DIABET DE TIP 2

UN VOCABULAR ÎN SCHIMBARE

Diabetul nu mai este definit de termenii tratamentului (terapia cu insulină sau nu), ci de ceea ce știm despre originea lor și modul în care se dezvoltă.

Aceasta implică abandonarea termenului „diabet non-insulino-dependent”, care a fost înlocuit cu diabetul de tip 2. Diabetul de tip 2 reprezintă un grup fără îndoială eterogen de pacienți care se asociază, conform pacienților:

-lipsa secreției de insulină

-rezistență la insulină (insulină utilizată greșit)

Prevalența bolii este crescută de o dietă care este în general prea bogată:

-grăsimi saturate (unt, smântână, brânză, mezeluri, grăsimi, înghețată, ciocolată)

-în zaharuri de absorbție rapidă

-sărac în legume și fructe

-lipsa exercițiului fizic regulat

Dintre adulții cu diabet de tip 2 nediagnosticat, 61% au hipertensiune arterială.

DIAGNOSTIC ȘI OBIECTIVE

Diabetul de tip 2 este definit de un nivel de zahăr din sânge în post> sau egal cu 1,26 g/l (7 mmol/l) verificat de două ori. Această limită, mai mică decât cea utilizată până atunci (1,40 g/l), este echivalentă cu cifra de 2 g/l, măsurată la 2 ore după hiperglicemie cauzată de calea orală (75 g glucoză) Reprezintă pragul peste care crește semnificativ riscul de complicații microvasculare și macrovasculare ale diabetului.

Spre deosebire de diabetul de tip 1 (insulinoprive), al cărui debut clinic este adesea tulburător, pentru diabetul de tip 2, diagnosticul clinic (sindromul polipolidipsic după glicozurie) apare adesea cu 7-10 ani în urmă. Acest lucru se datorează faptului că glicozuria care cauzează poliuria apare numai atunci când nivelul zahărului din sânge depășește 1,6 sau 1,8 g/l. De aici și importanța screeningului pentru hiperglicemie cât mai devreme posibil.

Obiectivele care trebuie atinse sunt:

-depistarea precoce

-un control glicemic bun

-monitorizarea factorilor de risc cardiovascular

-prevenirea complicațiilor

Tratamentul diabetului de tip 2 nu trebuie în niciun caz să fie redus la considerarea exclusivă a hiperglicemiei. De asemenea, trebuie să se extindă și asupra gestionării riscurilor cardiovasculare și microvasculare.

Este important să insistăm asupra importanței tratamentului igienic și dietetic care necesită o bună educație a pacientului, autonomia acestuia, realizarea faptului că boala sa este cronică, gravă și sursă de numeroase complicații.

GESTIONAREA RISCULUI VASCULAR

Factorii de risc vascular clasici (fumatul, hipertensiunea, anomaliile lipidelor) sunt adesea asociați cu diabetul.

Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare vizită. Hipertensiunea arterială este definită, ca și în cazul persoanelor nediabetice, de tensiunea arterială sistolică de obicei mai mare sau egală cu 140 mm Hg și sau de presiunea diastolică de obicei mai mare sau egală cu 90 mm Hg.

Echilibrul lipidic include măsurarea, în momentul diagnosticului, apoi o dată pe an:

-colesterol total

-HDL colesterol

-Colesterol LDL

După 6 luni de dietă adecvată și după obținerea celui mai bun control glicemic posibil, valoarea colesterolului LDL este utilizată ca referință pentru a iniția un posibil tratament medicamentos pentru scăderea lipidelor.

În caz de supraponderalitate asociată, o dietă cu conținut scăzut de calorii poate realiza pierderea în greutate, care este însoțită de o scădere a trigliceridelor și o creștere a HDL.

PROIECTARE PENTRU MICROANGIOPATII

Toate complicațiile diabetului, inclusiv deteriorarea vaselor mici, ar trebui investigate de îndată ce diagnosticul de diabet este pus.

1-Complicații retiniene:

Retinopatia diabetică este complicația oculară majoră. Este prezent imediat la 10-20% dintre pacienți în momentul diagnosticului clinic al diabetului. Prin urmare, este necesar să aveți o evaluare oftalmică completă în fiecare an.

2-Complicații renale:

Insuficiența renală este o altă complicație gravă a diabetului de tip 2. Cel mai adesea este nefropatie datorată afectării glomerulare.

Creatinemia trebuie măsurată o dată pe an. Se efectuează investigații suplimentare în cazuri de albuminurie, hematurie sau infecție a tractului urinar.

3-Complicații neurologice:

Verificarea semnelor de neuropatie periferică simptomatică se face printr-un examen neurologic atent.

Este o neuropatie senzorială și se manifestă prin:

Ei stau pe coapse, viței, picioare. Sunt profunde, mai mult sau mai puțin intense, continue sau cu descărcări fulgere. Aceste dureri au adesea o recrudescență nocturnă, sub formă de arsuri intolerabile.

Areflexie:

Acesta este cel mai constant semn. Observăm o abolire a achileilor în jumătate din cazuri și a rotulelor într-un sfert din cazuri.

Amintiți-vă importanța cercetării:

-a unei leziuni la picioare

-tulburări trofice

În prezența unei plăgi în picior, tratamentul trebuie să fie imediat și trebuie să includă eradicarea cauzei leziunii, precum și eliminarea oricărei fricțiuni și a oricărei presiuni asupra plăgii.

Pacientul trebuie internat în caz de arterită, febră sau semne locale semnificative de inflamație, diabet foarte dezechilibrat.

PROIECTARE PENTRU MACROANGIOPATII

Complicațiile macrovasculare (sau macroangiopatia) sunt dominate de 3 locații:

-Implicare coronariană responsabilă de boala coronariană care provoacă evenimente clinice acute (angina pectorală, infarct miocardic)

-Implicare cerebrovasculară responsabilă de accident vascular cerebral. Stenoza carotidă se găsește într-un număr mare de diabet de tip 2.

-Implicarea arterelor membrelor inferioare (arterita), asocierea acestei boli arteriale cu neuropatia va realiza clasicul „picior diabetic”, principala cauză a amputării non-traumatice.

SISTEMUL DE GUVERN

Managementul dietetic este elementul central în tratamentul diabetului.

1-Obiectiv de atins:

Diabeticii pletorici reprezintă 90% din cazurile de diabet și este esențial să se obțină o pierdere în greutate care să reducă rezistența la insulină atât de frecventă.

O reducere a rației la aproximativ 1600 până la 1800 kcal este adesea suficientă, dar uneori este necesar să coborâți la 1200 până la 1400 kcal.

2-Câteva sfaturi de bază:

-împărțirea alimentelor sub formă de 3 mese principale la ore fixe

-favorizează cerealele, pâinea și amidonul gătit (paste, cartofi, orez, leguminoase) pentru puterea lor îndulcitoare moderată și prelungită dar și pentru energia, vitaminele și sărurile minerale.

-consumă două fructe pe zi, inclusiv un citric.

-carnea, peștele, ouăle, crustaceele și grăsimile nu conțin carbohidrați și nu participă la modificări ale zahărului din sânge. Cu toate acestea, într-o perspectivă pe termen mai lung, grăsimile ar trebui să fie limitate din cauza riscului cardiovascular care poate fi asociat cu consumul lor.

-produsele lactate, legumele proaspete și legumele crude sunt esențiale pentru echilibrul nutrițional pentru aportul lor de vitamine, minerale și fibre conțin doar 5% carbohidrați.

-bea multă apă între mese

DIETA DIABETICĂ

Brânzeturi foarte grase

Brânzeturi albe, mici elvețiene

și iaurturi degresate neîndulcite

Brânză în cantitate controlată

(carne de oaie, carne de porc, gâscă), în sos, în umplutură, în pesmet)

Pește gras, afumat, prăjit, panificat

Carne și păsări de curte

slab sau slab

Ouă fierte moi, fierte, viței

Banana, struguri, cireșe

Avocado, fructe uscate și

în sirop, leguminoase

Toate celelalte

Legume si fructe

Gătit cu apă sau abur

Urmând dieta

în cantitate controlată

Gătit grăsime

Urmând dieta

O cantitate mică

unt crud și ulei

Îndulcitor sintetic

Băuturi dulci, băuturi răcoritoare

Ceai, cafea, infuzii

Sare, condimente, aromatice

TRATAMENT MEDICINAL

Prescrierea medicamentelor hipoglicemiante nu trebuie grabită, cu excepția cazurilor de dezechilibru major, pentru a nu devaloriza educația dietetică.

În practică, se observă o perioadă variabilă de 1 până la 3 luni, în funcție de amploarea dezechilibrului metabolic, înainte de a concluziona că tratamentul dietetic a eșuat. Scopurile tratamentului sunt:

-pentru a elimina simptomele legate de hiperglicemie (sindrom polipolidipsic, astenie)

-pentru a evita decompensarea acută (coma hiperosmolară, o complicație rară, dar formidabilă, care afectează în special persoanele în vârstă în cazurile de deshidratare intercurentă)

-măsuri preventive împotriva complicațiilor angiopatice

Există 3 categorii principale de agenți hipoglicemianți:

1-SULFAMIDE HIPOGLICEMATE:

Stimulează secreția de insulină pancreatică. Acestea sunt deosebit de interesante în cazul unui dezechilibru clar legat de glicemia de post.

a) Denumiri de specialitate

-Glibenclamidă (Daonil, Hemidaonil, Daonil slab, Euglucan, Miglucan)

-Glipizidă (Glibenesis, Minidiab, Ozidia)

b) Reguli de administrare:

-Dozajul este gradual din cauza riscului de hipoglicemie. Exemplu: O jumătate de comprimat (Glibenclamidă 5 mg) dimineața și seara, apoi creșteți doza dacă nivelul zahărului din sânge nu a fost îmbunătățit. Doza maximă este de 3 comprimate pe zi.

-Glicemia va fi monitorizată zilnic în primele zile de tratament, precum și glicozuria.

-mesele trebuie să fie regulate și rația de carbohidrați suficientă. Luarea sulfonilureei este urmată de o masă.

c) Efecte adverse:

-Hipoglicemia frecventă trebuie prevenită printr-o dietă suficientă și echilibrată. Riscul de hipoglicemie este crescut în cazurile de insuficiență renală, la vârstnici (funcția renală este adesea deficitară)

2-BIGUANIDE:

Nu au acțiune pancreatică. Acestea acționează în principal prin îmbunătățirea utilizării celulare a glucozei și prin inhibarea formării glucozei în ficat.

Acestea sunt indicate atunci când glicemia în post este moderat ridicată și/sau glicemie postprandială ridicată.

a) Denumiri de specialitate

-Metformin (Glucophage, Glucinan, Stagid)

b) Reguli de administrare:

Doza este de 1 până la 3 comprimate pe zi. Glicemia ar trebui să se normalizeze foarte repede.

Nu există risc de hipoglicemie, deoarece nivelul de insulină nu este crescut.

c) Efecte adverse:

-Probleme digestive la începutul tratamentului, cum ar fi greață, vărsături și diaree. Persistența lor necesită oprirea tratamentului.

INHIBITORI 3-ALFA-GLUCOZIDAZĂ:

Reduc hiperglicemia după masă prin încetinirea absorbției intestinale a glucozei.

a) Denumiri de specialitate:

-Acarboză (Diastabol, Glucor)

b) Reguli de administrare:

Dacă nu se realizează normalizarea glicemiei, la tratament trebuie adăugat un al doilea medicament pentru diabet pe cale orală. Ele pot fi prescrise ca terapie dublă atunci când una dintre cele două clase de medicamente antidiabetice orale este contraindicată sau slab tolerată. Monoterapia de primă linie este posibilă la un subiect obez.

c) Efecte adverse:

Tulburări digestive în timpul tratamentului: diaree, meteorism și gaze.

Obținerea diabetului de tip 2 pe insulină este o problemă obișnuită. Ar trebui făcut numai atunci când obiectivele glicemice nu sunt atinse și după verificarea faptului că nu există nicio eroare alimentară sau o cauză intercurentă.

Sarcinile în care nu s-a realizat un control glicemic bun numai prin dietă pot necesita terapie cu insulină.

FACTORII DE RISC

-Existența unui părinte cu diabet de tip 2

-obezitate sau supraponderalitate, în special de tip android (cu un raport de circumferință talie/șold mai mare de 0,80 la femei și 0,95 g la bărbați)

-nașterea unui copil cu greutatea> 4 kg

-creșterea tranzitorie a zahărului din sânge observată în timpul sarcinii, luând contraceptive orale, corticosteroizi sau un atac

DE BAZĂ PE DIABETUL DE TIP 2

Corespunde diabetului al cărui tratament nu necesită insulină timp de unul sau mai multe decenii de la debutul sindromului. Dintre aceștia, 80% sunt supraponderali sau obezi. Mai mult decât gradul de obezitate, tipul de distribuție a grăsimilor pare să joace un rol determinant: diabetul apare mai frecvent la persoanele obeze cu un android (masculin) sau cu o distribuție mai mare de grăsime. Ei au frecvent o moștenire familială a diabetului de același tip.

Pe un mediu genetic dat, mediul joacă un rol aditiv (aport excesiv de calorii, aport insuficient de fibre dietetice, stil de viață sedentar).

Debutul bolii este lent, gradual și asimptomatic timp de mulți ani. Apare cel mai frecvent după vârsta de 40 de ani la ambele sexe. Sarcina, care constituie o stare diabetogenă în special în trimestrul 3, poate fi ocazia de a dezvălui diabet de tip 2 .

La vârstnici, diabetul de tip 2 este foarte frecvent după 65 de ani.

COME DIABETICE

1-cetoacidoză comă:

Este specific pentru diabetul de tip 1. Rezultă dintr-un deficit de insulină care previne pătrunderea glucozei în celule.

Organismul nu mai poate asimila sursa de glucoză a energiei sale, o toarnă în urină (fiecare moleculă de glucoză poartă cu sine 18 molecule de apă) și compensează prin arderea grăsimilor (corpuri cetonice) acumulate în sânge rezultând cetoza (prezența corpurile cetonice din sânge și respingerea acetonei de către căile respiratorii) și acidoză metabolică (perturbarea echilibrului acido-bazic al corpului) compensată mai întâi prin eliminarea căilor respiratorii și apoi agravată de „colapsul bicarbonatelor (PH

Niciun semn clinic nu este specific, este mai bine să vă bazați pe controlul glicemic și în caz de alertă (zahăr din sânge> 2,50 g/l și să verificați dacă există cetonurie.

În acest stadiu, creșterea dozei de insulină ajută la prevenirea comei.

Pe de altă parte, când apare comă, resuscitarea se bazează pe un protocol care combină:

-rehidratare masivă

-corectarea tulburărilor ionice

2-Coma hiperosmolară:

Este mai specific diabetului de tip 2. Această comă apare în principal la subiecții vârstnici tratați cu sulfoniluree. Infecțiile virale febrile sau administrarea de diuretice sau corticosteroizi sunt, în general, implicate în apariția acestei comă, a cărei dezvoltare progresivă are ca rezultat:

-o deteriorare a stării generale (creșterea asteniei)

-febră de intensitate variabilă

-tulburări ale conștiinței (tulbure)

-tulburări digestive (greață, vărsături, dureri abdominale)

-semne de deshidratare (scădere în greutate, mucoase uscate, cearcăne în ochi)

Această comă se caracterizează printr-o situație biologică foarte specifică, deoarece, în ciuda hiperglicemiei masive> 6 g/l și uneori depășind 10 g/l, nu există nici cetoză, nici acidoză.

Tratamentul se bazează pe:

-rehidratare masivă

-corectarea tulburărilor ionice

-terapia cu insulină cu acțiune rapidă

-terapia cu heparină pentru prevenirea riscului de tromboză

3-virgulă cu acidoză lactică:

Acidoza lactică cu debut excepțional, dar grav, progresiv sau brusc apare cel mai adesea la diabet zaharat de tip 2 tratați cu biguanide.

Este favorizat de leziuni tisulare preexistente (insuficiență renală în special) și declanșat de tratament, cu biguanide având particularitatea de a provoca o acumulare de acid lactic în țesuturi.

Crampele și durerea sunt un semn important de avertizare la debutul acidozei lactice. Aceste tulburări musculare pot fi însoțite de dureri abdominale, obtundarea ducând la comă.

Hiperglicemia este constantă, dar moderată (între 2,5 și 3,5 g/l) și acidoză de importanță majoră.

În ciuda resuscitării grele, moartea apare în 50% din cazuri.

Prin urmare, este important să ne amintim că biguanidele pot fi prescrise numai în absența oricărei insuficiențe renale și că sunt contraindicate în cazurile de insuficiență cardiacă, hepatică sau respiratorie, deoarece celulele țesutului ischemic nu mai asimilează glucoza și își redirecționează metabolismul către producție de acid lactic.