Boli ale vezicii biliare și ale căilor biliare

1 Boli ale vezicii biliare și ale căilor biliare Obiective I. Să cunoască diferitele tipuri de calculi biliari și patogeneza acestora. II. Cunoașteți principalele manifestări clinice ale litiazei vezicii biliare și diferitele metode de diagnostic. III. Cunoașteți diferitele modalități terapeutice ale litiazei vezicii biliare. IV. Cunoașteți mecanismele fiziopatologice, manifestările clinice și complicațiile colecistitei acute. V. Cunoașteți complicațiile post-colecistectomie. Boli ale vezicii biliare Anomalii congenitale Defectele congenitale ale vezicii biliare includ anomalii ale numărului, dimensiunii și formei: Ageneză a vezicii biliare Duplicări vezicii urinare rudimentare sau gigantice Diverticulule Aceste anomalii apar la 10-20% din populație. Litiaza vezicii biliare (Colelitiaza) Etiologie Pacientul cu litiază al căilor biliare este o patologie frecventă a cărei incidență și prevalență sunt influențate de factori precum: Vârstă Sex Sex Istoric familial Obezitate Paritate

2 216 Sistem digestiv Epidemiologie Dieta Anumite medicamente Probleme medicale: Diabet Hiperlipemie Patologia ileonului terminal Anemie hemolitică Prevalența la subiecții cu vârsta cuprinsă între 30 și 69 de ani este: Bărbat: 9,5% Femeie: 19% Fiziopatologie Tipuri de calculi biliari Calcule ale colesterolului (90% din pietre în Occident): Pietre pure (conțin 90% colesterol) Pietre mixte (conțin 50% colesterol) Pietre pigmentare (10% pietre în Vest) Pietre pigmentate negricioase Pietre pigmentate maronii Lecția 10/Videoclipuri/Pietre biliare Note personale:

5 Patologii ale căilor biliare 219 Tabelul 2: Factori care predispun la formarea calculilor biliari Tipuri de calculi Factori care contribuie Pietre mixte sau de colesterol Demografie: Europa de Nord America Factori familiali Obezitate și dietă bogată în calorii Tratamentul cu Clofibrat Malabsorbția sărurilor biliare Hormoni sexuali feminini: Femei Orală contraceptive Alți estrogeni Nutriție parenterală prelungită Sarcina, diabetul și acizii grași polinesaturați Pietre pigmentare Demografie: Est Zone rurale Vârstă Boli: Hemoliză cronică Ciroza alcoolică Infecție biliară cronică Infecție parazitară

9 Patologii ale tractului biliar 223 Tabelul 4: Testele de diagnostic utilizate pentru colelitiază Teste Avantaje Limitări Caracteristici Radiografie simplă a abdomenului Ecografie veziculară Colecistografie orală Scanare izotopică (HIDA) Cost redus Disponibil ușor Identificare rapidă a calculilor în 34-68 µmol/l Excreție hepatică CI modificat în timpul sarcinii Bilirubină> µmol/l Test util pentru: calculi calculați veziculă de porțelan Colecistită ileus biliar emfizemat Examen la alegere pentru detectarea calculilor Test util pentru detectarea calculilor dacă ecoul nu poate fi efectuat în mod adecvat Indicați pentru a confirma o suspiciune de colecistită

26 240 Aparat digestiv Manifestări clinice Investigație Colimă biliară asimptomatică Complicare: Colangită Icter obstructiv Pancreatită acută Ciroza biliară secundară. Diagnosticul coledocolitiazei se face de obicei prin colangiografie, obținută preoperator sau intraoperator în timpul colecistectomiei. Incidența coledocolitiazei în prezența colelitiazei este relativ mare. O colangiogramă intraoperatorie se face de rutină în timpul intervenției chirurgicale a căilor biliare.

29 Patologii ale tractului biliar 243 În unele cazuri în care îndepărtarea pietrei primare nu este posibilă datorită dimensiunii lor, tehnicile adjuvante, cum ar fi litotrizia mecanică perendoscopică sau litotrizia extracorporală, pot ajuta la rezolvarea problemei pacientului. Anumite complicații ale coledocolitiazei, cum ar fi colangita, pancreatita biliară și icterul obstructiv, pot necesita decompresie urgentă a căilor biliare prin sfincterotomie endoscopică sau drenaj transhepatic percutanat atunci când acestea nu răspund la tratamentul medical inițial. Când pietrele reziduale sunt descoperite prin colangiografie cu tub T în câteva zile de la explorarea chirurgicală a căilor biliare, pietrele rămase pot fi îndepărtate cu succes prin calea tubului T după o perioadă de așteptare de șase până la opt săptămâni pentru a asigura o maturare adecvată a calea tubului T. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acești pacienți sunt direcționați către endoscopist pentru sfincterotomie endoscopică și recuperare retrogradă.

30 244 Sistem digestiv Tabelul 8: Modalități terapeutice ale coledocolitiazei Metodă chirurgicală Explorarea principalelor căi biliare Metode non-chirurgicale Spincterotomie endoscopică: Extracție primară Litotripsie Dizolvare Extracție prin calea tubului T Complicații ale coledocolitiazei Colangita Colangita poate fi acută sau cronică. Simptomele rezultă din inflamație care necesită obstrucție cel puțin parțială a fluxului de bilă. Bacteriile sunt crescute în bilă la 75% dintre pacienții cu colangită acută în faza inițială. Prezentarea caracteristică a colangitei acute este triada Charcot formată din: Colici biliare Icter Vârfuri febrile cu frisoane. Colangita acută nesupurativă Cea mai frecventă colangită Răspunde destul de repede la măsurile de susținere și la antibiotice. Colangita acută supurativă Rezultă din prezența puroiului sub presiune într-o cale biliară complet obstrucționată. Este asociat cu simptome toxice severe: confuzie mentală bacteremie șoc septic Răspunsul la antibiotice singur este mult mai mixt și abcesele hepatice multiple sunt adesea prezente.

33 Patologii ale tractului biliar 247 complicații chirurgicale, colangită recurentă sau ciroză biliară secundară rămân crescute. Hemobilia Poate rezulta din: Traume sau leziuni chirurgicale ale ficatului sau căilor biliare D ruptura unui abces hepatic într-o conductă biliară D ruptura unei anevrisme a arterei hepatice într-o conductă biliară D o complicație mecanică coledocolitiază sau parazitoză hepato-biliară În primar sau neoplazie hepatobiliară metastatică Urmare a procedurilor de diagnostic precum: Biopsie hepatică Colangiografie transhepatică percutanată Drenaj biliar transhepatic percutanat Dia gnostic este sugerat de o triada clasică adesea prezentă: Colică biliară Icter obstructiv Melenă sau sânge ocult în scaun. Compresia extrinsecă a căilor biliare Cea mai frecventă cauză este neoplazia capului pancreasului. Obstrucția biliară poate apărea, de asemenea, ca o complicație a pancreatitei acute sau cronice sau ca rezultat al ganglionilor limfatici ai hilului hepatic care invadează limfomul sau carcinomul metastatic. Această ultimă posibilitate ar trebui să se distingă de infiltrarea hepatică masivă metastatică.

34 248 Aparat digestiv Parazitoze hepatobiliare Infestarea căilor biliare cu helminti adulți sau cu ouă ale acestora poate produce o imagine a colangitei piogene recurente, a colangitei cronice cu sau fără abcese hepatice multiple, calculi biliari sau obstrucție biliară. Colangita sclerozantă Colangita sclerozantă primară sau idiopatică este o tulburare caracterizată printr-un proces progresiv, inflamator, sclerozant și obliterant care afectează căile biliare extrahepatice și, adesea, căile biliare intrahepatice. Colangita sclerozantă se prezintă ca semne și simptome de obstrucție biliară cronică sau intermitentă: Icter Prurit Durere în cadranul superior drept Colangită acută Mai târziu poate apărea obstrucție biliară completă sau ciroză biliară secundară. Diagnosticul se face prin apariția caracteristică pe colangiografie.