Bicarbonat de sodiu pentru a încetini progresia bolii renale cronice

rezumat

Acidoza metabolică este o complicație inevitabilă a bolii renale cronice avansate (CKD). Este bine cunoscut faptul că corectarea acidozei metabolice îmbunătățește osteodistrofia renală și degradarea proteinelor musculare scheletice, două complicații caracteristice CKD avansată. Trei studii clinice randomizate recente arată că corectarea acestuia ar putea încetini progresia CKD și, prin urmare, ar reprezenta un nou tratament nefroprotector. Aceste date demonstrează că bicarbonatul de sodiu (NaHCO3), un tratament simplu și ieftin, prelungește supraviețuirea rinichilor prin încetinirea declinului filtrării glomerulare, eliminând astfel necesitatea terapiei de substituție, cum ar fi dializa sau transplantul de rinichi.

Introducere

Boala renală cronică (CKD) afectează aproximativ 10% din populația adultă din țările industrializate. Clasificarea etapelor de severitate a BCR și prevalența acestora sunt rezumate în Tabelul 1. Deși mai puțin frecvente decât etapele incipiente, etapele 4 și 5 (BCR severă și terminală) reprezintă o problemă majoră de sănătate publică datorită impactului lor negativ atât pentru pacient și asupra costurilor de sănătate. 1,2 Conform acestei prevalențe, CKD ar interesa aproximativ 700.000 de persoane în Elveția, inclusiv 28.000 cu boli severe și 7.000 care necesită tratament de dializă și/sau transplant renal.

Etapele bolii renale cronice (CKD) conform NHANES

Recunoașteți acidoză metabolică

La om, pH-ul lichidului extracelular este de 7,4 ± 0,04. Echilibrul acido-bazic este strâns reglat de două organe efectoare: plămânul și rinichiul, capabile să modifice concentrația de H + acționând asupra parametrilor următoarei formule:

Acidemia este definită de un pH sub 7,36 și bicarbonate plasmatice (HCO3 -) sub 23 mmol/l. În practica clinică, termenul de acidoză este adesea folosit în locul acidemiei; dar în sens strict, acidoză reprezintă procesul fiziopatologic care stă la baza acidemiei. În acidemie, ventilația pulmonară crescută scade concentrația de CO2 pentru a îndepărta aciditatea, în timp ce rinichiul este capabil să elimine o încărcătură acidă și să reabsorbă HCO3 -. În practica actuală, la un pacient cu insuficiență renală cronică care nu are insuficiență respiratorie, o scădere a concentrației plasmatice venoase de HCO3 - este suficientă pentru a diagnostica acidoză metabolică.

Fiziopatologia acidozei metabolice în bolile renale cronice

La subiecții sănătoși, o dietă normală și metabolismul acesteia generează o încărcătură acidă zilnică echivalentă cu 50-100 mmoli de protoni, pe care organismul trebuie să o elimine pentru a menține pH-ul fluidului extracelular la 7,4. Rinichii elimină această sarcină prin acidificarea urinei la un pH cuprins de obicei între 5 și 6. Excreția acidă în urină se efectuează în principal sub formă de amoniu (NH4 +). La aceasta se adaugă excreția renală a acizilor organici precum fosfat, sulfat, urat și hipurat care constituie aciditate titrabilă. HCO3 - filtrat de glomeruli este reabsorbit aproape complet la nivel tubular.

Când BCR este ușoară (stadiul 2), reducerea numărului de nefroni funcționari este compensată de o creștere a excreției de H + de către nefron, care ajută la menținerea echilibrului acido-bazic. Când CKD progresează la GFR (rata de filtrare glomerulară) +. Excesul de H + acumulat consumă HCO3 - a cărui concentrație scade și se stabilizează de obicei între 12 și 20 mmol/l în stadiul 5.

Trei consecințe principale ale acidozei metabolice în bolile cronice de rinichi

Demineralizarea oaselor

Implicarea osoasă din acidoză metabolică cronică implică mai multe mecanisme fiziopatologice ilustrate în Figura 1. Acidoza determină osteoliză fizico-chimică. Osul acționează ca un tampon prin legarea H + și eliberarea de calciu și fosfor. Induce resorbția osoasă prin activarea osteoclastelor și inhibarea osteoblastelor. Scade sensibilitatea glandelor paratiroide la calciu, ceea ce favorizează hiperparatiroidismul. Creșterea hormonului paratiroidian (PTH) este responsabilă pentru demineralizare și accelerarea fluctuației osoase, ceea ce duce la osteită fibroasă, o componentă majoră a osteodistrofiei renale. În cele din urmă, acidoza pare să scadă indirect producția de vitamina D activă.

Subnutriția și pierderea masei slabe

Majoritatea studiilor care investighează efectul acidozei metabolice cronice asupra echilibrului proteinelor au arătat că acidoză tinde să scadă sinteza proteinelor 5 și să promoveze proteoliza. 6-8 Consecința este pierderea masei musculare și slăbiciune. În stadiul final al bolii renale, acidoză metabolică se combină cu uremia pentru a accelera subnutriția și catabolismul muscular. În stadiul 5 al BCR, subnutriția este una dintre indicațiile pentru a începe o terapie de substituție, cum ar fi dializa.

Corectarea acidozei metabolice cu alcalii duce la scăderea degradării proteinelor și îmbunătățirea ulterioară a funcției musculare. Acest lucru a fost demonstrat atât la animale 9, cât și la pacienții aflați în dializă sau în prealiză. 10-12

Scăderea accelerată a funcției renale

Studiile anterioare la șobolani au arătat că acidoză metabolică generată de boli cronice de rinichi este asociată cu agravarea proteinuriei, fibroză tubulointerstițială și scăderea accelerată a GFR. 13 La om, un studiu de cohortă prezentat în 2005 a sugerat, de asemenea, o accelerare a insuficienței renale cronice în prezența acidozei metabolice. 14 Această observație este confirmată acum de trei studii controlate randomizate prospective: într-un studiu care a implicat 134 de pacienți cu BCR în stadiu 4 asociat cu acidoză metabolică, Brito-Ashurst a demonstrat că corectarea acidozei cu NaHCO3, cu o concentrație țintă de> 23 mmol/l, a încetinit declinul anual al GFR la 1,88 ml/min în grupul de intervenție comparativ cu 5,93 ml/min în grupul de control a cărui acidoză nu a fost corectată. 15 În timpul urmăririi de doi ani, patru pacienți tratați cu NaHCO3 versus 22 din grupul de control au trebuit să fie supuși tratamentului de dializă (p 16

În cele din urmă, Mahajanet a studiat 120 de pacienți cu CRD hipertensivă ușoară (stadiul 2) care nu aveau încă acidoză metabolică. Pacienții randomizați în trei grupuri - NaHCO3, placebo și NaCl - au fost urmăriți timp de cinci ani. GFR a scăzut semnificativ mai puțin rapid în grupul NaHCO3 decât în celelalte grupuri. Acest studiu interesant arată că administrarea de alcali îmbunătățește prognosticul renal chiar înainte de apariția acidozei, când mecanismele de adaptare ale rinichilor păstrează în continuare concentrația de HCO3 - în cadrul normei. Autorii concluzionează că mecanismele de adaptare tubulară, activate la începutul reducerii masei nefronice, sunt la baza declinului accelerat al funcției renale. 17

Cum se corectează acidoza metabolică cronică și la ce pacient ?

Primul pas este detectarea acidozei metabolice la orice pacient despre care se știe că are BCR, chiar și într-un stadiu incipient. Pentru a face acest lucru, se recomandă măsurarea HCO3 - plasmă anual în caz de CRD ușoară. Când DFG scade sub pragul de 60 ml/min, adică din stadiul 3, este indicat să se efectueze o doză de 2 x/an și, sub pragul de 30 ml/min, 4 x/an.

Care pacienți ?

În stadiile incipiente ale BCR, datele privind nefroprotecția alcalină se limitează la nefropatia hipertensivă și se bazează pe un singur studiu clinic. Înainte de a propune o rețetă generalizată de alcali în această situație, studii clinice suplimentare ar trebui să confirme acest efect la alți pacienți cu funcție renală ușor afectată, fără acidoză metabolică. În stadiile CKD de la 3 la 5, corectarea acidozei metabolice este justificată dacă concentrația de HCO3 - est - sau citrat de sodiu este bine tolerată, retenția de apă și sodiu fiind chiar mai puțin marcată la pacienții cu NaHCO3 decât la pacienții care iau o cantitate echimolară de NaCl . 18 Cu toate acestea, corectarea acidozei poate fi responsabilă pentru o scădere simptomatică a calciului ionizat. Prin urmare, este important să se corecteze în prealabil hipocalcemia, adesea prezentă în BCC avansată. În cele din urmă, posibilul disconfort ușor legat de gust sau apariția simptomelor digestive, cum ar fi balonarea, este limitat de modificările galenice sau de dozare.

Costul și plata tratamentului

În comparație cu tratamentele convenționale de nefroprotecție, cum ar fi sartanii sau inhibitorii ECA, corectarea acidozei metabolice este ieftină. Nefrotrans 500 mg: 100 capsule costă 40,65 CHF sau, pentru o doză de 2 g pe zi, 593,50 CHF pe an. Deoarece Nefrotrans nu se află pe lista de specialități, nu este acoperit de companiile de asigurări de sănătate. Prin urmare, este avantajos să se prescrie un preparat magistral de NaHCO3 sub formă de capsule de un gram. Costul în jur de 219 CHF. Pe an este, la fel ca toate pregătirile magistrale, acoperit de asigurarea de bază. Citratul de sodiu, care nu este disponibil pe piața elvețiană a medicamentelor, poate fi obținut doar ca preparat compus. Prețul său anual de aproximativ 475 CHF .– este mai puțin avantajos decât cel al NaHCO3.

implicatii practice

> Scăderea treptată a ratei de filtrare glomerulară (GFR) depinde, printre altele, de prezența sau absența acidozei metabolice asociate

> Depistarea acidozei metabolice ar trebui să facă parte din evaluarea suplimentară a oricărei insuficiențe renale cronice, încă din stadiul incipient

> Corecția acidozei este justificată dacă concentrația plasmatică de bicarbonat este mai mică de 22 mmol/l

> Corectarea acidozei metabolice prin suplimentarea orală cu bicarbonat încetinește progresia insuficienței renale cronice, reduce demineralizarea osoasă și îmbunătățește starea nutrițională