efectul său actual (12). Caria dentară apare atunci când placa, o peliculă lipicioasă de bacterii de pe suprafața dintelui, se hrănește cu zahăr și reziduuri alimentare pentru a produce acid, care dizolvă suprafața dintelui (aceasta este demineralizarea). Periajul suprafeței dinților cu 1 ppm fluor are ca rezultat o scădere semnificativă a solubilității smalțului. Fluorul ingerat, pe de altă parte, are un efect redus asupra cavităților, dar contribuie foarte mult la dezvoltarea fluorozei.

Dezvoltarea smalțului se caracterizează prin trei faze:

În timpul fazei secretoare, se formează o matrice proteică și începe depunerea mineralelor.

În timpul fazei de tranziție, proteina este îndepărtată și înlocuită.

În timpul fazei de maturare, proteina este înlocuită cu 95%, iar mineralizarea este completă.

Fluorul aplicat sistematic pe dinți influențează atât fazele de tranziție, cât și cele de maturare. Dezvoltarea smalțului este deosebit de sensibilă la fluorurile sistemice în timpul fazei de tranziție. Matricea devine poroasă pe măsură ce se acumulează fluor și alți ioni. În timpul fazei de maturare, apar depuneri de minerale modificate. Acest efect al fluorului determină interferențe cu depunerile de cristale, modularea celulelor afectate și amânarea maturării osoase.

Fluorul topic funcționează în trei moduri principale de prevenire a cariilor dentare (12).

Inhibă placa. Fluorul poate ucide sau inhiba bacteriile și le poate face mai puțin capabile să producă acizi din carbohidrați.

Inhibă demineralizarea. Fluorul este încorporat în cristale pe suprafața dintelui, ceea ce face această suprafață mai rezistentă la acid.

Favorizează remineralizarea smalțului. Procesul de demineralizare și remineralizare a smalțului este constant. Fluorul crește viteza procesului, iar încorporarea fluorului în mineral îl face mai puțin solubil în acid.

PASTĂ DE DINŢI

Pasta de dinți este disponibilă cu sau fără fluor. Tuburile de pastă de dinți care conțin fluor sunt acum etichetate și conțin aproximativ 0,5 mg de fluor pe gram de pastă de dinți. Pe unele tuburi, este indicat să acoperiți firele periuței de dinți cu pastă de dinți. O porție de mazăre cântărește în jur de 0,75 g și conține aproximativ 0,4 mg fluor, în timp ce o porție care acoperă toate firele cântărește în jur de 2,25 g și conține aproximativ 1,0 mg fluor. Astfel, două periuțe zilnice transmit de la 0,8 mg la 2,0 mg fluor, în funcție de cantitatea utilizată. Dacă pasta de dinți este înghițită, cantitatea de fluor poate fi excesivă și poate contribui la dezvoltarea fluorozei.

CONSIDERAȚII SUBSTANȚE

Principalul mecanism de acțiune al fluorului pentru prevenirea cariilor dentare este de actualitate (categoria II-3, recomandarea B) (11,13,14) (Tabelul 1).

TABELUL 1

Clasificarea modurilor de acțiune a fluorului pentru a preveni cariile dentare

Categorie (18)Descriere

Eu	Rezultatele obținute în cel puțin un studiu controlat randomizat în mod corespunzător
II-1	Rezultate din cel puțin un studiu clinic ne-randomizat bine conceput
II-2	Rezultate obținute din cohorte analitice sau studii de caz-control, de preferință de la mai multe centre de cercetare
II-3	Rezultate obținute ca urmare a comparației între timp și locuri, cu sau fără intervenție. Rezultatele remarcabile din experimentele necontrolate pot fi, de asemenea, incluse în această categorie
III	Opiniile exprimate de autoritățile respectate pe baza experienței lor clinice, a studiilor descriptive sau a rapoartelor comitetelor de experți
Recomandări pentru măsuri preventive
LA	Sunt disponibile suficiente date pentru a susține recomandarea.
B	Datele acceptabile sunt disponibile pentru a susține recomandarea.
VS	Nu există date suficiente pentru a susține recomandarea, dar o recomandare ar putea fi prezentată pe baza altor criterii.
D	Sunt disponibile date acceptabile pentru a respinge recomandarea.
E	Sunt disponibile suficiente date pentru a respinge recomandarea.

Fluorizarea apei este un mod eficient de transmitere a fluorurilor topice (categoria II-1, recomandarea B) (l).

Pasta de dinți cu fluor reprezintă un mod eficient de transmitere a fluorului topic (gradul I, recomandarea A) (15).

Ingerarea mai mult decât doza zilnică recomandată de fluor este asociată cu un risc crescut de fluoroză dentară (gradul II-2, recomandarea E) (2,16).

În absența unei expuneri adecvate la fluoruri topice (de exemplu, pastă de dinți sau apă fluorurată), pot fi administrate produse fluorurate suplimentare sub formă de picături, tablete masticabile și pastile. Eficacitatea acestor produse în prevenirea cariilor dentare este scăzută la copiii de vârstă școlară (gradul II-2, recomandarea C) și nu a fost evaluată la sugari și copii mici (gradul II-3, recomandarea C) (8).

Unele persoane pot fi susceptibile la „problema cariilor”. Datorită unei predispoziții genetice sau de mediu la o prevalență ridicată a cariilor (17-21), fluorurile topice singure pot fi insuficiente pentru a preveni decăderea (adică adăugarea de fluor nu oferă niciun beneficiu net și că alte măsuri, cum ar fi terapia antibacteriană și modificări ale dietei, pot fi necesare) (gradul II-3, recomandarea C) (22).

RECOMANDĂRILE

Nu există nicio îndoială că utilizarea fluorului reduce cariile dentare. Cu toate acestea, este clar că ingerarea prea multor fluor poate duce la diferite grade de fluoroză. Astfel, în practică, administrarea de fluor ar trebui să permită stabilirea unui echilibru între cele două situații.

Poziția prezentată în această declarație urmează principiile convenite la Conferința canadiană de consens privind utilizarea fluorurii, desfășurată în 1997 (4).

Fluorul ar trebui să fie adăugat în continuare la alimentările cu apă municipale atunci când nivelurile naturale sunt sub 0,3 ppm.

Continuați să imprimați o notă de nivel de fluor pe tuburile de pastă de dinți și să specificați cantitatea într-o porție de mazăre.

Nivelurile de fluor trebuie indicate pe toate alimentele sau băuturile care conțin fluor.

Copiii trebuie să folosească doar o porție de mărimea unui bob de mazăre și să fie sfătuiți să nu înghită excesul de pastă de dinți.

Deoarece acțiunea fluorurii este actuală, fluorura nu trebuie administrată până nu apar dinții.

Suplimentele cu fluor trebuie administrate (Tabelul 2) numai după șase luni și numai dacă se aplică următoarele condiții:

- concentrația de fluor în apă este mai mică de 0,3 ppm;

- copilul nu se spală pe dinți (sau nu îi spală de către un părinte sau tutore) cel puțin de două ori pe zi;

- dacă, în opinia unui medic stomatolog sau a altui profesionist din domeniul sănătății, copilul este susceptibil la o activitate cu carie ridicată (istoricul familial, tendințele cariilor și modelul în comunitate sau zona geografică).

MASA 2

Nivelurile recomandate de suplimente de fluor pentru copii

Vârsta copiluluiConcentrația de fluor0,3 ppm

0-6 luni	Nu	Nu
> 6 luni până la 3 ani	0,25 mg/zi	Nu
> 3 până la 6 ani	0,50 mg/zi	Nu
> 6 ani	1,00 mg/zi	Nu

Suplimentele cu fluor trebuie administrate în preparate care maximizează efectul local, cum ar fi apele de gură sau pastilele. Picăturile, dacă sunt utilizate, trebuie diluate cu apă și aruncate pe dinți.

Note de subsol

COMITETUL DE NUTRIȚIE

Membri: Dr. Margaret Boland (președinte), Spitalul pentru copii din estul Ontario, Ottawa, Ontario; Robert Issenman (administrator responsabil), Spitalul de Copii - Hamilton HSC, Hamilton, Ontario; Alexander Leung, Spitalul pentru Copii din Alberta, Calgary, Alberta; Valérie Marchand, Spitalul Sainte-Justine, Montreal (Quebec); Anthony Otley, IWK Health Center, Halifax, Nova Scotia

Consilieri: Medicii Claude Roy, Hôpital Sainte-Justine, Montreal (Quebec); Reginald Sauve, Universitatea din Calgary, Calgary, Alberta; Stanley Zlotkin, Spitalul pentru copii bolnavi, Toronto, Ontario

Reprezentanți: Mesdames Anne Kennedy, Institutul Național de Nutriție, Ottawa, Ontario; Marilyn Sanders, Comitetul canadian pentru alăptare, Toronto, Ontario; Donna Secker, Spitalul pentru copii bolnavi, Toronto, Ontario; Rosemary Sloan, Filiala Populației și Sănătății Publice, Health Canada, Ottawa, Ontario; Christina Zehaluk, Filiala Produse și Produse pentru Sănătate, Health Canada, Ottawa, Ontario

Autor principal: Doctorul John Godel, Golful Heriot, Columbia Britanică

Recomandările din această declarație nu constituie o abordare exclusivă sau un mod de tratament. Variațiile care țin seama de situația pacientului pot fi relevante.

Adresele de Internet sunt actuale la momentul publicării.