Boala Morton

Caracterizat deja în 1845 și descris de dr. Morton în 1876, Boala Morton sau metatarsalgia lui Morton este cunoscută și sub numele de Neuromul lui Morton sau mai simplu astăzi "este un Morton". Este o durere la nivelul piciorului, care este un motiv foarte frecvent pentru consultarea în medicină generală, osteopatie, reumatologie și, bineînțeles, în podologie.

Această afecțiune afectează în principal femeile (de 9 ori din 10), în menopauză, dar poate fi observată și la vârsta de 20 până la 80 de ani la bărbați.

De obicei, afectează un picior, dar uneori ambele (1 din 5).

Locația sa principală este al 3-lea spațiu inter-metatarsian, poate fi văzut la nivelul celui de-al 2-lea, mai rar al 4-lea și în mod excepțional la nivelul celui de-al doilea.

Morton: clinica sa trebuie să fie bine analizată, deoarece uneori desconcertantă.

Acesta este un sindrom care combină mai multe simptome și semne:

Durerea este principalul simptom

Caracterizat de obicei prin apariția unei dureri deosebit de severe, asemănătoare arsurilor și a cărei sursă se află în al treilea sau al doilea spațiu inter-metatarsian, adică la rădăcina degetelor de la picioare. Această durere radiază pe suprafețele adiacente ale degetelor. Se declanșează atunci când pacientul se află în poziție în picioare și mai ales când merge. Pacienta este apoi obligată să-și dea jos pantofii, ceea ce este caracteristic. Nu mai poate purta pantofi cu toc prea îngust și înalt.

Mai puțin obișnuit ar putea fi dureri simple la nivelul degetelor de la picioare, dureri în zona plantară sau chiar la călcâi sau gambă. Rareori sunt aceste parestezii (senzații ciudate, neplăcute) care sunt prost localizate.

Semnele examinărilor sunt slabe sau dimpotrivă tipice cu:

Durerea declanșată de hiper-extensia degetelor de la picioare (semnul adevărat Lasègue prin întinderea nervului „blocat”)
Hipoestezie cutanată (pierderea sensibilității) a suprafețelor adiacente ale degetelor de la picioare ale spațiului în cauză
Palparea unei mase mai mult sau mai puțin dure între două degete la rădăcină

Degetul examinatorului poate împinge înapoi această masă care este mobilă în sus, adică fața dorsală a piciorului. Cealaltă mână apasă capetele metatarsiene transversal pentru a le apropia (ca pantofii prea îngustați) și poate percepe apoi un „clic” caracteristic sau un salt care uneori declanșează o durere ascuțită care amintește de simptome. Acesta este semnul lui Mulder.

În poziție în picioare observăm uneori răspândirea degetelor de la picioare afectate, poate fi asociată o deformare a ghearelor de la degetele de la picioare sau, dimpotrivă, poate fi văzută rectitudinea.
Semn dinamic: Când pacientul merge, uneori adoptă o atitudine analgezică, adică un gest de evitare pentru a evita încărcarea zonei dureroase și, astfel, a nu suferi.
Examinarea generală nu trebuie uitată, în special căutarea obezității, retragerea mușchilor lanțului posterior (gastrocnemius), o tulburare a mersului, caută puterea apucarea degetelor de la picioare (suportul de celuloză ameliorează capetele).

Un diagnostic pozitiv este uneori dificil, deoarece alte condiții pot fi confuze și uneori asociate cu acestea. Doar un examen clinic atent poate clarifica situația, de fapt, neuromul lui Morton nu trebuie confundat cu alte afecțiuni precum:

Metatarsalgia biomecanică, durerea fiind mai localizată sub capetele metatarsiene sau la articulația metatarsofalangiană. Aceasta se poate prezenta cu instabilitate cu un revărsat (sindromul celei de-a doua raze)
Bursita piciorului: inter-metatarsian (adesea asociat cu „Morton”) sau mai rar sub metatarsian (căutați o boală inflamatorie)
O fractură a oaselor sesamoide ale piciorului (durerea acestor fracturi este foarte localizată)
O fractură a oaselor antepiciorului (istorie și punct de durere rafinat)
Un corp străin care a trecut neobservat
Un ochi de potârnici
O afecțiune dermatologică (verucă plantară) ...

Dacă la sfârșitul examinării persistă o îndoială, putem cere ajutor la examenele paraclinice.
Examinările de laborator cu hemoleucogramă completă, precum și măsurarea ratei de sedimentare și căutarea anticorpilor antinucleari pot exclude afecțiuni reumatologice sau infecții.

În niciun caz nu ar trebui să mergeți cu ușurința următorului raționament simplist:

durere la picioare = "Morton" = RMN

Examenul radiografic comparativ al celor două picioare susținute este un complement esențial la examenul clinic. Poate fi îmbogățit prin incidențe speciale de ¾ și tangențiale.

Examenul cu ultrasunete efectuat de un operator instruit în special în manevre dinamice este acum un rafinament al examenului clinic pentru precizia diagnosticului și măsurarea leziunii. De asemenea, ne permite să vedem realizarea infiltrațiilor ghidate.

RMN este teoretic examinarea de alegere pentru explorarea țesuturilor moi, dar elimină și posibile patologii auxiliare. Cu toate acestea, fiabilitatea sa în diagnosticul de "Morton" este uneori abuzată în forme avansate cu o dominanță fibroasă.

Scintigrafia osoasă poate fi utilă dacă se suspectează un context inflamator.

Ce leziuni se observă în boala Morton ?

Anatomic

Este un atac al nervului inter-digital (nerv situat între oasele care constituie metatarsul, adică oasele de la capătul piciorului) chiar înainte de divizarea acestuia în două ramuri care inervează fețele laterale ale celor 2 degete contigue. La nivelul celui de-al 3-lea spațiu nervul inter-digital are o origine dublă formată din jumătate din nervul plantar medial și cealaltă jumătate din nervul plantar lateral. Acest lucru îl face mai fix decât vecinii și mai vulnerabil.

Umflarea „neuromului Morton” este localizată în general în fața acestui ligament și între articulațiile metatarsofalangiene.

Fiecare nerv depășit de bursa intermetatarsiană, la care uneori aderă, este însoțit de o arteră care trece între cele două. Artera și nervul însoțite de grăsime trec printr-un canal osteofibru al cărui acoperiș este format din puternicul ligament inter-metatarsian.

La nivel anatomo-patologic

Nu este în sensul strict al termenului un neurom (corespunzător unei mase de fibre nervoase) deoarece numărul de fibre nu este modificat.

Există leziuni diferite în funcție de vârsta tulburărilor clinice:

la început există edem al endoneurului, care este membrana de țesut conjunctiv slab care înconjoară fiecare fibră nervoasă. Această fază ar fi reversibilă și poate explica vindecarea spontană.
după un an: nervul este înlocuit treptat de elemente fibroase și își pierde calitățile de transmitere și devine dur și inelastic.

În acest stadiu, infiltrațiile de cortizon nu mai au niciun efect.

Cauzele bolii Morton

Boala Morton nu a dezvăluit încă toate secretele sale, în special în ceea ce privește prezența microfibrilelor endoneuronale.

Au fost menționați mulți factori:

anatomic (fixitate nervoasă)
inflamator
vascular ischemic
compresiv
mecanic

Teoria compresiei sau a stricției nervului pare să se coreleze cu leziunile microscopice.

Tratamentul bolii Morton

La debutul tulburărilor, este necesar un tratament conservator.

Analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene
Modificări încălțăminte (necompresive)
Aplicațiile locale de căldură sau frig oferă uneori beneficii și ușurare pacientului.
Ar trebui oferită evitarea activităților care cauzează durere
Purtarea branțurilor ortopedice, un retractor pentru degetele de la picioare
Practica fizioterapiei pentru a înmuia mușchii posterioare și a întări flexorii degetelor de la picioare, masaje plantare, ultrasunete pe zona dureroasă
Mezoterapia poate fi încercată, nu va include corticosteroizi
Injecțiile cu corticosteroizi sunt utilizate în mod convențional. Se recomandă plasarea corectă a acului de injecție sub controlul ultrasunetelor.
Alcoolizarea și fenolizarea sunt folosite de alți autori.

Când tratamentele menționate mai sus sunt insuficiente, uneori este necesar să se intervină chirurgical, în general se efectuează două proceduri:

Calea plantară expune riscul unei cicatrici hiperkeratotice dureroase, care este foarte dificil de tratat. Se utilizează și ruta endoscopică.

În practica noastră de la IM2S

Operația se efectuează sub anestezie locoregională cu garnitură pneumatică la gleznă și cu lupe chirurgicale. Abordarea este dorsală minim invazivă, cu secțiunea ligamentului inter-metatarsian și rezecția bursei atunci când este hipertrofică.

Nu trebuie uitat că rezecția leziunii necesită amputarea nervului interdigital și, prin urmare, va permite ca neuromul de amputare (neuromul de amputare) să persiste. Nu ar trebui să creeze o cicatrice excesivă cu o imagine dureroasă. Este capătul proximal, adică cel orientat spre centrele nervoase care este în cauză. Pentru aceasta se recomandă tăierea nervului cât mai sus posibil fără a-l traumatiza și astfel încât acesta să fie situat într-o zonă fără suport în țesuturile moi.

De asemenea, înainte de secțiunea sa proximală, nervul este infiltrat cu xilocaină și coagulat cu un bisturiu electric bipolar (pentru a evita arsurile din apropiere). Înainte de închidere și după finalizarea hemostazei, un coagul PRF autolog (factor bogat în trombocite) este plasat în zona de rezecție.

De asemenea, pentru a reduce la minimum creșterea anarhică a neuromului de amputare, o talpă de tencuială de protecție turnată este pusă în funcțiune timp de 8 zile. Se recomandă evitarea sprijinului pentru picioare timp de 3 săptămâni. Aproximativ cincisprezece sesiuni de ultrasunete care vizează infiltrarea sunt prescrise după a cincisprezecea zi.

Din 45 de pacienți operați din martie 2006 până în martie 2009, 28 de pacienți au fost examinați și ceilalți au răspuns la un chestionar, 5 nu au răspuns. Au fost 85% rezultate bune și excelente, 10% rezultate medii și 3,4% rezultate slabe. Toate neuromele au fost confirmate prin examen patologic.

Acest lucru este în acord cu cele mai bune rezultate publicate în literatură. Prin urmare, recurența este posibilă și va beneficia de un tratament medical simptomatic, așa cum este descris mai sus. Uneori este necesară din nou intervenția chirurgicală, o nouă rezecție asociată, dacă este necesar, cu tuburile venoase, adică înmormântarea capătului nervului într-o venă. Dar trebuie remarcat faptul că rata de eșec este relativ ridicată (aproximativ 30%).

Concluzie

Atunci când este necesară intervenția chirurgicală (leziune mai mare de un an și relativ mare și care nu răspunde la tratament medical), aceasta permite, în aproximativ 85% din cazuri, o vindecare permanentă a bolii.
În unele cazuri, se observă ulterior hipoestezie (pierderea sensibilității) datorită rezecției „neuromului”. În general, aceasta nu este o problemă și se poate recupera în anul următor.