Cercetări medicale în domeniul cardiovascular. Ultimii ani, anii care vor urma

Pierre Corvol,
profesor emerit la Collège de France

Țările occidentale au făcut progrese spectaculoase în ceea ce privește speranța de viață și calitatea vieții în acești 20 sau 30 de ani. Speranța de viață a crescut cu un an la fiecare 4 ani, o bună parte din care este legată de progresul în medicina cardiovasculară, chiar dacă scăderea reducerii cu 50% a deceselor cardiovasculare în Franța nu se datorează doar progresului terapeutic. Boala cardiovasculară este și va rămâne principala cauză de deces la nivel mondial. Vor rămâne așa, deoarece în țările emergente, bolile cardiovasculare (accident vascular cerebral, boala coronariană și insuficiența cardiacă) rămân principala cauză de deces chiar înainte de bolile infecțioase.

Profilul bolilor cardiovasculare s-a schimbat, de asemenea, datorită managementului precoce al bolii coronariene. Insuficiența cardiacă înlocuiește boala coronariană. Acum se numește „epidemie de insuficiență cardiacă”, deoarece pacienții care supraviețuiesc unui atac de cord brusc sau unei boli coronariene severe dezvoltă frecvent insuficiență cardiacă în timp. Prevalența anumitor afecțiuni cardiace este legată de îmbătrânirea crescândă a populației. Astfel, aritmia completă prin fibrilație atrială și insuficiența cardiacă congestivă afectează aproape 10% din populația între 80 și 90 de ani.

Acest articol își propune să ofere o imagine de ansamblu asupra principalelor progrese diagnostice și terapeutice în domeniul cardiovascular în ultimii 10 ani, grație cercetării biomedicale particulare realizate pentru realizările echipelor franceze de cercetare.
Cu riscul de a dezamăgi un public larg care s-ar aștepta la progrese spectaculoase, cum ar fi medicamentul care va vindeca ateromul coronarian sau descoperirea genei pentru hipertensiune arterială, diabet, infarct sau obezitate, progresul este cel mai adesea rezultatul discrete, modeste și continue. progres. Nu a existat un salt paradigmatic, o mare „revoluție” conceptuală sau terapeutică în patologia cardiovasculară în deceniul precedent. Progresele medicale nu se referă doar la terapie, ci și la diagnostic, genetică, imagistică medicală. Medicina de astăzi este împărțită în patru „Ps”: este predictivă, preventivă, precisă și participativă. Merge dincolo de așa-numita medicină „reactivă”, redusă la tratarea simptomelor. Vom vedea cum aceste obiective sunt realizabile în medicina cardiovasculară.

Cercetarea cardiovasculară este susținută de avansarea cunoștințelor fundamentale într-o mare varietate de domenii: biologie, desigur, dar și științele exacte (fizică, chimie, informatică și științe digitale), științe umane și sociale. În ultimii 10 ani, cardiologia a beneficiat de progresele în genetică, terapie celulară și genetică și anticorpi monoclonali. Științele informatice și digitale au schimbat profund întregul peisaj medical, inclusiv cel al medicinei cardiovasculare. În această lumină vom lua în considerare progresele în diagnosticul și tratamentul bolilor inimii și ale vaselor de sânge.

Terapeutica în epoca biologică

Terapia medicamentoasă

Mai multe boli cardiovasculare au beneficiat de progresele în medicină și de optimizarea strategiilor terapeutice în ultimii ani. Cu toate acestea, de câțiva ani, numărul entităților chimice cu efect terapeutic introduse pe piață a scăzut în favoarea terapiei derivate din biologie. Cercetarea industriei farmaceutice în sectorul său tradițional de sinteză a moleculelor a încetinit relativ în favoarea dezvoltării produselor derivate din biologie, așa cum s-a indicat mai sus. Nu este posibil să fim exhaustivi într-o astfel de revizuire și sunt prezentate aici doar câteva exemple selectate dintre cele mai semnificative.

Mai multe medicamente, cu un mecanism de acțiune original, completează farmacopeea deja existentă a bolilor cardiovasculare și metabolice: Ezetimibe (hipercolesterolemie), Ivabridină (anti-angina pectorală)…. Este posibil să se îmbunătățească experimental funcționarea pompei cardiace de către medicamente care intervin asupra mobilizării calciului în interiorul celulei miocardice, asupra transportorilor ionici și a reciclării calciului intracelular. Atât de multe căi pentru viitoarele medicamente pentru insuficiență cardiacă.

Moartea subită cardiacă este în creștere (1 la 1.000 de decese pe an) și una dintre măsurile practice eficiente a fost implantarea pe scară largă a defibrilatoarelor în locuri publice. Identificarea pacienților cu risc progresează grație datelor genetice. Tulburări ale ritmului atrial sau ventricular din ce în ce mai frecvente sunt observate odată cu vârsta, cum ar fi aritmia completă datorată fibrilației atriale cu complicațiile sale. S-au sperat demult progrese în tratarea tulburărilor de ritm cardiac. Cu toate acestea, nu s-a găsit practic nimic mai bun decât amiodarona cu efectele sale secundare, chiar dacă s-au aflat multe despre diferitele canale care asigură conducerea electrică în miocard și mecanismele responsabile pentru bolile genetice responsabile de diferite tulburări de ritm. . Un avans notabil a fost descoperirea de către Michel Haïssaguerre a celulelor cardiace aberante aritmogene situate în vena pulmonară și a căror ablație prin radiofrecvență face posibilă suprimarea tulburărilor ritmice. O strategie similară permite identificarea focarelor ventriculare aberante și îndepărtarea acestora (17).

Indicațiile pentru tratamentul cu diferitele tipuri de blocante ale sistemului renin angiotensinei aldosteron sunt bine stabilite: hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, post-infarct și nefropatie diabetică. Cu toate acestea, ar fi prematur să credem că această linie de cercetare a secat, așa cum pare să creadă industria farmaceutică tradițională. Dezvoltarea inhibitorilor aminopeptidazei A poate bloca sistemul renin cerebral și poate reprezenta o nouă cale potențială pentru tratamentul hipertensiunii și a insuficienței cardiace (18). Contribuția procesului inflamator la constituirea și progresia ateromului nu a dus încă la terapia antiinflamatoare. Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti-interleukină-1-dec scade numărul de evenimente cardiovasculare la pacienții cu coronarian, dar este asociat cu creșterea mortalității prin infecție (19).

Industria farmaceutică cercetează activ medicamente pentru diabetul și obezitatea non-insulino-dependente. Pentru diabet, în deceniul precedent s-au dezvoltat mai multe molecule: inhibitori de tip 2 co-transportor de sodiu-glucoză, inhibitori de dipeptidil-peptidază; analogi ai peptidei de tip glucagon-1 (GLP-1) care este o incretină. Căutarea unor medicamente active și care nu au efecte secundare la obezitate sa oprit, în ciuda descoperirii mai multor sisteme hormonale care controlează sațietatea. Din nou, nu farmacologia clasică a făcut posibilă avansarea în tratamentul obezității, deoarece chirurgia bariatrică a devenit tratamentul de alegere pentru această afecțiune. Obezitatea este o afecțiune a inflamației cronice. Pacienții cu bogăție microbiană redusă au inflamații mai pronunțate cu zgomot redus. Acest deficit ar putea fi corectat grație unei intervenții nutriționale adaptate care modifică microbiota și deschide astfel noi perspective terapeutice.

Inginerie biomedicala

Procesarea imaginii
Imagistica medicală (PET Scan, RMN de organ și RMN funcțional) permite reconstrucția spectaculoasă a imaginilor tridimensionale ale organelor precum inima, creierul, vasele etc. Modelarea funcționării inimii este un instrument esențial pentru fiziologi și electrofiziologi. Astăzi, putem studia vasele invaziv sau cu ultrasunete, putem face imagini endovasculare foarte fine pentru a localiza plăcile, progresia lor, eroziunea și în cele din urmă distrugerea acestora. Definiția plăcilor ateromatoase în vase, în special în artera coronară, crește în precizie, ceea ce are în mod evident aplicații importante în ceea ce privește proiectarea studiilor epidemiologice, a diagnosticului și a deciziilor de tratament.

Inima artificială
Realizarea unei inimi artificiale este un proces lung. Noutatea a fost dezvoltarea de către cercetătorii de la compania Carmat a unei inimi hemocompatibile, care elimină riscul de tromboză și formarea de cheaguri în interiorul pereților cavității artificiale. Progresul semnificativ în performanțele sale mecanice a fost realizat prin proiectarea asistată de computer. A permis supraviețuirea timp de câteva luni a pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiul final. Dezvoltarea sa este rezultatul unei colaborări între fiziologi, medici, ingineri mecanici și informaticieni. Rămân câteva probleme majore: printre altele, controlul alimentării cu energie a pompei artificiale și a costurilor. Dacă inima artificială este prohibitiv de scumpă, viitorul său va fi pus în pericol. Viitorul său, ca cel al terapiilor cu celule cardiovasculare și genetice, va depinde de accesibilitatea lor la un număr mare de pacienți, altfel aceste tehnici vor rămâne terapii la nivel înalt rezervate unui număr limitat de pacienți privilegiați.

Știința digitală și a informației.

Suntem în era digitală, a comunicării și informației, a medicinei conectate, a datelor mari de sănătate și a inteligenței artificiale. Este, fără îndoială, cea mai importantă revoluție pe care am văzut-o în ultimii 20 de ani. Am văzut câteva aplicații în domeniul cardiovascular: date genomice, proiectare de molecule asistate de computer, procesare de imagini, chirurgie asistată de computer, telemedicină, obiecte încorporate și conectate, procesare de date mari. Cei care vor veni sunt imensi și este dificil să se prevadă consecințele peste zece sau douăzeci de ani, cu excepția faptului că fac ficțiuni medicinale, de care unii nu se lipsesc. Algoritmii pe care cercetătorii și informaticienii îi dezvoltă vor ajuta medicul și pacientul să stabilească un diagnostic, să optimizeze o alegere terapeutică și să ofere indicații prognostice.

Deschiderea recentă a datelor de la SNIRAM (Sistemul Național de Informare a Sistemelor de Asigurări de Sănătate), precum și a celor din spitale și registre de decese va face posibilă stabilirea unor asociații la scară foarte mare între mortalitate, morbiditate cardiovasculară și foarte mulți parametri (date biometrice, genetice, sociale -factori culturali, tratamentul medicamentelor, factori de mediu etc.). Astfel de studii vor completa studiile terapeutice tradiționale. Acestea vor fi cuplate cu analize medico-economice: economia sănătății este un domeniu de studiu și acțiune la interfața medicinei și economiei. Va crește. Întreaga noastră discuție se învârte în jurul acestui lucru. Cum să finanțăm tratamente din ce în ce mai scumpe, apelând din ce în ce mai des la bioterapii sau anticorpi terapeutici cu costuri ridicate, pentru un număr din ce în ce mai mare de pacienți a căror speranță de viață crește în același timp decât handicapurile lor și deficitele neuro-senzoriale? Ce rost are să mergem pe Lună sau pe Marte dacă nu suntem capabili să îmbunătățim situația de sănătate a concetățenilor noștri? În următorii 10 ani, nu va mai fi posibil să amânați timpul pentru alegeri.

Preveni mai degrabă decât vindeca! Medicină cardiovasculară „personalizată” versus „medicină de masă”

Ideea de medicină personalizată, à la carte, adaptată condițiilor fiecărui pacient, nu poate fi decât atrăgătoare. Corespunde dorinței medicului de a trata fiecare pacient într-un mod specific, acesta din urmă dorind să fie tratat în funcție de antecedentele sale și de propriile sale caracteristici. În domeniul cardiovascular, ideal ar fi prevenirea ateromului, tratarea foarte devreme, mai devreme în orice caz, a tuturor factorilor de risc care duc la aterom: hipertensiune, colesterol, tutun etc. Am văzut că, în afară de diagnosticul bolilor monogene, nu este posibil în prezent să sperăm pe termen mediu să folosim date genetice personale pentru a individualiza tratamentul sau terapia. Pe de altă parte, obiectele conectate sunt un instrument pentru auto-monitorizare și ajustare terapeutică, care poate fi deosebit de eficient în domeniul cardiovascular. Dar aceste tehnici sunt costisitoare și necesită un minim de cunoștințe pentru a fi eficiente. Doar societățile bogate sau oamenii bogați din societățile sărace își pot permite, cel puțin deocamdată, costul medicamentelor personalizate.

Ideea prevenirii cardiovasculare „în masă” este promovată de Wald și Law (20). Acești epidemiologi englezi se bazează pe argumente epidemiologice și metaanalize ale studiilor terapeutice. Ei propun reducerea simultană a mai multor factori de risc cardiovascular care devin prevalenți odată cu vârsta prin combinarea diferitelor medicamente. Pe aceste argumente, încă nedovedite, morbiditatea cardiovasculară ar fi redusă semnificativ și speranța de viață a crescut. Acest lucru se datorează aportului de trei până la patru medicamente generice (polipilula: statină, beta-blocant/anti-calciu, inhibitor al sistemului reninic, aspirină) la o doză mică, la oricine de la 55 de ani, bărbat sau femeie. Acest lucru, chiar și în absența unor valori anormale ale colesterolului, tensiunii arteriale, ... Buna toleranță și eficacitatea unor astfel de combinații de medicamente asupra colesterolului și tensiunii arteriale tocmai au fost raportate de către medicii indieni. Această polipilulă este ieftină (câțiva dolari pe lună), ușor de luat și având în vedere prevalența ridicată a ateromului, diabetului și bolilor cardiovasculare degenerative în țările emergente, ar putea fi o strategie interesantă.