Cum se minimizează creșterea în greutate secundară tratamentului cu insulină ?

rezumat

Terapia cu insulină este asociată cu două efecte secundare importante și frecvente: hipoglicemia și creșterea în greutate. Creșterea în greutate contrazice efectul central al insulinei, ceea ce duce la scăderea aportului de alimente, cum ar fi leptina. Cu toate acestea, scăderea pierderii calorice urinare secundare unui control glicemic mai bun, prevenirea și corectarea hipoglicemiei, efectul anabolic al insulinei și o posibilă rezistență centrală la efectele insulinei explică creșterea în greutate. În timp ce tratamentul cu insulină este uneori necesar pentru un control glicemic bun la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, medicul și pacientul trebuie să fie vigilenți pentru a minimiza efectele secundare prin regimul de tratament, tipul de insulină și adaptarea.

Introducere

Creșterea în greutate la pacienții cu diabet zaharat

La diabeticii de tip 2, studiul UKPDS (studiu prospectiv al diabetului din Marea Britanie) a ilustrat cel mai bine evoluția creșterii în greutate pe termen lung. De fapt, pacienții tratați cu insulină la scurt timp după diagnosticarea diabetului de tip 2 au crescut în medie cu 7 kg după zece ani de tratament; această creștere în greutate este mai mare în comparație cu toate celelalte intervenții terapeutice, cum ar fi sulfonilureea sau metformina. Din nou, pacienții tratați intens au câștigat dublu față de greutatea comparativ cu pacienții tratați în mod convențional, în ciuda rezultatelor relativ modeste ale hemoglobinei glicate, 7,6% și respectiv 8,4% (Figura 2). Un al doilea studiu, Tratamentul pentru a viza în diabetul de tip 2 (4T), a evaluat, de asemenea, impactul terapiei cu insulină pe termen mediu la pacienții tratați cu medicamente antidiabetice orale la care sa adăugat terapia cu insulină. După trei ani, creșterea în greutate a fost de 3,6 până la 6,4 kg, în funcție de tipul de terapie cu insulină. 9

Cum se explică această creștere în greutate atunci când insulina ar trebui să scadă pofta de mâncare ?

Insulina funcționează în multe organe, cum ar fi mușchiul, țesutul gras și ficatul, prin legarea de receptorul său. Efectele insulinei sunt în general anabolice, favorizând sinteza proteinelor, depozitarea grăsimilor și glicogenul. Alături de aceste efecte asupra organelor periferice, insulina este un semnal de sațietate pentru creier. 10-13 Receptorii insulinei se găsesc în diferiții nuclei ai hipotalamusului; insulina traversează bariera hematoencefalică și acțiunea sa centrală duce la scăderea aportului de alimente. Aceste efecte au fost bine demonstrate într-un model de șoarece în care receptorii de insulină au fost eliminați genetic în mod specific și numai la nivel de hipotalamus. 13 Deoarece efectul insulinei a fost pierdut la nivel central, șoarecii s-au îngrășat treptat, iar această creștere în greutate a fost în primul rând o creștere a țesutului adipos. Creșterea în greutate a fost semnificativ mai mare la șoarecii femele decât la șoarecii masculi. Aceste experimente au demonstrat în mod clar un efect al insulinei asupra consumului de alimente.

Deci, de ce tratamentul cu insulină te face să te îngrași? (tabelul 1)

De ce terapia cu insulină este asociată cu creșterea în greutate ?

Primul motiv este scăderea pierderii de calorii observată la pacienții diabetici cu un control glicemic slab. Într-adevăr, pragul renal de reabsorbție a glucozei este între 10 și 12 mmol/l. Dincolo de această valoare, se observă o glicozurie care poate ajunge la 50-100 g glucoză/zi, echivalentul a aproximativ 200-400 kcal/zi. Terapia cu insulină care vizează obținerea unui control glicemic bun va reduce drastic sau chiar va elimina pierderea de glucoză în urină și, prin urmare, va duce la un câștig de energie echivalent cu pierderea de calorii în absența procesării, toți ceilalți parametri fiind similari. Prin estimarea unei pierderi zilnice de aproximativ 200 kcal din glicozurie, se pot câștiga cu ușurință 5-10 kg pe parcursul unui an. Se estimează că efectul tratamentului asupra glicozuriei explică aproximativ 70% din creșterea în greutate. 14

• Al doilea motiv se datorează probabil apariției mai frecvente a hipoglicemiei sau chiar prevenirii hipoglicemiei. Un alt efect secundar major al terapiei cu insulină este apariția relativ frecventă a hipoglicemiei. Aceste hipoglicemii trebuie în mod evident corectate de pacient, care de foarte multe ori ingeră o cantitate de calorii mai mare decât ceea ce este necesar pentru corectarea lor. În plus, atunci când pacientul are valori ale glicemiei relativ apropiate de 5-6 mmol/L, va mânca frecvent o gustare suplimentară pentru a preveni o posibilă hipoglicemie. În studiul DCCT, pacienții care au prezentat hipoglicemie severă au avut o creștere în greutate medie de 7 kg pe parcursul unui an, în timp ce cei fără hipoglicemie severă au avut o creștere în greutate de 4,5 kg 15 (figura 3).

• Al treilea motiv este efectul anabolic al insulinei, care este proporțional cu doza. Deși rezistența la insulină se găsește în diabetul de tip 2, această rezistență nu este aceeași în funcție de țesut. Acest lucru se datorează faptului că țesutul gras are o sensibilitate mai mare la insulină în comparație cu mușchii. Prin urmare, un efect anabolic asupra țesutului adipos poate fi luat în considerare în timp ce efectul asupra zahărului din sânge este incomplet.

• Al patrulea motiv ar putea fi legat de rezistența la insulină în hipotalamus. Într-adevăr, insulina și leptina sunt două semnale de sațietate. 10-13 La obezitate, se observă rezistență la leptină; în mod similar, hipotalamusul este, de asemenea, probabil să fie rezistent la insulină. Recent s-a observat că tratamentul cu insulină induce o creștere a nivelului plasmatic de leptină și că pacienții care au cea mai mare creștere a acestor niveluri prezintă cea mai mare creștere în greutate. Prin urmare, aceste rezultate indică o rezistență combinată a leptinei și insulinei la nivel hipotalamic, reducând astfel efectele fiziologice asupra aportului alimentar al acestor doi hormoni. 17

Care este creșterea în greutate observată cu insulina? ?

S-a demonstrat că aproximativ 90% din creșterea totală în greutate sub tratament cu insulină provine din țesutul adipos, în timp ce doar 10% implică masa slabă (Figura 4). În plus, creșterea masei grase se produce atât subcutanat, cât și abdominal. 6,9,14