Capitolul 13 Punctul 56 - UE 3 - Sexualitatea normală și tulburările acesteia

I. A înțelege

II. Principalele tulburări sexuale

III. Cum să abordați o tulburare de sexualitate ?

Identificați principalele tulburări sexuale.

Identificați o afecțiune organică în prezența unei tulburări sexuale.

Știind cum să abordăm problema sexualității în timpul unei consultații.

XE „Sexualitate” 15 până la 70% dintre femei raportează dificultăți sexuale temporare sau permanente.

Sexualitatea este un element al calității vieții greu de apreciat.

Medicii sunt timizi să abordeze științific problema sexualității.

Pentru ca sexualitatea feminină să înflorească, este necesar:

• integritate anatomică cu echilibru neurohormonal;

• integritate vulvovestibulară, sensibilitate clitoriană normală;

• o viață de căsătorie înfloritoare;

• condiții socio-economice favorabile;

• o libidou intactă, recunoașterea plăcerii și orgasmului.

O fiziologie a actului sexual normal (sau eupareunie)

Are patru faze (figura 13.1):

• perioada de excitare cu ungere și exacerbarea dorinței;

• plăcerea sexuală cu o creștere treptată sau rapidă către o fază de platou;

• orgasm unic sau multiplu la femei;

• faza rezoluției cu un sentiment de fericire și plenitudine.

Răspunsuri sexuale feminine conform modelului Masters și Johnson.

Răspunsurile pot fi diferite pentru femei și pentru o femeie, în funcție de circumstanțe.

(De la Masters W, Johnson V. Răspuns sexual uman. Boston, MA: Little, Brown & Co, 1966.)

B Cauzele dificultăților sexuale (figura 13.2)

Anumite condiții se expun dificultăților sexuale:

• printre antecedente:

- traume psihologice adesea cauzate de abuzuri sexuale care pot apărea în copilărie (hărțuire, atingere, viol),

- traume fizice: malformații, boli infecțioase, intervenții chirurgicale genitale, sechele de naștere (neuropatie întinsă, sechele de epiziotomie, malpoziție uterină dobândită),

- tabuuri educaționale, imagine a sexualității părintești negative,

- lipsa emoțională, lipsa amprentei în ceea ce privește sensibilitatea,

- amprenta: prima experiență sexuală negativă, adolescentul „nu este pregătit”, să fie ca ceilalți etc.;

• imagine de sine negativă:

- infecții genitale: vulvită micotică sau herpetică,

- lichen vaginal sclerotrofic sau eroziv,

Sexualitatea feminină. Abordarea MPSC.

Termenul frigiditate trebuie interzis definitiv din vocabularul sexologic: acest termen este prea utilizat pentru a fi folosit în continuare.

Trebuie să diferențiem: vaginism (primar și secundar), tulburări ale dorinței (anafrodisie primară sau secundară) și tulburări ale plăcerii (anorgasmie primară și secundară).

Un vaginism

1 Vaginism primar

Vaginismul primar este adesea de origine psihologică. Este un spasm de netrecut al musculaturii perineale (pârghii anus și adductori) care face imposibilă actul de penetrare vaginală.

La originea acestor vaginisme, există:

• educație sexuală cu rigoare religioasă, conformitate socială, cu vinovăție față de plăcerile corporale;

• traume emoționale: viol, incest;

• o tendință homosexuală latentă;

• uneori este o problemă psihologică care determină respingerea partenerului. Vaginismul simbolizează refuzul unei relații trăite ca stare de inferioritate cu un om pe care îl disprețuiește.

Examinarea ginecologică este imposibilă (speculul sau atingerea vaginală) și totuși actul sexual erotic este prezent cu dorință și plăcere clitoriană.

Cuplul este adesea unit în jurul simptomului și trăiește o relație de cuplu care poate fi satisfăcătoare, ceea ce îi determină să se consulte abia târziu când vor să aibă un copil.

Managementul este sexologic.

2 Vaginism secundar

Vaginismul secundar trebuie investigat pentru o cauză organică printr-un examen pelvian complet.

De obicei este legat de o leziune a vaginului. Penetrarea a devenit imposibilă ca urmare a traumei:

• traume ginecologice: vaginita micotică, vaginita Trichomonas, vaginita atrofică a menopauzei;

• traumatisme obstetricale: lacrimă, epiziotomie slab reparată;

• traumatisme iatrogene: terapia cu cobalt;

• traume care asociază cauză psihică și organică, frică de naștere, frâne imnale, sindrom Masters și Allen, ejaculare prematură, soț pasiv sau agresiv;

• „traume psihologice”: adulter, șoc emoțional, moarte.

3 Tratament

Acesta este tratamentul specific pentru o leziune organică.

În absența afectării organelor: ședință de tratament psihosomatic:

• constă din 2-3 sesiuni cu explicații anatomice care arată pe diagrame modul în care este format sistemul genital: femeia trebuie să fie conștientizată de organele sale genitale și să o ajute să își depășească anxietatea; apoi sesiuni în care femeia își explorează corpul;

• apoi se prezintă lumânări Higar de calibru crescut cu exerciții de contracție și relaxare. Când a ajuns la un calibru corect, este invitată să exploreze ea însăși cavitatea vaginală cu degetul arătător. I se cere să practice acasă exerciții de contracție și eliberare a pârghiilor de pe deget;

• relația sexuală este posibilă atunci când femeia a făcut această muncă personală pe corpul ei.

B Anafrodisia

Anafrodisia clasică este absența dorinței.

• anafrodizii primare: aceasta este o femeie care nu a simțit niciodată o dorință și poate chiar să ignore posibilitatea acesteia. Interviul va căuta factorii de risc pentru dificultățile sexuale (a se vedea mai sus), subliniind:

- istoria familiei, condițiile educației sale sexuale sau absența acesteia,

- episoade traumatice din copilărie sau adolescență. Managementul se va baza pe terapia cognitiv-comportamentală cu recurs la un sexolog sau neuropsiholog;

• anafrodizii secundare: se stabilesc după o perioadă în care dorința a existat; sunt mai puțin acceptate.

1 Cauze principale

Principalele cauze organice sunt:

• pilula care uneori favorizează tulburările dorinței:

- perturbarea echilibrului hormonal și neuroendocrin,

- componentele psihologice nu pot fi eliminate: dorința inconștientă de sarcină, pierderea controlului asupra momentului actului sexual;

• cauze endocrine: în momentul menopauzei, unele femei nu mai sunt atrase de sex. Deficiența estrogenică poate fi corectată.

Cauzele sunt mai ecologice sau psihologice decât organice:

• șoc emoțional de deflorare;

• omiterea mângâierilor preliminare: „El nu mă mângâie niciodată”;

• impotență sau ejaculare prematură a soțului;

• discursul șocantului soț;

• nuditate prost acceptată;

• lipsa sincronizării poate fi cauza;

• condițiile sociale din viața cuplului pot fi implicate:

- o conviețuire neplăcută cu socrii,

- micimea apartamentului cu intruziune frecventa de catre copii;

• infidelitatea soțului;

• sterilitate: există un sentiment de inutilitate în actul sexual, sau actul sexual la o dată fixă, perturbând sexualitatea și, prin urmare, dorința;

• femeie care a suferit o histerectomie;

• medicamente psihotrope: acestea ajută la restabilirea echilibrului sau provoacă anafrodisia.

2 Tratament

Tratamentul anafrodisiei este dificil:

• informații despre sexualitate;

• demonstrarea normalității fizice pentru a-l liniști;

• încredințează pacientul unui terapeut sexual;

• terapia adjuvantă: terapia cu estrogeni pentru anafrodisia secundară atribuită menopauzei.

C Anorgasmie

Este o suferință exprimată de femeie sau de cuplu în fața absenței realizării plăcerii intense care este orgasmul.

Orgasmul este de obicei diferențiat în orgasm vulvoclitoral și orgasm vaginal (deeporgasm Anglo-saxoni). Creierul este organul sexual esențial.

De fapt, plăcerea orgasmică este o achiziție rezultată dintr-un proces de evoluție, de umanizare a sexualității care scapă de nevoia unei dimensiuni pur reproductive.

Gestionarea anorgasmiei este deci în esență psihosexuală.

Prevenirea tulburărilor orgasmice poate apărea pentru indicații de histerectomie pentru patologia benignă. Conservarea colului uterin poate fi utilă pentru femeile care specifică prezența unui orgasm profund numit „percuție”.

D Apareunia

Apareunia este legată de:

• absența congenitală a vaginului sau a sindromului Rokitansky-Kьster-Hauser: tuburi și ovare uter normal, dar atrofic redus la două coarne rudimentare;

• pseudo-hermafroditism masculin cu absența vaginului, uterului și prezența gonadelor adesea într-o situație ectopică (testicule feminizante). Aceasta este insensibilitate completă la androgeni. Aceasta este o boală moștenită recurentă legată de cromozomul X. Genotipul este XY, gonadele sunt de sex masculin. Fenotipul este feminin la naștere, iar restul la pubertate, cu dezvoltarea sânilor și o morfologie feminină perfectă, cu excepția organelor genitale.

În aceste tabele, Sindromul Rokitanski reprezintă 90% din absența congenitală vaginală, sindromul de insensibilitate androgenă 8%, absența vaginală parțială sau completă izolată 2%.

În toate aceste cazuri, există un mic țesut vestibular inferior care derivă din peretele posterior al sinusului urogenital și a cărui origine este diferită de canalele mulleriene. Este posibil ca acest vagin mic să se întindă ca urmare a actului natural perseverent care trebuie încurajat (metoda neoperativă a lui Franck). Dacă rezultatul este insuficient, un clivaj interven-rectal va crea o neovagină care poate fi parțial acoperită cu membrană mucoasă. În cazul insensibilității androgenilor prin mutația genei receptorului, riscul de degenerare malignă a gonadelor necesită după pubertate o castrare suplimentată de terapia de substituție pe tot parcursul vieții cu estrogeni.

E Dispareunia

Dispareunia afectează 3% din cupluri. Acestea sunt dureri declanșate de actul sexual.

Factorii psihici sunt importanți. Acestea sunt dureri legate de penetrare cu repercusiuni asupra vieții sexuale și a echilibrului psiho-emoțional al acesteia.

Există trei tipuri de dispareunie.

1 Dispareunie superficială sau intromisională

Caută:

• îngustare patologică, căpăstru imneală, hipoplazie vaginală, atrofie vaginală cu maxim de lichen sclero-atrofic, miorafie prea strânsă a levatoarelor după tratamentul pentru prolaps;

• cicatrizarea sclerotică a perineului după o epiziotomie obstetricală sau lacrimă;

• herpes, eczeme vulvare, fisuri anale, micoză, bartolinită;

2 Dispareunia prezenței

Dispareunii de prezență sunt legate de:

• vaginită cu o stare inflamatorie semnificativă;

• infecția cu drojdie adesea asociată cu prurit vulvar;

• atrofie mucoasă după menopauză sau după castrare chirurgicală netratată;

• uscăciunea patologică a mucoaselor genitale;

• scurtarea vaginală postoperatorie.

3 Dispareunie profundă, balistică sau de șoc

Au întotdeauna o cauză organică:

• inflamație pelviană: cervicită, anexită, celulită pelviană;

• endometrioză (+++) (căutați noduli albăstrui de la fundul vaginal la specul și noduli la atingerea ligamentelor uterosacrale);

• și uneori, retroversie uterină.

Dispareunii profunde necesită adesea o laparoscopie pentru a diagnostica cauza și în special pentru a găsi și trata endometrioza.

Dispareunia poate evolua spre recuperare atunci când cauza a fost tratată. O mai bună acceptabilitate este permisă de gestionarea terapiei cognitiv-comportamentale, dar uneori agravarea se manifestă prin apariția vaginismului, anafrodisiei, anorgasmiei sau conjugopatiei [1] .

În timp ce infertilitatea determină foarte repede o femeie sau un cuplu să solicite asistență medicală, consultarea cu medicul pentru disfuncție sexuală este încă tabu și rareori constituie principalul motiv pentru consultarea unui ginecolog. Subiectul este adus cel mai adesea la sfârșitul consultării și ar trebui să evităm să răspundem: „vom vorbi din nou despre asta data viitoare” sau „va funcționa în timp”.

Medicii nu îndrăznesc să-și întrebe pacienții dacă au o problemă cu sexualitatea lor, totuși, atunci când îl întrebați pe pacient, amintiți-vă să-i puneți întrebări despre sexualitatea ei. Tulburările cel mai des citate se referă la actul sexual dureros, frigiditatea, vaginismul.

Investigațiile au arătat că pacienții vor să vorbească despre problemele lor sexuale, dar se așteaptă, de asemenea, ca medicul lor să aducă subiectul. Problema este că unora medici le este greu să abordeze acest subiect deoarece sunt jenate, se tem că femeile își vor interpreta greșit întrebările, că va dura timp; se tem, de asemenea, că nu au suficiente cunoștințe și soluții adecvate.

Cu toate acestea, întrebarea unui pacient despre istoricul ei sexual este utilă pentru femeie și, de asemenea, pentru medic, deoarece răspunsurile pot influența tratamentele și urmărirea.

• Frecvența tulburărilor sexuale este dificil de cuantificat, dar probabil semnificativă.

• Condițiile pentru un „succes sexual” sunt: integritate anatomică cu echilibru neurohormonal, condiții socio-culturale favorabile (mediu educațional), absența traumei psihologice anterioare și o viață de căsătorie înfloritoare.

• În fața anafrodisiei, anorgasmiei, dispareuniei primare sau vaginismului, trebuie evaluat contextul socio-psiho-cultural.

• În cazul apariției, vom căuta o malformație a organelor genitale externe.

• În caz de dispareunie superficială sau intromisie, trebuie căutată patologia infecțioasă, patologică a tumorii sau atrofia vulvovaginală.

• În caz de dispareunie profundă, trebuie căutată patologia cervicală sau pelviană (endometrioză, sechele de salpingită).