Constipație la vârstnici: ce specificități ?

rezumat

Vârsta ca factor de risc ?

Constipația este o problemă comună de sănătate la vârsta adultă, cu o prevalență cuprinsă între 2% și 27%, dar situându-se în jurul valorii de 16%. 1 La populația vârstnică a comunității, prevalența variază de la 23 la 55% și ajunge la aproape 80% dintre subiecții care trăiesc în medii de ședere lungă. 2

În timpul îmbătrânirii, sistemul digestiv prezintă modificări structurale și funcționale care au o influență redusă asupra funcțiilor de secreție și absorbție, datorită rezervei funcționale foarte mari, dar care au un posibil impact asupra funcțiilor motorii gastro-intestinale. 3

Colonul îndeplinește în principal o funcție de circulație, stocare și transport a fecalelor în timp ce rectul și aparatul sfincterian, alcătuit din sfincterele anale interne și externe și mușchii levator ani, asigură continența și defecația.

Literatura de specialitate a raportat pe scară largă despre modificările colorectale anatomice și funcționale și posibila lor legătură cauzală cu tulburările de exonerație la vârstnici. Peristaltismul colonic este modificat prin incoordonarea contracțiilor colonice și a undelor propulsive mai puțin eficiente, posibil legate de o scădere a numărului de neuroni plexului mienteric și un răspuns modificat la anumiți neurotransmițători (Ach, NO). Scăderea conformității și sensibilității bulbului rectal este, de asemenea, bine descrisă. 4.5

Timpul de tranzit gastro-intestinal nu este modificat semnificativ în timpul îmbătrânirii normale, în afară de timpul de tranzit al colonului care poate fi prelungit, dar cu un grad ridicat de variabilitate interindividuală. 6

Îmbătrânirea colorectală explică parțial incidența crescută a constipației la bătrânețe. Factorii de risc și factorii declanșatori sunt asociați cu acesta. Acestea sunt în mod specific sindroame geriatrice, cum ar fi tulburări cognitive, tulburări de mobilitate și polifarmacie sau patologii frecvente la vârstă avansată sau care au evoluat suficient de mult timp pentru a provoca colici și efecte secundare anorectale (tabelele 1 și 2). 7-11

Factori de risc pentru constipație

Medicamente care pot provoca constipație

Constipație: o chestiune de punct de vedere ?

Pentru practicant, constipația este adesea o problemă a frecvenței scaunelor (12,13 Diferite conferințe consensuale care abordează dificultățile de interpretare a simptomelor constipației au făcut posibilă stabilirea unor criterii de diagnostic precise și exhaustive, cunoscute sub denumirea de criterii Roma III ( Tabelul 3)

Constipație: criterii Roma III14

Abordarea inițială

Anamneza specifică circumstanțele apariției tulburărilor și evoluția acestora. Ecranele de evaluare geriatrică pentru factorii de risc asociați. Examenul clinic nu prezintă nicio dificultate, deoarece este un examen rectal în decubit lateral stâng, care rămâne practicabil chiar și la un subiect foarte invalid (Tabelul 4). 15

Puncte importante ale istoriei și examinării fizice

În absența unei anomalii anatomice evidente sau a unor semne care să sugereze o ocluzie sau o boală tumorală sau a unui istoric semnificativ (intervenție chirurgicală sau radioterapie a bazinului mic), tratamentul este conservator de la bun început. Principalele obiective sunt normalizarea tranzitului și consistenței scaunelor și asigurarea vidului bulbului rectal între două excepții.

Persoanele cu stază rectală sunt tratate cu laxative, iar factorii de risc pentru constipație sunt investigați și corectați. În prezența unei impacturi fecale, este în general necesar să se combine extracția manuală și clisme și să se prevină în mod activ recurența prin tratament laxativ regulat și să se controleze examinările rectale. 16

Laxativele sunt de obicei clasificate în funcție de modul lor de funcționare. Eficacitatea lor a făcut obiectul a numeroase studii, dar rezultatele lor ar trebui interpretate cu prudență din cauza numărului limitat de pacienți vârstnici incluși și a rezultatelor măsurate (Tabelul 5). 17

Eficacitatea laxativelor în constipație DCI: nume internațional nonproprietar.

În general, se recomandă prescrierea mucilajului (laxative cu balast) ca tratament de primă linie și apoi, în caz de eșec, să se utilizeze o combinație de două laxative cu moduri diferite de acțiune, mucilagii și laxative stimulatoare sau laxative osmotice și laxative stimulante. Scara Bristol poate fi utilizată pentru a evalua eficacitatea tratamentului (Figura 1). 18

Harta Bristol18

Laxative noi (tabelul 5), cu diferite moduri de acțiune, sunt disponibile pe piață de câțiva ani. În prezent, acestea sunt mai degrabă rezervate pentru constipație obstinată sau situații particulare.

Prucaloprida, care este un derivat al dihidrobenzofurancarboxamidei, este un agonist selectiv al receptorului 5HT4. Spre deosebire de alți agoniști din aceeași clasă terapeutică, nu are efecte secundare cardiovasculare. Eficacitatea sa asupra peristaltismului a fost demonstrată, de asemenea, la populațiile vârstnice de lungă ședere și, prin urmare, poate fi prescrisă la vârstnici cu insuficiență moderată a funcției renale.

Lubiprostona este un acid gras biciclic care activează canalele de clor tip 2 din celulele epiteliale, provocând secretia clorului și a apei în lumen. Lubiprostona crește semnificativ peristaltismul, îmbunătățește consistența scaunului și reduce eforturile de împingere. Medicamentul poate fi prescris persoanelor cu vârsta peste 65 de ani.

Linaclotida este un agonist al receptorului guanilat ciclazei C care stimulează secreția de apă și peristalismul. De asemenea, reduce durerile abdominale și are o eficacitate destul de bine dovedită în tratamentul intestinului iritabil cu constipație.

Metilnaltrexona este un antagonist periferic al receptorilor μ-opioizi. Nu traversează bariera hematoencefalică și nu antagonizează efectul analgezic central al opiaceelor. Utilizarea sa este în prezent rezervată pentru tratamentul constipației induse de opiacee cu eficacitate demonstrată. Este disponibil numai sub formă injectabilă, ceea ce poate limita utilizarea acestuia.

De asemenea, sunt propuse măsuri non-farmacologice, inclusiv acomodări menite să respecte intimitatea și ritmul persoanei, o dietă bogată în fibre, suficientă hidratare și activitate fizică zilnică, cum ar fi mersul pe jos. Aceste măsuri, a căror eficacitate nu este întotdeauna dovedită, se bazează pe observația că mișcările peristaltice de masă apar în general după o masă sau exerciții fizice, pe de o parte, și că, pe de altă parte, scutirea fecalelor de volum mare și bine hidratate este facilitată. Aportul de fibre alimentare este adesea problematic, deoarece doza necesară este estimată la 30 g pe zi, în timp ce majoritatea alimentelor nu conțin mai mult de 4 g la 100 g. 19

Dacă abordarea inițială eșuează, ce investigații și tratamente ?

Dacă tratamentul conservator eșuează, problema diagnosticului etiologic precis este deschisă, răspunsul depinzând de starea generală și funcțională a pacientului, precum și de resursele medicale disponibile.

Trebuie specificate tipurile de constipație, știind că pot coexista în timp. Există trei: constipație cu tranzit normal al colonului cunoscut sub numele de funcțional, constipație cu tranzit lent colic idiopatic sau secundar (tabelele 1 și 2) și constipație „terminală” legată de disfuncția abdomino-pelviană, aceasta corespunzând unui defect. Relaxarea sfincterului anal. și mușchii pelvisului în timpul forței de evacuare abdominală.

Investigațiile includ tehnici de imagistică colonică și anorectală și studii dinamice ale funcției colonice, anorectale și sfincteriene.

Examinările endoscopice sunt, în practică, ușor accesibile și în general fezabile chiar și la subiecții vârstnici fragili.

Manometria anorectală, precum și testele de expulzare a balonului rectal au fost descrise pe larg, dar utilizarea lor poate fi problematică din motive de disponibilitate și fezabilitate, precum și a lipsei de standardizare.

Timpul de tranzit colonic poate fi analizat prin radiomarcaje cu suport diagnostic adesea modest din cauza lipsei de standardizare a tehnicii și a variabilității rezultatelor.

Constipația cu tranzit lent, segmentar sau pancolic este operată prin colectomie parțială sau totală ca ultimă soluție, dar este mai presus de toate tehnica neinvazivă de biofeedback, a cărei eficacitate a fost bine dovedită în tratamentul constipației, care merită să fie studiată. să fie oferite subiecților vârstnici care sunt motivați și păstrați la nivel cognitiv și funcțional. 20

Concluzie

Tratamentul constipației la vârstnici nu trebuie limitat la prescrierea sistematică a laxativelor. O abordare rațională a acestor tulburări implică o evaluare generală atentă a persoanei și reevaluarea regulată a tratamentelor și măsurilor. Obiectivul principal este cel mai adesea conservarea sau restabilirea tranzitului intestinal și menținerea unei calități de viață acceptabile la subiecții fragili.

implicatii practice

> Subiecții vârstnici cu constipație se plâng mai mult de dificultăți în exonerare decât de scaune rare

> Îmbătrânirea colonică și anorectală contribuie la apariția sau agravarea tulburărilor de scutire, dar sunt în principal cauza factorilor de risc specific geriatric, cum ar fi tulburările de mobilitate și tulburările cognitive, precum și efectele secundare ale medicamentelor

> Tratamentul constipației este mai ales conservator și se bazează pe normalizarea vitezei de tranzit și consistența scaunelor

> Laxativele sunt utilizate în general în combinație, în funcție de modul lor de acțiune, iar eficacitatea lor trebuie evaluată sistematic