Ce trebuie făcut cu o fractură vertebrală osteoporotică ?

rezumat

Introducere

Vinetă clinică 1

Acesta este un pacient în vârstă de 55 de ani care prezintă, în urma unor crize de tuse, dureri mecanice în centura din spate. Ca factor de risc pentru osteoporoză, ea prezintă menopauză nesubstituită la vârsta de 50 de ani, terapie de lungă durată inhalată și sistemică cu corticosteroizi în contextul bolii Widal și aport alimentar insuficient de calciu. Prelucrarea biologică prezintă hipovitaminoză D (5 Diferitele strategii de screening sunt evaluarea clinică și imagini radiologice (radiografie standard, VFA, RMN). Clinic, manifestările acute sunt în principal durere la nivelul pielii. Fractură, uneori cu iradiere de tip radicular. Cealaltă semnele clinice care pot duce la suspectarea uneia sau mai multor fracturi vertebrale sunt: scăderea dimensiunii (> 4 cm comparativ cu anamneza sau> 2 cm măsurată de medic), cifoză progresivă, o distanță între perete și occiput> 0 cm, un abdomen proeminent, o distanță coasta-pelvis 6

Semne clinice în favoarea uneia sau mai multor fracturi vertebrale

Radiografie convențională

Morfometrie vertebrală

Morfometria coloanei vertebrale prin VFA este o metodă relativ recentă pentru vizualizarea coloanei dorsolombare în profil. Este iradiere ieftină, rapidă și scăzută. Este efectuat de aparatul DXA în timpul densitometriei osoase și face posibilă detectarea fracturilor vertebrale de la D4 la L4. 3 Această tehnică este eficientă în detectarea fracturilor vertebrale de gradul 2 și 3 situate sub D6. Pentru fracturile de gradul 1, este necesară radiologia standard pentru confirmarea diagnosticului (figura 3).

Evaluarea fracturii vertebrale prin DXA

RMN poate fi utilizat pentru a determina natura recentă sau veche a fracturii, în funcție de prezența sau absența edemului osos. În caz de îndoială diagnostică, permite, de asemenea, analiza morfologică și analiza semnalului pentru a distinge o origine benignă de o origine malignă. Într-o fractură recentă (8 Un test al creatininei serice pentru a estima funcția renală și un test pentru markerii remodelării osoase (încrucișări serice și P1NP: propeptidă N-terminală de procolagen tip 1, marker al producției de colagen) va completa Riscul de fractură vertebrală este crescută în special în anumite patologii care favorizează osteoporoza 9, iar restul analizelor efectuate vor depinde de suspiciunea clinică, în general, acestea fiind efectuate de un medic specializat în domeniul în cauză.

În unele cazuri, nu observăm niciun simptom particular, dar fractura vertebrală se dezvoltă într-un context neobișnuit: valori densitometrice foarte mici, fără un factor de risc clar, la un pacient sub tratament împotriva osteoporozei, mai ales dacă nu există o îmbunătățire a valori densitometrice sau în caz de fracturi vertebrale multiple sau în cascadă (mai multe evenimente distincte succesive). În aceste situații, chiar și în absența simptomelor, este necesar să se măsoare viteza de sedimentare și să se verifice în mod sistematic gammopatia monoclonală, mastocitoza și boala celiacă, pe lângă hipogonadismul la bărbați.

În cele din urmă, am fost primii care au demonstrat apariția fracturilor vertebrale spontane, adesea multiple, la pacienții la care nu s-a efectuat o injecție cu denosumab la data programată fără reluarea cu un bifosfonat, și aceasta de la 7 luni după injecția anterioară. 10,11 Acest risc este asociat cu o remodelare osoasă crescută sau cu „revenire”. Este posibil ca în osteoporoză secundară (de exemplu asociată cu boala celiacă, ca în cazul 2), revenirea să fie mai timpurie. Prin urmare, la toți pacienții trebuie să ne asigurăm că nu există o întrerupere a tratamentului cu denosumab în curs și să efectuăm o dozare a încrucișărilor (care ar fi foarte mare dacă ar fi cazul) înainte de a relua tratamentul pentru osteoporoză. 11.12

Vinetă clinică 3

Aceasta este o femeie în vârstă de 80 de ani, cunoscută ca având artrită reumatoidă, care nu a luat glucocorticoizi de mulți ani. Ea a prezentat o fractură netraumatică a tibiei distale și măsurarea densității minerale osoase a prezentat valori scăzute, cu scoruri T de - 2,9 SD la nivelul coloanei vertebrale, - 2,7 SD la nivelul gâtului femural și - 3,0 DS la nivelul șoldului plin. Ea primește tratament cu acid zoledronic (Aclasta) timp de 3 ani. Se observă o îmbunătățire a valorilor densitometrice, dar evoluția este marcată de apariția unei fracturi vertebrale netraumatice la vârsta de 84 de ani, adică la un an după ultima perfuzie de Aclasta, făcând indicația pentru tratament . teriparatide (Forsteo). Deoarece durerea rămâne dificil de gestionat, se face o indicație pentru vertebroplastie.

Ce tratament analgezic? locul vertebroplastiei

Cele două complicații principale ale fracturii vertebrale osteoporotice sunt durerea și cifoza, care ulterior provoacă durere și tulburări funcționale. Tratamentul durerii acute se bazează pe tratamente antalgice convenționale, care urmează să fie crescute treptat în funcție de cele 3 niveluri ale OMS. Mai precis, pentru fractura vertebrală acută și dureroasă, se poate încerca calcitonina intranazală (în caz de beneficiu, aceasta din urmă se manifestă în primele două săptămâni de tratament; 200 UI pe zi pentru o durată de tratament de 3 săptămâni până la 3 luni maximum) 13, precum și terapii non-medicamentoase, cum ar fi fizioterapia, mai întâi pentru analgezie și lupta împotriva tensiunii musculare, apoi pentru proprioceptive blânde și întăriri musculare profunde pentru a lupta împotriva cifozei. Purtarea corsetului nu a arătat niciun beneficiu.

Chiar dacă există puține efecte secundare în urma unei vertebroplastii, nerespectarea peretelui posterior, vizualizată pe RMN înainte de operație și existența mai multor fracturi vertebrale distanțate (cascadă de fractură 22 sau fracturi vertebrale multiple la întreruperea denosumab) 20 sunt contraindicații relative. În această din urmă situație, tratamentul specific pentru fragilitatea osoasă trebuie început rapid înainte de a lua în considerare o procedură invazivă, care este foarte adesea complicată de noi evenimente de fractură. Acesta este motivul pentru care un nou algoritm care ajută la decizia de a efectua vertebroplastia la CHUV distinge pacienții care au prezentat una sau mai multe fracturi după oprirea denosumab sau cu o cascadă de fractură: gestionarea trebuie făcută rapid de către departamentul de boli osoase, care trebuie să înceapă tratament specific pentru fragilitatea osoasă (figura 4). Abia după aceea, un gest poate fi discutat dacă pacientul păstrează durere semnificativă (VAS> 5/10).

Memento al dovezilor pentru eficacitatea tratamentelor de osteoporoză și recomandări

Consens CHUV pentru vertebroplastie

Nu există un consens universal cu privire la tratamentul specific care trebuie introdus după o fractură vertebrală osteoporotică. Recomandările disponibile cu privire la gestionarea osteoporozei provin de la diverse societăți sau guverne învățate. Pentru acest articol, ne bazăm în principal pe recomandările elvețiene și europene. 8

Scopul tratamentului este prevenirea noilor fracturi vertebrale și non-vertebrale. Se recomandă întotdeauna măsuri axate pe stiluri de viață sănătoase, cum ar fi o dietă echilibrată (suficient calciu și proteine), activitate fizică regulată sub sarcină (stresarea scheletului), prevenirea consumului de alcool și tutun și conștientizarea riscului de cădere. 24

Suplimentarea zilnică de calciu (500-1000 mg/zi în funcție de aportul de calciu din dietă) și vitamina D (800 UI/zi) este, în general, prescrisă automat 25, dar poate fi adaptată la aportul de calciu din dietă și la nivelul sanguin al vitaminei D pentru a atinge un țintă de aproximativ 30 µg/l sau 75 nmol/l. Toți pacienții cu fractură vertebrală osteoporotică trebuie să primească tratament specific pentru osteoporoză. Majoritatea tratamentelor farmacologice disponibile în Elveția au arătat un efect benefic asupra incidenței fracturilor vertebrale. Nu toate au arătat un efect asupra incidenței fracturilor de șold.

Tratamente antirebsorbante (care inhibă osteoclastele)

Terapia de substituție hormonală (estrogen) crește densitatea osoasă și scade riscul de fracturi, dar nu este indicată pentru prevenirea secundară. 23 Raloxifenul (modulator selectiv al receptorilor de estrogen) s-a dovedit a reduce riscul de fractură vertebrală cu 30-50% la doza obișnuită de 60 mg, dar nu este recomandat nici pentru prevenirea secundară. 24 Bifosfonații sunt, în general, prima alegere farmacologică în osteoporoza manifestată clinic și, prin urmare, după fractura vertebrală osteoporotică. Toți au demonstrat eficacitate anti-fractură la nivelul coloanei vertebrale. Comparativ cu placebo, la trei ani, a existat o reducere cu 40% a riscului de fractură vertebrală pentru risedronat, 50% pentru alendronat și ibandronat și până la 70% pentru acidul zoledronic. 28-30 Ibandronatul este singurul bifosfonat care nu s-a dovedit că reduce riscul fracturilor non-vertebrale sau de șold.

Denosumab poate fi prescris în continuare ca tratament de primă linie (reducerea riscului de fractură vertebrală cu 70% și a fracturii șoldului cu 40% 31), dar este important să fiți conștienți de riscurile unor noi fracturi vertebrale spontane dacă tratamentul este oprit. Prin urmare, terapia cu bifosfonați trebuie luată în considerare după terapia cu denosumab. 32 Durata recomandată a tratamentelor antiresorbente este în general de 3 până la 5 ani. 33

Tratament pentru formarea oaselor: teriparatid (stimulează osteoblastele)

S-a demonstrat că această peptidă a hormonului paratiroidian, administrată subcutanat zilnic, reduce semnificativ riscul fracturilor vertebrale și non-vertebrale, dar nu în mod specific fracturilor de șold. 34 În Elveția, teriparatida este, în principiu, rambursată numai în cazul unei noi fracturi vertebrale la un pacient supus unui tratament antiresorbant bine gestionat timp de mai mult de 6 luni sau în caz de eșec sau intoleranță la bifosfonați în contextul terapie cu corticosteroizi la termen. Poate fi prescris doar de un specialist (FMH în reumatologie sau endocrinologie, diabetologie și metabolism). Poate fi considerat un tratament de primă linie în cazul fracturilor vertebrale multiple și a rezultatelor densitometrice foarte scăzute (scor T 35 după doi ani de tratament cu teriparatidă, este indicat în general tratamentul cu bifosfonați.36 Combinația teriparatidei cu denosumab este mai eficient decât oricare dintre cele două tratamente singure în creșterea valorilor densitometrice și uneori poate fi oferit în osteoporoză severă cu fracturi multiple.

Concluzie

Fracturile coloanei vertebrale sunt frecvente și adesea subdiagnosticate din cauza absenței simptomelor. Screeningul este esențial având în vedere impactul asupra mortalității și morbidității pacienților și, prin urmare, asupra costurilor de sănătate. Screeningul la birou este posibil prin clinică și examinări radiologice. RMN și investigațiile suplimentare ajută la determinarea naturii recente a fracturii și la stabilirea unui diagnostic diferențial. Managementul adecvat al fracturii și introducerea terapiei orientate spre os permit un sprijin mai bun al pacientului, cu un risc redus de fractură ulterioară, un risc redus de căderi și un control mai bun al durerii. În fața apariției uneia sau mai multor fracturi vertebrale, trebuie cauzată imperativ o cauză secundară înainte de inițierea tratamentului.

Conflict de interese:

Autorii nu au declarat conflicte de interese în legătură cu acest articol.

implicatii practice

▪ Morfometria coloanei vertebrale (VFA) și radiografia convențională sunt cele mai economice instrumente de diagnostic pentru identificarea fracturilor vertebrale. Avantajul VFA include asocierea sa cu analiza densității minerale osoase, costul său redus și iradierea scăzută

▪ La descoperirea unei fracturi vertebrale, este esențială căutarea unei cauze secundare, în special osteomalacie, mielom multiplu, metastazare osoasă, hipertiroidism, hiperparatiroidism primar, insuficiență renală, malabsorbție intestinală (boala celiacă)

▪ După o fractură vertebrală osteoporotică, tratamentul este întotdeauna indicat. Tratarea osteoporozei fracturilor reduce riscul de refractură