Diabetul de tip 2 în pediatrie: diagnostic și management

rezumat

Modul nostru de viață crește brusc prevalența obezității la adulți și copii. Din acest motiv, există tot mai multe cazuri de diabet de tip 2 la populația pediatrică, în special la adolescenții obezi. Managementul terapeutic constă în echilibrarea dietei și creșterea activității fizice pentru a reduce greutatea. Dacă aceste măsuri se dovedesc a fi insuficiente, tratamentul medicamentos este introdus sub formă de metformină sau insulină. Screeningul pentru comorbidități (hipertensiune arterială, dislipidemie) și complicații (retinopatie, nefropatie) este esențial, deoarece prevenirea la copii reduce mortalitatea pe termen lung.

Introducere

Diabetul de tip 2 este o boală care în majoritatea cazurilor este asociată cu obezitatea. Prevalența crescândă a obezității este o observație globală. Din acest motiv, profesioniștii din domeniul sănătății și guvernele vorbesc despre o epidemie globală. Cu toate acestea, măsurile puse în aplicare nu reușesc să facă față, iar obezitatea afectează tot mai mulți copii. În Elveția, numărul copiilor supraponderali, definit de un indice de masă corporală (IMC) peste 90 de percentile pentru vârstă și sex, 1 a crescut de cinci ori începând cu 1980, ajungând la unul din cinci copii în Elveția. Anul 2004. 2 Pe de altă parte mână, obezitatea, definită de un IMC peste percentila 97 pentru vârstă și sex, este prezentă la 4% dintre copiii elvețieni. 2

Primele cazuri de diabet de tip 2 la populația pediatrică au fost observate inițial în America de Nord. 3 Recent, studii europene au confirmat că numărul copiilor cu diabet zaharat de tip 2 crește și în Europa (Tabelul 1).

Pe scurt, diabetul de tip 2 nu mai este o boală a adulților, ci și o boală a adolescenților obezi.

Fiziopatologie

Homeostazia glucozei depinde de echilibrul dintre cantitatea de insulină secretată și sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea sa. Secvența anomaliilor care duc la diabetul de tip 2 la copii a fost puțin studiată și rămâne dezbătută. Etapa inițială pare a fi rezistența la insulină periferică cu hiperinsulinism compensator. Doar atunci când secreția de insulină scade ca urmare a „epuizării” celulelor b este perturbată homeostazia glucozei. Acest eșec progresiv rezultă din factori genetici și dobândiți care fac celulele b vulnerabile. 4 Scăderea rezistenței la adiponectină circulantă și la leptină la pacienții obezi favorizează apoptoza celulelor b. 5 Odată stabilită hiperglicemia, nivelurile crescute de glucoză sunt toxice pentru celulele b (Figura 1). 6-8

Factori de risc

Au fost identificați mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. În majoritatea cazurilor, diabetul este asociat cu obezitatea 9 și există o relație directă între IMC și rezistența la insulină. Prevalența intoleranței la carbohidrați și a diabetului de tip 2 la adolescenții obezi este de 21% și respectiv 4%, potrivit unui studiu american. 10 Circumferința taliei, care reflectă obezitatea viscerală, este, de asemenea, un predictor al riscului de a dezvolta diabet. 11

Factorii genetici de risc sunt evaluați printr-un istoric familial pozitiv și aparținând unui grup etnic cu risc (indieni Pima, americani de origine africană, hispanici, „asiatici/insulă din Pacific”). Recent, a fost identificată o primă genă de susceptibilitate. Aceasta este gena TCF7L2 pe cromozomul 10q, a cărei variantă se găsește mai frecvent la pacienții diabetici decât la martori. Produsul genei TCF7L2 conține un factor de transcripție implicat în homeostazia carbohidraților. 12

Alți factori de risc sunt asociați cu un fenotip de rezistență la insulină. Acestea sunt pubertatea, sindromul ovarului polichistic și întârzierea creșterii intrauterine. 13,14 Această din urmă afecțiune este o reflectare a sarcinii într-un mediu nefavorabil în care fătul se adaptează la lipsa nutrienților prin dezvoltarea afectată a pancreasului și a căilor de semnalizare a insulinei. Acanthosis nigricans, care se prezintă ca hiperpigmentare și îngroșare pufoasă a pielii din jurul gâtului și a zonelor de pliere a pielii, este, de asemenea, considerat un factor de risc pentru rezistența la insulină.

Un studiu a constatat că copiii cu risc de a dezvolta diabet au, de asemenea, un risc semnificativ mai mare de boli cardiovasculare, în comparație cu copiii obezi care nu prezintă o perturbare a metabolismului carbohidraților. 15

Screening și diagnostic

Criteriile de diagnostic pentru diabetul de tip 2 și intoleranța la carbohidrați, stabilite de Asociația Americană a Diabetului (ADA), sunt rezumate în Tabelul 2. 16 Diabetul de tip 2 se poate prezenta foarte puternic, variabil de la absența manifestărilor clinice la o afecțiune clinică severă precum ca cetoacidoză sau comă hiperglicemică hiperosmolară necetotică. Provocarea este de a o detecta devreme, deoarece hiperglicemia asimptomatică persistentă determină complicații cu zgomot redus, cum ar fi retinopatia și nefropatia. Candidații pentru screening pentru diabetul de tip 2 sunt copii cu vârsta de zece ani sau peste, care sunt obezi sau supraponderali, cu doi factori de risc (Tabelul 3). 16 ADA recomandă glicemia în repaus alimentar ca test de screening, din cauza costului redus și simplității testului. Acest lucru contrastează cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății care propune efectuarea unui test de hiperglicemie pe cale orală. Într-adevăr, mai multe studii au arătat că glicemia de post are o sensibilitate limitată (Tabelul 3). 17

Odată diagnosticat diabetul, este necesar să ne asigurăm că acesta este într-adevăr diabet de tip 2. Un istoric familial de diabet de tip 2, prezența obezității sau acantoză nigricans, niveluri crescute de peptide C vorbesc în favoarea tipului 2. în contrast, pierderea în greutate recentă, antecedentele familiale de boli autoimune și prezența autoanticorpilor (anti-insulă, anti-GAD, anti-IA2 și anti-insulină) sugerează diagnosticul diabetului de tip 1.

Tratamentul diabetului

În mod ideal, managementul copiilor cu diabet de tip 2 apelează la o echipă multidisciplinară formată dintr-un medic, o asistentă medicală specializată, un dietetician și un educator fizic. Această echipă colaborează îndeaproape cu familia pentru a educa copilul, a încuraja o îmbunătățire a stilului de viață, a corecta anomaliile acute ale nivelului zahărului din sânge și a monitoriza posibilele comorbidități. În absența unor probleme acute, urmărirea pacientului trebuie efectuată la fiecare trei luni, ca și în cazul pacienților cu diabet de tip 1.

Prin urmare, primul pas este de a educa pacientul și familia acestuia despre diabetul de tip 2 și despre importanța controlului acestuia. Monitorizarea predării este esențială, indiferent de tratamentul oferit. Acesta constă în măsurarea valorilor glicemiei postului și post-masă, precum și testarea organismelor cetonice din sânge sau urină în cazul unor niveluri ridicate de zahăr din sânge. Valorile țintă ale glicemiei variază în funcție de sursele de recomandări. ADA recomandă să se urmărească un nivel al glicemiei în jeun de 7 mmol/l, în timp ce altele sugerează vizarea unui nivel normal al glicemiei, fie l 5,6 mmol/l pe stomacul gol, fie l 7,8 mmol/l la două ore după ingestia glucozei. Hemoglobina glicată (HbA1c) se măsoară la fiecare trei luni, valorile țintă sunt de 17% (conform ADA) sau de 16% în funcție de altă sursă. 18

Modificările stilului de viață trebuie apoi implementate pentru a facilita controlul glicemic și pentru a reduce alți factori de risc cardiovascular, în special prin pierderea în greutate. Cele două schimbări de luat în considerare sunt schimbarea obiceiurilor alimentare și creșterea activității fizice, ceea ce crește sensibilitatea la insulină. Acest lucru este deja valabil pentru tinerii obezi cu sau fără intoleranță la carbohidrați, deoarece reduce riscul progresiei la diabet. 19

Pacienții care prezintă hiperglicemie severă (L 11 mmol/L în repaus alimentar), HbA1c L 8,5% sau cetoacidoză trebuie tratați cu insulină. Unii pledează pentru un tratament inițial cu insulină pentru orice pacient nou diagnosticat, deoarece normalizarea rapidă a profilului glicemic face posibilă scăderea glucotoxicității asupra celulelor b cu posibilitatea de a obține ulterior un control fără medicație timp de câteva luni. În toate cazurile, nevoia de a recurge la terapia cu insulină este adesea tranzitorie cu un releu de către agenți hipoglicemici orali sau prin modificarea stilului de viață (figura 2). 18-21

Metformina este singurul medicament antidiabetic oral aprobat pentru utilizare la populația pediatrică. 22 Este o biguanidă care scade eliberarea de glucoză din ficat, scade absorbția sa din intestin și crește sensibilitatea la insulină în țesuturile periferice. Este indicat fie în prima, fie în a doua linie (eșecul măsurilor privind igiena vieții sau reluarea tratamentului cu insulină). Ar trebui întotdeauna combinat cu o modificare a stilului de viață. Dozele inițiale trebuie să fie mici și treptat crescute, în funcție de toleranță și de controlul carbohidraților. Cele mai frecvente efecte secundare sunt disconfortul gastro-intestinal și mai rar acidoză lactică. Acesta din urmă contraindică utilizarea metforminei în cetoza sau boala asociată. Metformina trebuie luată în considerare și la adolescenții obezi cu hiperinsulinism și cu antecedente familiale de diabet de tip 2. Într-adevăr, în combinație cu măsuri dietetice și exerciții fizice, acest tratament scade glicemia și insulinemia în repaus alimentar decât creșterea în greutate. 23

Studiile privind siguranța și eficacitatea utilizării la populația pediatrică sunt în curs de desfășurare pentru medicamentele utilizate în mod obișnuit la adulți. Sulfonilureele și meglitinidele sunt secretagogi de insulină care, spre deosebire de metformină, sunt asociate cu hipoglicemie și creștere în greutate. Tiazolidindionele induc expresia diferitelor gene implicate în diferențierea metabolismului adipocitelor, glucozei și lipidelor. Astfel, tiazolidindionele scad producția hepatică de glucoză, cresc absorbția glucozei de către mușchi și scad lipoliza țesutului adipos. Efectele secundare sunt edemul, creșterea în greutate, anemia și hepatotoxicitatea.

Exemple de substanțe experimentale promițătoare sunt analogii peptidei de tip glucagon 1 (GLP-1) și a potențiatorilor săi, inhibitori ai dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4). GLP-1 este o peptidă secretată de intestin după ingestia de alimente și care promovează sațietatea, crește secreția de insulină și scade secreția de glucagon. Studiile privind efectele analogilor GLP-1 și inhibitorilor DPP-4 la populația adultă sunt încurajatoare. 24

Managementul comorbidităților

Adolescenții cu diabet de tip 2 au adesea deja alți factori de risc cardiovascular asociați cu rezistența la insulină, cum ar fi hipertensiunea arterială și dislipidemia. Acestea trebuie examinate anual. Tabelele care arată valorile normale pentru vârstă și sex servesc drept referință pentru diagnosticul lor. La fel ca și gestionarea diabetului, primul pas constă în schimbarea obiceiurilor de viață, cu pierderea în greutate și creșterea activității fizice. Dacă aceste măsuri se dovedesc insuficiente, se introduce terapia medicamentoasă. Inhibitorii ECA sunt preferați în general la tensiunea arterială crescută datorită proprietății lor nefroprotectoare. În timp ce dacă măsurile comportamentale nu permit normalizarea profilului lipidic în șase luni, se introduce tratamentul cu statine (inhibitor al HMG-CoA reductazei).

Managementul complicațiilor

Verificarea microalbuminuriei, verificarea funcției renale, examinarea fondului de retinopatie fac parte din urmărirea pacienților cu diabet de tip 2. În plus, în caz de obezitate, căutarea bolii hepatice grase nealcoolice trebuie efectuată de testarea transaminazelor. Nu există încă linii directoare pentru frecvența urmăririi pediatrice. În practica noastră, efectuăm aceste verificări anual.

Prevenirea

Prevenirea diabetului de tip 2 la copiii cu risc este esențială. Cu toate acestea, nu există date la populația pediatrică, deoarece studiile sunt încă în curs. La adulți, modificarea stilului de viață la pacienții cu intoleranță la carbohidrați le scade riscul de progresie la diabet. Metformina scade, de asemenea, riscul de progresie la diabet, dar mai puțin eficient decât modificarea stilului de viață. 19 Un studiu recent a arătat că rosiglitazona este eficientă în prevenirea progresiei către diabet la adulții cu intoleranță la carbohidrați sau zahăr din sânge la jeun anormal. 25

Concluzie

Diabetul de tip 2 este o boală în creștere în pediatrie. Recunoașterea copiilor cu risc și screening sunt factori cheie în evitarea complicațiilor legate de boală. Factorul suprem în îngrijire este modificarea stilului de viață. Controlul greutății și creșterea activității fizice au un efect benefic asupra controlului glicemic, dar și asupra altor factori de risc cardiovascular adesea asociați, cum ar fi hipertensiunea și dislipidemia. Arsenalul terapeutic rămâne limitat în pediatrie din cauza cantității reduse de medicamente aprobate, dar ar trebui să se diversifice în curând.