Anestezie și obezitate

rezumat

Datorită prevalenței crescânde a obezității, anestezistul ar trebui să se aștepte să fie confruntat din ce în ce mai des cu problemele asociate cu aceasta. Evaluarea complicațiilor respiratorii, cardiovasculare și metabolice ale obezității face posibilă îmbunătățirea anumitor parametri înainte de operație și alegerea strategiei anestezice. Interesant este că pierderea în greutate imediat înainte de operație nu scade mortalitatea sau morbiditatea postoperatorie la pacienții obezi.

Introducere

Prevalența obezității morbide este relativ ridicată și crește odată cu vârsta. În plus, anumite complicații asociate cu aceasta (osteoartrita, boli cardiovasculare), precum și tratamentul obezității necesită uneori o operație. Din aceste motive, proporția pacienților cu chirurgie obeză este mai mare decât prevalența lor în populația generală, iar anesteziștii se confruntă relativ des cu această patologie.

Obezitatea este o creștere a masei corporale, în principal sub formă de țesut adipos. În stare, acest lucru este de obicei descris de raportul greutate/înălțime pătrat sau IMC (indicele de masă corporală). Obezitatea de gradul I corespunde unui IMC între 25 și 30, gradul II corespunde unui IMC între 30 și 40, obezii cu un IMC mai mare de 40 sau mai mult de 35 cu o comorbiditate asociată sunt calificați ca obezi morbid sau gradul III. În anestezie, morbiditatea și mortalitatea cresc rapid de la un IMC mai mare de 30. 1 Un studiu efectuat în Suedia, a cărui situație socio-economică corespunde cu cea din Elveția, a demonstrat că prevalența obezității de grad> = II aproape sa dublat între 1981 și 1997. 2 În Elveția, între 1992 și 1993, prevalența obezității peste 30 IMC a fost de 6% la bărbați și de 5% la femei. 3 La Centrul Spitalului Universitar Vaudois (CHUV) din Lausanne, în fiecare an se efectuează aproximativ 150 de operații de gastroplastie ca parte a tratamentului obezității morbide.

Din punct de vedere fiziopatologic, obezitatea este cauzată de un dezechilibru între consumul și consumul de energie. Cu excepția hipotiroidismului, metabolismul bazal pe kilogram de masă corporală slabă este normal. Contrar credinței populare, persoanele obeze cheltuiesc mai multă energie decât persoanele slabe din cauza costului energetic necesar pentru a menține o greutate ridicată. 4 În anestezie, consecințele și complicațiile excesului de greutate pot provoca probleme.

Probleme asociate

Respirator

Aproximativ 5% dintre persoanele cu obezitate morbidă au sindrom de apnee în somn (SAS). 5 Aceasta se caracterizează prin:

1. Episoade frecvente de apnee sau hipopnee în timpul somnului;

2. sforăit care se oprește atunci când obstrucția este prea severă. Tăcerea cauzată este urmată de o admisie bruscă de aer când pacientul se trezește și se recapătă permeabilitatea căilor respiratorii;

3. simptome de zi: somnolență (accident de circulație), dureri de cap dimineața;

4. Modificări fiziopatologice: hipoxemie și hipercapnie cronică prin desensibilizarea centrelor respiratorii rezultând policitemie și hipertensiune arterială pulmonară cu insuficiență cardiacă dreaptă în fază târzie.

Riscurile complicațiilor perioperatorii la pacienții obezi cu SAS sunt mult crescute. Acesta este motivul pentru care este esențial să luați o istorie directă în căutarea acestei patologii, inclusiv cu soțul, dacă este posibil.

Dacă se suspectează SAS, trebuie efectuată oximetria nocturnă (diagnosticul definitiv, totuși, se bazează pe un examen de polisomnografie). Confirmarea SAS la pacienții obezi care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale le va permite să fie echipați preoperator cu CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii) sau BPAP (presiune bilevel pozitivă a căilor respiratorii). De fapt, durează câteva zile ca acești pacienți să se obișnuiască cu CPAP nocturnă. Deși riscul de stop respirator cu deces este ridicat până la trei zile după anestezia generală la pacienții cu SAS, până în prezent nu a fost observată nicio deces postoperatorie legată de depresie respiratorie la acești pacienți atunci când au fost echipați cu CPAP. De asemenea, trebuie remarcat faptul că resuscitarea la acești pacienți este extrem de dificilă datorită morfologiei lor (intubația și ventilația foarte dificile cu mască, masajul ineficient) ducând astfel la o mortalitate ridicată.

Obezitatea este, de asemenea, asociată cu o scădere a capacității funcționale reziduale, o creștere a rezistenței respiratorii și o scădere a schimburilor de gaze care sunt susceptibile de a se descompensa în timpul anesteziei. 7 Lucrarea preoperatorie va include deci, în funcție de caz, teste ale funcției pulmonare și măsurători de gaze. În cele din urmă, starea orofaringiană, precum și mobilitatea gâtului ar trebui examinate cu atenție pentru a anticipa o posibilă intubație dificilă.

Cardiovascular

Cincizeci până la 60% dintre pacienții obezi au hipertensiune arterială ușoară până la moderată și 5-10% au hipertensiune arterială severă. 8 Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc independent pentru bolile ischemice de inimă. 9 Pacienții cu obezitate morbidă au adesea mobilitate redusă, iar istoria capacității de efort nu este fiabilă. Acest lucru se poate dovedi a fi negativ, în ciuda bolilor cardiace semnificative. Pe de altă parte, semnele de insuficiență cardiacă sunt mai dificil de evidențiat la nivelul statului din cauza unei auscultații îndepărtate și a dificultății în evaluarea posibilelor edeme periferice. Acest lucru implică faptul că, dacă este suspectată boala coronariană, acești pacienți ar trebui să fie îndrumați către un cardiolog pentru o ecocardiografie de stres (ergometria clasică este adesea impracticabilă).

Gastrointestinal

Chiar și pe stomacul gol, pacienții obezi prezintă un risc crescut de bronhoaspirare datorită golirii gastrice lente, precum și a presiunii intraabdominale ridicate. În plus, consecințele unei posibile bronhoaspirări la acești pacienți sunt adesea mai grave, deoarece pH-ul gastric este scăzut.

Metabolic

Obezitatea este un factor de risc major pentru diabetul de tip II. Aproximativ 10% dintre pacienții evaluați pentru operația de by-pass gastric au un test anormal de toleranță la glucoză. 7 Toți pacienții obezi ar trebui să aibă zahăr din sânge preoperator și, dacă este necesar, investigații suplimentare. Pacienții a căror zahăr din sânge este slab controlat în faza perioperatorie prezintă un risc crescut de infecții locale și infarct în perioadele de ischemie cardiacă. 10

Pierdere în greutate

Pierderea în greutate îmbunătățește anumiți parametri menționați mai sus. Acest lucru este, de asemenea, capabil să reducă riscul de evenimente pe termen lung legate de obezitate. Pe de altă parte, pierderea în greutate imediat înainte de o intervenție chirurgicală nu face posibilă reducerea mortalității sau a morbidității postoperatorii. 1 Dietele care permit pierderea rapidă în greutate ar trebui, așadar, prescrise numai în cazuri speciale, deoarece sunt eficiente numai cu prețul unui efort enorm și al unui posibil efect de recuperare. În schimb, creșterea în greutate în săptămânile premergătoare intervenției chirurgicale de bypass gastric este un fenomen cunoscut 11, dar ar trebui, de asemenea, să ridice suspiciunea de decompensare cardiacă.

Anestezie

Întreaga strategie anestezică va fi dictată de necesitatea prevenirii complicațiilor postoperatorii, în special a problemelor respiratorii. 7 În special, pacienții obezi și în special cei cu SAS sunt foarte sensibili la agenții depresivi respiratori. Acesta este motivul pentru care anestezistul ar trebui să favorizeze o tehnică care deprimă respirația cât mai puțin posibil și utilizarea unor agenți de eliminare extrem de rapizi.

Premedicație

Pacienții obezi morbid nu ar trebui să primească premedicație sedativă care poate provoca depresie respiratorie (opioide, benzodiazepine). Pe de altă parte, din cauza problemelor gastro-intestinale, profilaxia cu antiacide și procinetice trebuie administrată cu o oră înainte de procedură, chiar și în absența simptomelor de arsuri la stomac sau de reflux.

Cursul de anestezie

Atunci când intervenția chirurgicală este adecvată, alegerea unei anestezii locoregionale reduce riscurile de intubație dificilă, bronhoaspirare și în special depresie respiratorie postoperatorie.

În cazul anesteziei generale, trebuie luată în considerare inducerea rapidă a tipului de secvență. Aceasta constă în intubarea pacientului cât mai repede posibil după administrarea unui curare hipnotic și cu acțiune rapidă. Acest lucru ajută la limitarea perioadei în care căile respiratorii nu sunt protejate.

Alegerea agenților de anestezie este, de asemenea, extrem de importantă. De fapt, agenții hipnotici, volatili sau intravenoși, au toți, în grade diferite, capacitatea de a fi depozitați în țesutul adipos. De aceea, este probabil ca pacienții obezi să aibă o concentrație relativ mare de acești agenți în grăsimea lor și vor fi eliminați doar foarte lent; acești pacienți pot avea treziri prelungite cu depresie respiratorie marcată. Un agent anestezic volatil recent, desfluranul, are particularitatea de a fi extrem de slab solubil și, prin urmare, nu se acumulează în grăsimi. Această particularitate îl face agentul hipnotic de alegere pentru pacienții obezi, deoarece garantează trezirea rapidă fără efect rezidual.

La pacienții obezi, s-a demonstrat că utilizarea desfluranului asigură excitare de două ori mai rapidă decât izofluranul (un agent volatil utilizat pe scară largă) sau propofolul (un hipnotic intravenos cu acțiune scurtă, utilizat deja pentru treziri rapide). În același studiu, pacienții care au fost adormiți cu desfluran au avut, de asemenea, mai puține episoade de desaturare în camera de recuperare decât ceilalți. 12

Pentru chirurgia abdominală, în special gastroplastia prin laparoscopie, analgezia perioperatorie a fost mult timp obținută prin epidurală. Această tehnică, combinată cu agenți analgezici care nu provoacă depresie respiratorie (paracetamol, AINS), face posibilă evitarea hipoxiei postoperatorii. Din păcate, plasarea unui cateter epidural la acești pacienți obezi morbid este extrem de aleatorie, motiv pentru care rata analgeziei postoperatorii insuficiente este ridicată.

La CHUV din Lausanne, pentru gastroplastie laparoscopică, am abandonat tehnica analgeziei epidurale în favoarea analgeziei intraoperatorii cu un opioid sintetic cu acțiune foarte scurtă, remifentanilul. Acest opioid are particularitatea de a fi eliminat de esterazele prezente în plasmă, dar și în toate fluidele interstițiale. Această caracteristică previne acumularea indiferent de doză și durata administrării. Timpul de înjumătățire al acestei substanțe este de ordinul a 7 până la 9 minute, motiv pentru care nu este de temut nici o depresie respiratorie reziduală în perioada postoperatorie imediată sau târzie. În prezent, anestezia practică la pacienții cu obezitate morbidă care suferă o gastroplastie prin laparoscopie constă, așadar, dintr-o anestezie echilibrată între un volflant, desfluran și un opioid, remifentanil, ambele fiind extrem de rapid eliminate și permițând recuperarea rapidă, fără depresie respiratorie reziduală. Trebuie remarcat faptul că viteza de eliminare a remifentanilului necesită instalarea analgeziei postoperatorii înainte de sfârșitul operației. Acesta constă din propacetamol, precum și un AINS.

Postoperator

În perioada imediat postoperatorie, pacienții stau mult timp în camera de recuperare. În mod excepțional și numai în camera de recuperare, doze mici de morfină sunt administrate intravenos, dacă este necesar. Ulterior, obezii morbid fără a prezenta SAS revin direct la diviziune. Pe de altă parte, în prezența SAS, pacienții stau mult timp într-un mediu care permite monitorizarea continuă a parametrilor respiratori, în special a saturației periferice de oxigen. În plus, acești pacienți sunt echipați cu un CPAP nocturn. Într-adevăr, depresiile respiratorii până la stopul respirator pot apărea până în a treia zi postoperatorie fără semne de avertizare.

În concluzie, anestezistul ar trebui să se aștepte să fie confruntat din ce în ce mai des cu problemele ridicate de obezitate. O evaluare preoperatorie îndreptată către complicațiile excesului de greutate ar trebui să permită alegerea unei strategii perioperatorii adecvate.