Diabetul la vârstnici: îngrijire personalizată

rezumat

În țările dezvoltate, aproximativ 12-25% dintre persoanele peste 65 de ani au diabet. Tratamentul diabetului la vârstnici este mai puțin studiat decât în alte categorii de vârstă. Recent, diabetologia și societățile geriatrice au luat o poziție cu privire la prioritățile și specificitățile acestui tratament. Ajustarea tratamentelor medicamentoase, precum și a țintelor glicemice adaptate la starea funcțională a pacientului, ar trebui să prevină simptomele diabetului și să întârzie apariția sindroamelor geriatrice. Prevenirea și screeningul complicațiilor clasice ale diabetului și ale sindroamelor geriatrice trebuie integrate în managementul pacienților vârstnici, pentru a optimiza sănătatea lor generală și calitatea vieții.

Introducere

Persoanele în vârstă au cea mai mare prevalență a diabetului, comparativ cu alte grupe de vârstă. Adesea simptomele sunt insidioase și atipice, ceea ce poate întârzia diagnosticul și inițierea unui tratament eficient. Diabetul este asociat cu creșterea mortalității, scăderea statutului funcțional și creșterea riscului de instituționalizare. Vârstnicii prezintă un risc mai mare de complicații micro și macrovasculare. 1

În ciuda acestui fapt, este o populație puțin studiată, vârstnicii diabetici, polimorbidul fiind adesea exclus din studiile controlate randomizate. Dincolo de lipsa datelor, principala problemă constă în eterogenitatea stării lor de sănătate, ceea ce face dificilă păstrarea intervențiilor standardizate în această categorie de vârstă. Prin urmare, aceasta necesită îngrijire personalizată, care va integra aspecte clinice, funcționale și psihosociale. Obiectivele glicemice, tratamentele și urmărirea diabetului și complicațiile acestuia ar trebui să ia în considerare durata diabetului, starea funcțională a pacientului, comorbiditățile prezente, precum și speranța de viață. Pe baza publicațiilor științifice și a opiniei experților, Asociația Americană a Diabetului (ADA), Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD), Asociația Internațională de Gerontologie și Geriatrică (IAGG) și The European Diabetes Working Group for Older People (EDWPOP) ) au publicat un consens în managementul diabeticilor vârstnici. 2.3 În acest articol, prezentăm punctele cheie ale acestui consens care îl ghidează pe practicant în abordarea acestor situații complexe.

Date epidemiologice

Clinica de prezentare pentru vârstnici

Principala provocare în gestionarea unui pacient în vârstă este de a recunoaște semnele diabetului inaugural decompensat, în manifestări atipice, adesea asociate cu dezvoltarea sindroamelor geriatrice (Tabelul 1) care se pot manifesta insidios și progresiv. În spitale, detectarea diabetului este relativ simplă în timpul șederii pentru o boală acută, cu toate acestea, jumătate dintre acești pacienți, după externarea din spital, nu vor mai fi reevaluate, cu consecințe care pot fi grave în ceea ce privește siguranța pacientului. 1

Principalele sindroame geriatrice care pot apărea în timpul diabetului inițial la vârstnici

Vinetă clinică

Un pacient în vârstă de 82 de ani este însoțit de fiica ei la medicul curant din cauza apariției tulburărilor de echilibru, cu două episoade de cădere în luna dinaintea consultației. Pacientul este tratat pentru hipertensiune arterială și a fost tratat cu aspirină cardio de la un episod ischemic tranzitor acum cinci ani. IMC al ultimei consultări de acum șase luni: 25 kg/m 2 .

Locuiește singură acasă, independent pentru activitățile vieții de zi cu zi, cu asistență la plăți.

Fata raportează pierderea în greutate, cu aport alimentar neregulat, precum și apariția unei noi incontinențe urinare și a unor momente de confuzie. Prezența zilnică a fetei la pacient a fost necesară în ultimele trei săptămâni.

La examenul clinic, medicul a constatat o scădere în greutate de 5 kg, o micoză în pliuri, dezorientare temporală, igienă precară.

Evaluarea biologică arată o glicemie la 15 h la 14 mmol/l cu un HbA1c la 9,6%, o scădere a clearance-ului creatininei la 25 ml/min.

Vinetă clinică: puncte cheie

Evaluare

• Probleme identificate: stare confuzională în contextul diabetului decompensat nou diagnosticat.

• Prezența sindroamelor geriatrice care apar în contextul decompensării hiperglicemice: tulburări cognitive, incontinență urinară, scădere în greutate, tulburări de mers.

• Resurse/anturaj: fiica pacientului; pacient până atunci autonom.

Sprijinit

• Tratamentul propus și discutat cu fiica pacientului și cu pacientul: terapie bazală cu insulină 1-2 ×/zi.

• Predarea despre prevenirea și tratamentul hipoglicemiei.

• Supravegherea la domiciliu: asistență medicală 2x/zi pentru injecții și control glicemic, mese livrate, ținte glicemice: × 10 mmol.

• Reajustarea săptămânală a tratamentului pe o lună.

• Reevaluarea obiectivelor glicemice cu pacientul și anturajul ei.

• Monitorizarea stării funcționale generale: sindroame geriatrice: cu evaluare cognitivă, nutrițională, motrică și a echilibrului și reajustarea tratamentului la o săptămână, o lună, trei luni de la începerea tratamentului.

Impactul diabetului la bătrânețe

Diabetul este asociat cu o incidență crescută a sindroamelor geriatrice (Tabelul 1). Acestea sunt condiții care au un impact asupra duratei și calității vieții pacientului și care interferează cu capacitatea de auto-gestionare a bolii.

Sindroame geriatrice

Tulburări cognitive

Demențele de tip Alzheimer și de tip vascular sunt de două ori mai probabile la pacienții vârstnici cu diabet decât la persoanele de aceeași vârstă fără diabet. 6 Insuficiența cognitivă este asociată cu un risc crescut de hipoglicemie. Evaluarea regulată a funcțiilor cognitive este crucială în determinarea posibilităților de gestionare autonomă a tratamentului. În caz de demență, pentru a asigura siguranța pacientului, tratamentul ar trebui să fie simplificat și gestionarea acestuia să fie transmisă unor terțe părți (familie/asistente medicale).

Căderi și fracturi

Îmbătrânirea și diabetul sunt două afecțiuni asociate cu un risc crescut de căderi și fracturi. Prevenirea hiper și hipoglicemiei poate reduce acest risc.

Polifarmacie

Persoanele vârstnice cu diabet prezintă un risc crescut de polifarmacie (> 6 medicamente pe zi). Acest lucru s-a dovedit recent a fi asociat cu un risc crescut de efecte secundare care pot provoca căderi. Se recomandă reevaluarea periodică a medicamentelor pentru pacienți, utilizând instrumente validate. 5.7

Depresie

Diabetul este asociat cu o prevalență ridicată a depresiei. Acest lucru este uneori dificil de detectat. Este recomandabil să faceți o evaluare specifică și periodică utilizând scale precum „Scala de depresie a geriatriei” sau „Scala de anxietate și depresie a spitalului”.

Nutriție

Aspectul nutrițional este esențial pentru îngrijire. Subiecții vârstnici prezintă un risc mai mare de subnutriție din cauza tulburărilor senzoriale, dentare și de înghițire, asociate cu dificultăți în pregătirea și consumul meselor. Sarcopenia este adesea prezentă atât la pacienții supraponderali, cât și la pacienții vârstnici cachectici, ceea ce crește riscul de fragilitate. Pierderea în greutate la pacienții vârstnici supraponderali poate, prin urmare, agrava subnutriția. 8 Prin urmare, este necesar să se dezvolte strategii care să combine adaptarea nutrițională cu activitatea fizică, permițând o îmbunătățire a performanței fizice și menținerea masei musculare. 9 „Mini-evaluarea nutrițională” (MNA) este un instrument care vizează screeningul pentru subnutriție, care poate fi utilizat la diagnosticarea diabetului și la monitorizarea tratamentului.

Probleme de vedere și auz

Tulburările vizuale și defectele auditive sunt frecvente la populația vârstnică și ar trebui luate în considerare în management. Ele pot fi legate de leziuni micro și macrovasculare.

Importanța evaluării geriatrice generale (EGG) (Tabelul 2)

Instrumente validate pentru evaluarea generală geriatrică la un pacient în vârstă

Adulții în vârstă cu diabet au doi factori de risc majori (vârstă, diabet) pentru declinul funcțional. EGG, prin instrumente validate, face parte din îngrijire. Este o abordare multidisciplinară care cuprinde trei domenii: fizic, mental și psihosocial. Acesta va face posibilă planificarea îngrijirii, reabilitării și urmăririi. Acest lucru trebuie făcut în momentul diagnosticului și la intervale regulate, pentru a permite ajustarea managementului la posibilele modificări ale stării funcționale. S-a demonstrat că această abordare este eficientă și poate preveni internările și întârzia instituționalizarea. 10

Dovezi pentru prevenirea și tratamentul diabetului și a comorbidităților acestuia

Beneficiile screening-ului pentru diabet sau prediabet la un adult în vârstă vor depinde de eficacitatea măsurilor luate care au un impact asupra speranței de viață și/sau a calității vieții pacientului. La un pacient sănătos, în vârstă de 66 de ani, trebuie planificat screeningul pentru diabet, pentru a preveni fie diabetul de tip 2, fie complicațiile acestuia. Acest lucru va avea un impact asupra speranței de viață și a calității vieții. Abordarea va fi diferită pentru un pacient în vârstă de 95 de ani cu demență avansată, pentru care screeningul nu va oferi beneficii suplimentare. Mai multe studii au arătat că, la persoanele cu risc crescut, intervențiile specifice asupra stilului de viață pot preveni sau întârzia apariția diabetului. 11 În studiul DPP, subiecții cu vârsta peste 60 de ani au beneficiat mai mult decât tinerii de intervențiile de stil de viață și nu au obținut niciun beneficiu din administrarea de metformină. Urmărirea de zece ani confirmă aceste rezultate, cu o reducere cu 49% a riscului de diabet la persoanele în vârstă care participă la studiu, comparativ cu 34% în general. 11 S-au observat îmbunătățiri și în alte domenii care influențează calitatea vieții, cum ar fi continența urinară și factorii de risc cardiovascular. 4

Cum să aveți grijă de un pacient în vârstă cu diabet zaharat? (autocolant clinic)

Managementul ar trebui să includă o abordare care să integreze, pe lângă tratamentul hiperglicemiei, EGG (Tabelul 2) și o analiză a anturajului pacientului pentru a stabili prioritățile de tratament și a personaliza monitorizarea în funcție de resursele disponibile (figura 1).

iDPP-4: inhibitori ai proteazei dipeptidil peptidazei; SU: sulfoniluree; GLP1a: GLP1 agonist (gluconagon ca peptida-1).

Poziția ADA, EASD și IAGG: ținte glicemice la bătrânețe

Mai multe studii au evaluat impactul controlului glicemic strict la pacienții cu vârsta peste 70 de ani. 12-15 Consensul expertului a concluzionat că, dacă un pacient are diabet inaugural necomplicat, trebuie depuse toate eforturile pentru un control glicemic strict. Pentru pacienții cu diabet zaharat cu evoluție mai lungă, cu complicații, obiectivele glicemiei ar trebui să fie mai mari. 2 La pacienții fragili, controlul glicemic, deși modest, oferă beneficii clinice în ceea ce privește îmbunătățirea tulburărilor cognitive, 6 prevenirea pierderii musculare datorate glicozuriei, subnutriției și căderilor (Tabelele 3 și 4).

Glicemia și HbA1c vizează pacienții diabetici cu vârsta peste 70 de ani

Vulnerabilitatea persoanelor în vârstă la hipoglicemie

Hipoglicemia este un fenomen frecvent, subdiagnosticat, cu consecințe grave în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea. Vârsta afectează sistemul de răspuns la hipoglicemie, cu răspunsuri autonome mai puțin prezente comparativ cu adulții de vârstă mijlocie.

Medicul care are grijă de un pacient în vârstă cu diabet zaharat ar trebui să evalueze în mod regulat riscul de hipoglicemie, să analizeze factorii de risc (Tabelul 5) și să reajusteze tratamentul cu accent pe îmbunătățirea siguranței. Strategiile terapeutice puse în aplicare, precum și abordările pentru prevenirea și tratarea oricărei hipoglicemii, ar trebui discutate cu pacientul și cu toți cei implicați direct în îngrijirea acestuia. Utilizarea unor medicamente cu risc scăzut de hipoglicemie, cum ar fi inhibitorii DPP4, prezintă un interes deosebit la acești pacienți.

Factori de risc pentru hipoglicemie la vârstnici cu diabet zaharat

Complicații microvasculare

Acestea sunt cele care au cel mai mare impact asupra autonomiei și calității vieții pacienților vârstnici. Screeningul și urmărirea lor sunt rezumate în Tabelul 6.

Depistarea și monitorizarea complicațiilor microvasculare la pacienții vârstnici fragili care au un impact asupra autonomiei și calității vieții lor

Obiective terapeutice pentru factorii de risc cardiovascular

> Evaluarea generală geriatrică, estimarea speranței de viață și revizuirea tratamentelor trebuie reevaluate periodic și se determină alegerea agenților terapeutici și a țintelor glicemice

> După 70 de ani, dietele restrictive ar trebui evitate din cauza riscului de înrăutățire a stării de subnutriție comună la această populație

> La pacienții mai fragili cu risc crescut de hipoglicemie, sulfonilureele trebuie evitate în favoarea inhibitorilor DPP4

> La pacienții vârstnici care sunt obezi (IMC> 35) sau cu răspuns slab la alți agenți terapeutici, GLP1a poate fi considerat ca alternative de linia a doua sau a treia

Bibliografie

Abstract

În țările dezvoltate, 12-25% din populația în vârstă (> 65 de ani) are diabet. Tratamentul pacienților cu diabet zaharat în vârstă este mai puțin studiat la pacienții mai tineri, deși asociațiile medicale diabetice și geriatrice au emis tratamente specifice și orientări prioritare pentru acești pacienți. Tratamentul și țintele controlului glicemic trebuie adaptate la starea funcțională a pacienților, prevenirea simptomelor și complicațiilor sindromului geriatric.

Prevenirea și screeningul complicațiilor cronice ale diabetului trebuie integrate în îngrijirea generală a pacienților diabetici în vârstă pentru a-și optimiza calitatea vieții și starea de sănătate.