Chirurgia nervului median al tunelului carpian

Introducere

Chirurgia mediană a tunelului carpian este toate procedurile efectuate pentru a elibera nervul median la încheietura mâinii sau pentru a-l repara în cazul unei leziuni.

Nervul median

Este un nerv care trece de la rădăcina brațului până la mână, traversând zona cotului, antebrațului și încheieturii mâinii. Se termină la nivelul mâinii, împărțindu-se în ramuri sensibile (care dau sensibilitate degetelor) și o ramură motorie (care permite contractarea mușchilor de la baza degetului mare).

Anatomia nervului median

Sensibilitatea mâinii vizate de nervul median corespunde palmei mâinii, degetului mare, degetului arătător, degetului mijlociu și a jumătății laterale a degetului inelar, precum și a jumătății distale a acestor degete la suprafața lor dorsală . (în roșu pe diagramă).

Compresia nervului median

Apare atunci când presiunea exercitată asupra nervului într-un loc în calea sa este prea mare pentru ca nervul să funcționeze corect. Poate fi compresie acută, care apare în timpul efortului greu, sau compresie cronică, progresând pe parcursul mai multor luni sau ani. În afară de compresia dinamică, reprezentată de creșterea presiunii în compartimentele musculare în timpul eforturilor prelungite, ca la anumiți sportivi și la anumite lucrări manuale.

Principalele zone ale durerii nervului median sunt în braț (arc Struthers), cot și rădăcina antebrațului (sindromul pronator teres) și încheietura mâinii (sindromul tunelului carpian)). Aceasta din urmă este de departe cea mai frecventă cauză a compresiei nervoase la bărbați.

Sindromul de tunel carpian

Aceasta este manifestarea durerii nervoase mediane la încheietura mâinii. Oasele carpiene, care leagă mâna de antebraț, formează un arc, al cărui tavan este format dintr-un ligament foarte puternic (ligamentul inelar anterior al carpului). Prin urmare, este mai mult un „tunel” decât un „canal” („sindromul tunelului carpian” al anglo-saxonilor). Deoarece acest canal este închis, orice creștere a presiunii în interior va provoca suferință pentru elementele care trec prin el.

Secțiunea anatomică a tunelului carpian

Acest canal conține cele 9 tendoane flexoare ale degetelor (1 tendon pentru degetul mare și 2 tendoane pentru fiecare deget, în negru pe secțiunea anatomică) și nervul median, care este un singur trunchi la acest nivel. La ieșirea din tunelul carpian, nervul se împarte în mai multe ramuri spre mușchii degetului mare și ale degetelor.

Simptomele sindromului de tunel carpian includ de obicei:

furnicături în primele 4 degete, mai ales noaptea
disconfort pentru gesturi fine și obiecte de prindere
o tendință de a renunța la obiecte
pierderea puterii mâinii
durere la încheietura mâinii, tip arsură

În afară de această prezentare tipică, există multe cazuri în care nu toate semnele sunt prezente. Acestea sunt sindroame atipice, care nu sunt atât de rare.

Vedere anterioară a tunelului carpian

Neglijat, sindromul tunelului carpian poate progresa insidios, cu pierderea progresivă a mușchilor la baza degetului mare și o scădere treptată a sensibilității degetelor. În etapa finală, mâna este aproape paralizată, cu aspect turtit și insensibilitate a primelor 4 degete.

Leziunea nervului median al tunelului carpian

Nervul median este situat sub palma mâinii. Prin urmare, este deosebit de expus și vulnerabil, mai ales în caz de cădere pe mâini. O rană la acest nivel, însoțită de senzații de furnicături în degete, trebuie să necesite explorare chirurgicală urgentă. Plăgile provocate de obiecte contondente sau ascuțite (cuțit, sticlă, obiecte metalice) prezintă, de asemenea, riscul de a provoca leziuni ale nervului median.

Diagnostic

Medicul dumneavoastră poate, din semnele pe care le descrieți, să suspecteze acest sindrom de tunel carpian. El poate prescrie un antrenament biologic (un test de sânge) pentru a verifica dacă nu există cauze hormonale sau metabolice, care pot declanșa sau agrava un astfel de sindrom.

El vă va încredința unui chirurg specializat pentru a confirma diagnosticul. Într-adevăr, anumite semne clinice atunci când sunt găsite la examenul clinic al chirurgului, fac posibilă evocarea acestui diagnostic cu o anumită probabilitate.

Mașină de electromiografie

Confirmarea diagnosticului necesită o examinare electrică a nervului median, precum și a altor nervi din membrul superior. Aceasta este electromiograma. Această examinare, efectuată de un neurolog, face posibilă confirmarea suferinței nervului, localizarea acestuia și evaluarea severității acestuia.

Tratament

În funcție de stadiul de severitate și suferința prezentată de pacient, sunt posibile mai multe tratamente.

Monitorizarea simplă și examinările clinice regulate pot fi suficiente la etapa inițială, cu disconfort redus. Analgezicele convenționale convenționale și chiar medicamentele antiinflamatoare pe termen scurt sunt de obicei eficiente.

Când disconfortul se agravează, mai ales noaptea, este posibil să purtați o orteză de protecție nocturnă, combinată cu mobilizarea degetelor înainte de culcare.

Orteză de protecție a tunelului carpian

În acest stadiu, o infiltrare poate fi oferită pacientului. Scopul este de a reduce inflamația locală prin injectarea unei soluții de corticosteroizi în tunelul carpian. Eficacitatea infiltrării este dovedită, cu rezultate mai puțin durabile și mai puțin frecvente pe măsură ce sindromul se agravează.

Într-un stadiu avansat, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare. În general, este oferit de chirurg atunci când tratamentul medical este ineficient, se confruntă cu un disconfort semnificativ și confirmare furnizată de electromiogramă.

Au fost propuse multe tratamente, cum ar fi acupunctura, frigul, relaxarea, sofrologia, brățările magnetice, homeopatia etc. Niciunul nu s-a dovedit încă a fi terapeutic. Literatura de specialitate face posibilă găsirea a numeroase studii pe această temă.

Interventie chirurgicala

Operația efectuată pentru ameliorarea sindromului tunelului carpian îndeplinește specificațiile specifice. Scopul principal este de a elibera presiunea care împiedică nervul să funcționeze normal. Acest obiectiv este atins prin deschiderea canalului în porțiunea sa ligamentoasă: este secțiunea ligamentului inelar anterior al carpului.

În afară de această incizie, chirurgul trebuie să verifice și nervul din porțiunea sa intra-ductală, să exploreze conținutul tunelului carpian, tendoanele flexoare și învelișul acestora și absența elementelor compresive anormale (masă grasă, tumoare, chist, încheietura mâinii osteoartrita, variație anatomică etc.).

Diferitele tehnici efectuate astăzi permit eliberarea nervului prin secțiunea ligamentului, de la mijlocul palmei mâinii până la încrețirea flexiei încheieturii mâinii. Intervenția poate fi efectuată în mod convențional, prin „mini-abordare” sau endoscopic (folosind o mini-cameră).

Secțiunea ligamentului inelar anterior al carpului

Tehnica este lăsată la libera alegere a chirurgului, rezultatele pe termen mediu și lung nu arată nicio diferență semnificativă de la o tehnică la alta. Rezultatele funcționale sunt identice și doar cicatricea și durerea tranzitorie sunt în favoarea chirurgiei endoscopice. Cu toate acestea, această tehnică are dezavantajul unei curbe de învățare mai lungi, o rată mai mare de complicații brute și incapacitatea de a explora în mod corespunzător conținutul tunelului carpian sau chiar de a efectua o procedură complementară.

Odată ce chirurgul a terminat de eliberat nervul și a verificat că nu mai este nevoie de acțiuni suplimentare, deschiderea chirurgicală este curățată și apoi închisă. Se aplică un bandaj vată ușor compresiv timp de 24 până la 48 de ore. Operația se efectuează în 94% din cazuri în ambulatoriu: pacientul se poate întoarce la domiciliu în aceeași zi a intervenției chirurgicale, cu instrucțiunile date de chirurg și cu o programare de control.

În cazul unei plăgi sau în cazul unei leziuni operate secundar (câteva săptămâni sau câteva luni după accident), intervenția poate dura câteva ore, în special în cazul reparării nervului printr-o grefă nervoasă. Acest lucru va necesita odihna încheieturii mâinii pentru câteva săptămâni. Reabilitarea adecvată după această primă perioadă de vindecare va permite pacientului să recâștige flexibilitatea articulațiilor încheieturii mâinii și a mâinii.

Care sunt consecințele intervenției ?

Degetele pot fi mobilizate imediat, imediat ce mâna este trează. Îngrijirea locală este necesară până la vindecarea inciziei pielii, care măsoară între 1 și 6 centimetri în funcție de tehnica utilizată. Gesturile vieții de zi cu zi pot fi realizate în zilele următoare, având grijă să nu forțezi prea curând. Într-adevăr, durerea la mână și la încheietura mâinii poate apărea chiar și pentru anumite gesturi ușoare (ținerea unei farfurii, conducerea, deschiderea unui borcan etc.). În timp, vindecarea ligamentului care a fost deschis va permite pacientului să-și recapete forța de strângere. Durează 2 până la 3 luni până când puteți forța complet cu mâna acționată.

Furnicăturile la degete și disconfortul nocturn pot dispărea rapid după procedură, în câteva zile, sau pot persista câteva săptămâni sau chiar luni. Depinde atât de severitatea leziunii preoperatorii, cât și de capacitatea nervului de a se vindeca după eliberarea compresiei. Într-un stadiu sever, este posibil să păstrați senzația scăzută, durerea și disconfortul cu activitățile din viața de zi cu zi.

Care sunt riscurile complicațiilor din sindromul de tunel carpian ?

Ca orice operație, eliberarea sau repararea nervului median poate fi urmată de complicații.

Durerea în cicatrice sau călcâiul mâinii (zona portantă) poate fi severă și uneori poate dura câteva luni. Aceste dureri relativ frecvente se datorează adesea utilizării excesive a mâinii după operație. Acestea sunt îmbunătățite prin masaje și reabilitare.

Furnicăturile la degete pot persista câteva săptămâni sau chiar luni. Uneori este posibil să se păstreze furnicături reziduale. Forța de prindere a mâinii rămâne limitată timp de două până la trei luni, apoi revine treptat la normal. Este totuși posibilă pierderea forței reziduale.

Perioada postoperatorie poate fi marcată de furnicături neplăcute, care se estompează în câteva săptămâni sau luni. Adevărat sindrom de „îndepărtare a obstacolelor”, această perioadă, deși tranzitorie este dureroasă pentru pacient. Este o continuare clasică după o suferință severă și veche a nervului median, în formele văzute târziu.

Infecția este o complicație rară și gravă, care necesită reintervenție, cu curățare, probe bacteriologice și antibioterapie adecvată. Precocitatea unui tratament adecvat limitează sechelele ulterioare. Infecția poate fi prevenită printr-un preparat pentru piele înainte de procedură, conform protocoalelor în vigoare. Anumiți factori de risc cresc rata infecției, cum ar fi diabetul, fumatul, deficiențele imune, anumite medicamente.

Intervenția poate fi urmată, după câteva săptămâni de latență, de un edem dureros cu rigidizare progresivă a degetelor, a încheieturii mâinii sau chiar a umărului: aceasta este distrofia, numită acum „Sindromul durerii regionale complexe” (SRDC). Mecanismele implicate sunt încă slab înțelese și ar include o activare a căilor dureroase, cu un răspuns disproporționat din partea corpului. Tratamentele specifice permit limitarea duratei, adesea mai mare de 12 luni.

Vătămarea poate apărea în timpul procedurii, fie la nivelul nervului median sau al ramurilor sale, fie la un vas sau un tendon. În acest caz, chirurgul trebuie să fie capabil să repare leziunea prin sutura nervului, vascularului sau a tendonului. Deși excepțională, această complicație rămâne posibilă și, în sine, justifică utilizarea unui chirurg specializat în microchirurgie pentru a efectua intervenția asupra tunelului carpian.

Recurența sindromului de tunel carpian este estimată, conform literaturii, între 0,3 și 2,5%. Acesta este momentul în care aceleași simptome apar la câteva luni sau ani după ce simptomele s-au vindecat. În acest caz, este necesar să se efectueze examinări suplimentare, în special o electromiogramă sau chiar un RMN, pentru a găsi o origine a recurenței. Revizuirea chirurgicală este posibilă, cu o eliberare mai mare a nervului și, uneori, alte proceduri, cum ar fi utilizarea lambourilor de protecție ale nervilor.

Ilustrațiile acestui articol sunt disponibile în: Chirurgia mâinilor. Volumul 3: Boli reumatice, degenerative. Sindroamele canalului. Michel MERLE. Ed. MASSON. Paris, 2007.

Pentru a afla mai multe: